免疫介導(dǎo)性周圍神

1、免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病,安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、李淮玉,周圍神經(jīng)病概念,周圍神經(jīng)病(Peripheral neuropathy)： 是指由周圍運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)元的功能障礙和結(jié)構(gòu)改變所導(dǎo)致的一組疾病,2,周圍神經(jīng)的解剖與生理,周圍神經(jīng)系統(tǒng)：包括位于脊髓軟脊膜以及腦干(嗅神經(jīng)和視神經(jīng)除外)之外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu),10對顱神經(jīng)間隔不規(guī)則，有1個或多個神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)相對規(guī)則地與脊髓相連脊髓自上而下分出31對脊神經(jīng)，包括8對頸神經(jīng)、12對

2、胸神 經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng),3,脊神經(jīng)組成以及分布,4,感覺神經(jīng)分類,根據(jù)直徑的大小的不同感覺神經(jīng)纖維可分為A、B、C三型,5,周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu),許多單個的神經(jīng)纖維集合在一起形成神經(jīng)束，許多神經(jīng)束匯集在一起成為神經(jīng)干,神經(jīng)束和神經(jīng)干外周均有結(jié)締組織包裹，分別稱為神經(jīng)束膜(perineurium)和神經(jīng)外膜(epineurium),神經(jīng)束膜進(jìn)入神經(jīng)束內(nèi)分布于神經(jīng)纖維之間，包繞每一根神經(jīng)纖維的結(jié)締組織稱為神經(jīng)內(nèi)膜(end

3、oneurium),6,神經(jīng)纖維和神經(jīng)傳導(dǎo),神經(jīng)纖維：有髓纖維：朗飛結(jié)無髓纖維,神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)：在無髓纖維沿神經(jīng)纖維連續(xù)依次傳導(dǎo)，速度較慢在有髓纖維由一個郎飛結(jié)到另一個郎飛結(jié)跳躍式傳導(dǎo)，速度較快,有髓纖維發(fā)生變性或恢復(fù)后，神經(jīng)膜細(xì)胞增殖使郎飛結(jié)增多，都可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,7,周圍神經(jīng)的發(fā)病機(jī)制,,腦脊液成分的影響,,某些特殊部位發(fā)生病變會使周圍神經(jīng)損害,,免疫因素,,彌漫性或局灶性的動脈病變，阻塞神經(jīng)營養(yǎng)動脈,,毒物,感染

4、因素,營養(yǎng)障礙,8,顱神經(jīng)和脊神經(jīng)直接暴露于整個蛛網(wǎng)膜下腔，且缺乏很好的神經(jīng)外膜鞘顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根(運(yùn)動和感覺神經(jīng)根)均浸泡在腦脊液中，易于受到腦脊液成份的影響腰骶神經(jīng)根行程最長，最易受到影響,腦脊液成分改變,,腦脊液,9,基本病理過程,10,經(jīng)典的病理改變,節(jié)段性脫髓鞘(segmental demyelination)軸突完好的局灶性髓鞘變性特征：不同長度的髓鞘脫失而兩端仍有髓鞘包繞無論是近端或遠(yuǎn)端軸突損害均可產(chǎn)生繼發(fā)性脫髓

5、鞘沃勒變性(wallerian degeneration)周圍神經(jīng)纖維軸突損傷后，其遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘變性，稱為“前向死亡”(dying forward)軸突變性(axonal degeneration) 在許多全身代謝性周圍神經(jīng)病變中，軸突變性是一種逆行死亡(dying back)現(xiàn)象，稱為軸突變性,11,什么是免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)??？,2024/2/11,12,免疫因素,細(xì)胞免疫或體液免疫可攻擊神經(jīng)髓鞘成份產(chǎn)生神經(jīng)病變血液中的

6、循環(huán)抗體與郎飛節(jié)處的髓鞘蛋白特異地結(jié)合，導(dǎo)致電傳導(dǎo)阻滯伴或不伴有相連軸索或髓鞘的損害補(bǔ)體依賴的體液免疫反應(yīng)也會對神經(jīng)根或周圍神經(jīng)軸索產(chǎn)生損害選擇性損害Schwann細(xì)胞或其細(xì)胞膜，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘而軸突相對完好,,免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變,13,免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病定義和類型,幾種主要的免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病多灶性運(yùn)動神經(jīng)病POEMS綜合征單克隆丙種球蛋白病伴周圍

7、神經(jīng)病,急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)格林-巴利Guillain-Barré綜合征,,定義 一種急性起病的自身免疫性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(Guillain-Barré syndrome, GBS） GBS亞型（變異型）急性運(yùn)動-感覺性軸索性神經(jīng)病急性運(yùn)動性軸索性神經(jīng)病Miller Fisher

8、綜合征 全自主神經(jīng)功能不全GBS純感覺型GBS復(fù)發(fā)型GBS,概述-AIDP,,,,,流行病學(xué)和臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn)常先有非特異性感染呈進(jìn)行性、迅速上升性麻痹部分病人血清中可檢測到空腸彎曲菌(32%)、巨細(xì)胞病毒(13%)、非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒(10%)、肺炎支原體(5%)的抗體,2024/2/11,17,流行病學(xué)美國和加拿大的發(fā)生率為每百萬人每月1人，每年3500人男女發(fā)病比例相仿西方報(bào)道成人較多中國有些地區(qū)有季節(jié)性發(fā)病

9、和兒童較多趨勢,病因與發(fā)病機(jī)制,病前多有非特異性感染史，感染因子上某些分子結(jié)構(gòu)可能與周圍神經(jīng)靶抗原(髓鞘或軸索)上某些分子成分相仿非特異性感染通過交叉免疫應(yīng)答,啟動周圍神經(jīng)的自身免疫應(yīng)答AIDP中，針對髓鞘抗原(如髓鞘堿性蛋白中——P2蛋白)而致脫髓鞘急性運(yùn)動-感覺性軸索性神經(jīng)根神經(jīng)病和急性運(yùn)動性軸索性神經(jīng)病中針對軸索抗原而致軸索變性Miller Fisher綜合征患者多數(shù)可檢測到GQ1b抗體，GQ1b是集中在動眼神經(jīng)元、感覺神

10、經(jīng)節(jié)、和小腦神經(jīng)元的神經(jīng)節(jié)苷脂，故此組患者的動眼、感覺和小腦受累相對突出(Battaglia F et al. 2005:844),郭向東等2003:25劉明等1995:253Amato AA 2004:191,2024/2/11,18,診 斷-AIDP,腦脊液檢查2周后＞80%患者—細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象腦脊液白細(xì)胞＞10個淋巴細(xì)胞/mm3(尤為細(xì)胞數(shù)＞50個/mm3)，應(yīng)考慮—Lyme病、人類免疫缺陷病毒感染、肉樣瘤病等血液檢

11、查：有肝功能異常者——應(yīng)檢查有否病毒性肝炎(甲，乙，丙等)、非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒和巨細(xì)胞病毒感染常有神經(jīng)節(jié)苷脂抗體—GM1抗體，可能與空腸彎曲菌感染有關(guān),2024/2/11,19,診斷-AIDP,有周圍神經(jīng)脫髓鞘電生理證據(jù):MCV顯示——遠(yuǎn)端潛伏期延長和傳導(dǎo)速度明顯減慢無軸索受累證據(jù)—如有也僅為輕度F-波和H-反射——明顯延遲或消失，提示神經(jīng)根受累證據(jù)SCV——通常無異常，如有多為遠(yuǎn)端潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低,神經(jīng)傳導(dǎo)

12、速度和肌電圖檢查,神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查有助于：判斷周圍神經(jīng)損害主要是脫髓鞘型損害還是軸索損害鑒別原發(fā)性肌肉病變或神經(jīng)肌肉病變預(yù)后及療效的判斷,MCV上肢<40m/s、下肢<30m/s提示存在脫髓鞘病變NCV降低不明顯，而波幅降低明顯，則提示軸索病變,21,診斷-急性運(yùn)動-感覺性軸索性神經(jīng)病和急性運(yùn)動性軸索性神經(jīng)病,急性運(yùn)動-感覺性軸索性神經(jīng)病臨床、電生理有周圍神經(jīng)運(yùn)動、感覺受累證據(jù)有原發(fā)性軸索受累電生理證據(jù)

13、：MCV、SCV波幅降低，而遠(yuǎn)端潛伏期和傳導(dǎo)速度正常無周圍神經(jīng)脫髓鞘證據(jù)，如有也是很輕,急性運(yùn)動性軸索性神經(jīng)病臨床和電生理上僅有周圍神經(jīng)運(yùn)動而無感覺受累的證據(jù)有原發(fā)性軸索受累的電生理證據(jù)無周圍神經(jīng)脫髓鞘證據(jù)，如有也很輕,Miller Fisher綜合征(MFS)-定義,Miller Fisher（MFS）——為局限性GBS變異型臨床三主癥為特征：眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)，腱反射消失常為單時相多神經(jīng)根神經(jīng)病非常罕見可有復(fù)發(fā)性病程

14、,臨床特點(diǎn),復(fù)視最常見(39%)，其次為共濟(jì)失調(diào) (21%)，也可有其他顱神經(jīng)受累眼外肌麻痹——初始不全且不對稱，常可進(jìn)展到完全性，可伴眼瞼下垂，但瞳孔受累不常見可有顱神經(jīng)受累——57%有面肌無力、40%吞咽困難、13%構(gòu)音困難約50%患者——有面部和肢體遠(yuǎn)端感覺異常約30%患者——病程中顯示輕度近端肢體無力＞82%患者——檢查反射降低甚至消失前驅(qū)癥狀——腹瀉和呼吸道感染等，空腸彎曲菌感染常見,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液：同 AID

15、P 血清免疫學(xué)：部分患者血清檢測到空腸彎曲菌抗體，大多數(shù)血清 GQ1b 抗體陽性神經(jīng)電生理：SCV測定——可見動作電位波幅下降，傳導(dǎo)速度減慢；腦神經(jīng)受累者——可出現(xiàn)面神經(jīng) CMAP 波幅下降；瞬目反射可見 R1R2 潛伏期延長或波形消失MCV和肌電圖——通常正常,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性起病，數(shù)天內(nèi)或數(shù)周達(dá)到高峰眼外肌癱瘓、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減低——為主要癥狀，但肢體肌力正常腦脊液——蛋白細(xì)胞分離自限性病程鑒別診斷：首先要與Bi

16、ckerstaff 腦干腦炎（ BBE ）鑒別還需與腦干梗死、腦干出血、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無力相鑒別,AIDP治療,1.靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)：有條件者早用方法：400mg/(kg.d) ，1次/日，靜脈滴注，連續(xù) 3-5天2.血漿交換（PE）： 有條件者早用。方法：每次血漿量30ml 30ml～50ml/kg 體重，1～2周3-5次PE禁忌癥:主要是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全、凝血系統(tǒng)疾病等副作

17、用：血壓變化、心律失常、中心導(dǎo)管引發(fā)氣胸和出血、合并敗血癥,AIDP治療,不推薦 PE和IVIg 聯(lián)合應(yīng)用(A等推薦I級證據(jù)) ? PE或IVIg治療一個療程后，病情仍無好轉(zhuǎn)或仍進(jìn)展或恢復(fù)過程中又加重者，可延長治療時間或增加一個療程各種類型GBS 均可用 PE或 IVIg 治療，并有報(bào)道臨床有效MFS 和急性運(yùn)動-感覺性軸索性神經(jīng)病——PE或IVIg療效仍缺少足夠雙盲對照循證醫(yī)學(xué)證據(jù),AIDP治 療,3.糖皮質(zhì)激素：國外多項(xiàng)臨床

18、試驗(yàn)結(jié)果——顯示糖皮質(zhì)激素單獨(dú)治療 GBS 無明確療效，甚至糖皮質(zhì)激素和 IVIg聯(lián)合治療與單獨(dú)應(yīng)用 IVIg 治療效果也無顯著差異國外 GBS 指南——不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療(A等推薦，I級證據(jù))我國由于經(jīng)濟(jì)條件或醫(yī)療條件限制，有些患者無法接受 IVIg 或PE 治療，目前許多醫(yī)院仍應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 GBS ，尤其在早期或嚴(yán)重患者使用對糖皮質(zhì)激素治療GBS 療效以及對不同類型GBS 的療效還有待于進(jìn)一步探討。,慢性炎性脫髓鞘

19、性 多神經(jīng)根神經(jīng)病(Chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy，CIDP),2024/2/11,30,概 述,定義：一種以慢性、復(fù)發(fā)、進(jìn)展性病程為特征免疫介導(dǎo)性多神經(jīng)根神經(jīng)病根據(jù)癥狀和體征進(jìn)展,不超過4周急性,4-8周亞急性,超過8周慢性,最常見于成年人發(fā)病峰年齡40-60歲逐漸起病，慢性進(jìn)行復(fù)發(fā)性病人起病年齡較早，常為20多歲,男

20、性＞女性稍多CIDP發(fā)病率較AIDP低由于CIDP病程遷延，因此患病率高于AIDP越早治療效果越好應(yīng)早期診斷早期治療,診 斷,脫髓鞘神經(jīng)電生理研究標(biāo)準(zhǔn)： MCV＜正常下限70%-80%以下遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期延長＞正常上限125%-150%F波潛伏期延長—125%-150%，伴傳導(dǎo)阻滯和暫時性彌散腦脊液顯示—細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象：80%-90%病人有腦脊液蛋白增高，細(xì)胞數(shù)增多＜10%病人可有淋巴細(xì)胞＞5/mm3＞25%病人

21、有IgA，IgG或IgM單克隆型伽瑪病,32,診 斷,診斷——根據(jù)臨床癥狀、體征、結(jié)合腦脊液蛋白細(xì)胞分離考慮CIDP診斷，應(yīng)試用免疫治療增強(qiáng)MRI—可見神經(jīng)根和周圍神經(jīng)肥大和增強(qiáng)腦脊液細(xì)胞數(shù)增多——應(yīng)考慮HIV感染、Lyme病、淋巴瘤或白血病浸潤神經(jīng)根神經(jīng)活檢顯示節(jié)段性脫髓鞘和復(fù)髓鞘，常在血管周圍有單核細(xì)胞浸潤,2024/2/11,33,,治 療,治療方法血漿置換 靜脈大劑量免疫球蛋白 免疫調(diào)節(jié)治療 支持治療 (為改善肌

22、力、步態(tài)和功能需要矯形設(shè)備，如：踝支架),隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示：腎上腺糖皮質(zhì)激素、血漿置換和靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效,2024/2/11,34,血漿置換,2項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、雙盲安慰劑對照試驗(yàn)證明有效適用——不能長期使用強(qiáng)的松或靜脈大劑量免疫球蛋白有禁忌癥者使用可試用于不完全符合CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)或有基礎(chǔ)疾病且診斷困難病人療效——僅維持幾周，故需要間歇性用PE或加用免疫抑制劑PE起效比激素快，嚴(yán)重病人可兩者合用置換方法和用量——第1

23、周交換3次，50kg成人每次交換用血漿1500mL和血漿代用品500mL，第2周開始，每周1次，一般4-6次,2024/2/11,35,靜脈大劑量免疫球蛋白,療效大量雙盲、安慰劑對照、交叉研究:證明有效靜脈大劑量免疫球蛋白與PE:療效無明顯差別用法用量靜脈大劑量免疫球蛋白0.4g/kg/d，連續(xù)5天為一療程，濃度均為50mg/ml療效較短暫，需反復(fù)應(yīng)用目前多用大劑量免疫球蛋白來替代PE，因靜脈大劑量免疫球蛋白與PE同樣有效,

24、2024/2/11,不良反應(yīng)和禁忌頭痛(50%)、彌漫性肌痛、發(fā)熱、血壓波動和感冒癥狀避免應(yīng)用于腎功能不全患者和糖尿病患者減少不良反應(yīng)方法在靜脈輸入大劑量免疫球蛋白前30分鐘，靜脈先輸入100mg氫化考的松、25%苯海拉明50mg，和口服泰諾(650mg)可預(yù)防這些副作用減慢輸入速度能減輕其副作用,2024/2/11,37,靜脈大劑量免疫球蛋白,,免疫調(diào)節(jié)治療,治療藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素 硫唑嘌呤 環(huán)孢霉素A 嗎替麥考酚

25、酯 環(huán)磷酰胺,多數(shù)免疫調(diào)節(jié)治療未經(jīng)隨機(jī)、雙盲，安慰劑對照的臨床研究,2024/2/11,38,腎上腺糖皮質(zhì)激素,用法用量甲基強(qiáng)的松龍——靜脈滴注每日1次，自1000mg/d開始，每3日減半量，直至停用必要時，自應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍之日，同時開始應(yīng)用其它免疫調(diào)節(jié)劑，自小量開始逐漸增量不良反應(yīng)骨質(zhì)疏松、糖耐量異常、高血壓、白內(nèi)障、髖關(guān)節(jié)無菌性壞死、體重增加、低血鉀、2型肌纖維萎縮不良反應(yīng)處理建議基礎(chǔ)和定期空腹血糖和血清電解質(zhì)檢查

26、低鹽、低糖飲食、避免超重建議配合理療和體療,39,硫唑嘌呤,適應(yīng)癥 一般不單獨(dú)使用用于不能用強(qiáng)的松、PE或靜脈大劑量免疫球蛋白者可聯(lián)合用于強(qiáng)的松抵抗或正在減量患者用法用量一般用量為2mg/kg/d，初始用此量的1/4每天查血常規(guī)，每3天查1次肝腎功能，若無問題，每3天增1/4量，直至2mg/kg/d其后每周查1次血常規(guī)和肝腎功能，共1個月以后每月查1次，3月到1年后漸減量直至停用不良反應(yīng)約12%患者因發(fā)熱，腹痛，惡

27、心和嘔吐而停藥其他副作用：骨髓抑制、肝毒性、感染和將來發(fā)生惡性腫瘤危險監(jiān)測 調(diào)節(jié)劑量期間，每2周監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，劑量穩(wěn)定時每月1次,2024/2/11,40,環(huán)孢霉素A,有效性：一些回顧性報(bào)導(dǎo)提示：環(huán)孢霉素A對其他治療無效CIDP患者可能有效用法用量口服4mg/kg/d，初始用其1/4量，逐步增量到目標(biāo)劑量第7天，測血濃度，初始目標(biāo)血谷濃度為150-200mg/dL主要不良反應(yīng)腎毒性、高血壓、震顫、齒齦增生、毛發(fā)增多

28、增加感染和將來發(fā)生惡性腫瘤危險性，如皮膚癌和淋巴瘤監(jiān)測和停藥每2周監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，當(dāng)劑量穩(wěn)定時每月1次視病情3月—1年后漸減量直至停用,2024/2/11,41,,,環(huán)磷酰胺,適應(yīng)癥與強(qiáng)的松合用，或用于類固醇耐藥患者用法用量口服2mg/kg/d，或靜脈沖擊療法，每周靜滴2次第1周，每次200mg，查血常規(guī)和肝腎功能日程同前第2周，每次400mg第3周始改為800mg/w其后每周用800mg，并每周用藥前查血常

29、規(guī)和肝腎功能，直至總量——10克以后用維持量，800mg/mo,妨礙臨床應(yīng)用的主要副作用出血性膀胱炎、骨髓抑制、增加感染和將來發(fā)生惡性腫瘤的危險性、畸胎瘤、斑禿、惡心和嘔吐不良反應(yīng)處理為減少其膀胱毒性的發(fā)生率，于每月靜脈給環(huán)磷酰胺當(dāng)日，每2-4小時口服巰乙基磺酸鈉(美司那) 20 mg/kg，12-24小時為減輕膀胱毒性，應(yīng)大量飲水為減輕惡心，在輸入環(huán)磷酰胺前和8小時后口服恩丹西酮8mg,注意事項(xiàng)：應(yīng)經(jīng)常檢測血常規(guī)和尿常規(guī),

30、2024/2/11,42,又稱多灶性、脫髓鞘性、運(yùn)動神經(jīng)病一種罕見免疫介導(dǎo)自身免疫性周圍神經(jīng)脫髓鞘病,主要累及運(yùn)動神經(jīng)纖維多灶性運(yùn)動神經(jīng)病 國外某神經(jīng)疾病中心報(bào)道，多灶性運(yùn)動神經(jīng)病和肌萎縮側(cè)索硬化之比為1:50（男:女=3:1）表現(xiàn)緩慢進(jìn)展性非對稱性肢體無力和肌萎縮，按軀體神經(jīng)分布區(qū)，伴同一神經(jīng)干分布區(qū)域持續(xù)性局灶性運(yùn)動性傳導(dǎo)阻滯，無感覺障礙上肢較重，遠(yuǎn)端常見男女患病比例為3:1,多灶性運(yùn)動神經(jīng)病Multifocal mo

31、tor neuropathy(MMN),2024/2/11,43,病因和發(fā)病機(jī)制,50%患者有抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1多克隆IgM抗體免疫攻擊離子通道導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，使其繼發(fā)性炎癥而致脫髓鞘腫瘤壞死因子(TNF)-?可激活外周髓鞘特異性T細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答，并進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)加重脫髓鞘有報(bào)道一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，用腫瘤壞死因子α拮抗劑福利美治療后發(fā)生多灶性運(yùn)動神經(jīng)病有報(bào)道多灶性運(yùn)動神經(jīng)病常伴有甲狀腺炎，B-細(xì)胞淋巴瘤和由空腸彎曲菌所

32、致感染,2024/2/11,44,病 理傳導(dǎo)阻滯部位神經(jīng)呈脫髓鞘和輕度炎性改變,病理,2024/2/11,45,臨床表現(xiàn),呈緩慢進(jìn)展性非對稱性肢體無力，遠(yuǎn)端重于近端，多于上肢起病伴有肌肉萎縮，但早期可無，但隨時間推移由于繼發(fā)性軸索變性而漸發(fā)生肌容積縮小萎縮感覺檢查——正常深反射——未受累區(qū)可正常，而無力和萎縮肌肉顯示深反射降低或喪失,實(shí)驗(yàn)室檢查,CSF蛋白——常正常血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1 抗體：22%-84%IgM（+），

33、主要是針對GM1電生理異?！l(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯和局灶性脫髓鞘非神經(jīng)受壓部位的多發(fā)性、持久性、局灶性運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯，提示局部運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，短暫性離散， F-潛伏期波延長傳導(dǎo)阻滯標(biāo)準(zhǔn)——為在近端刺激的復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）的波幅和面積比遠(yuǎn)端刺激下降15-50%傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在一根神經(jīng)不同階段，以正中神經(jīng)和尺神經(jīng)最易出現(xiàn)MRI——累及臂叢神經(jīng)時可做該部位MRI，可有T1T2加 權(quán)信號增強(qiáng),2024/2/11

34、,47,診 斷,診斷依據(jù)：臨床、實(shí)驗(yàn)室和電生理的表現(xiàn) 電生理研究顯示：非神經(jīng)受壓區(qū)有運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯 常有上、下肢多根神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的證據(jù)遠(yuǎn)端潛伏期延長，暫時性彌散，傳導(dǎo)速度減慢、F-波延長或缺失等脫髓鞘的其他特征感覺傳導(dǎo)速度正常血清—抗GM1IgM抗體滴度高,48,鑒別診斷,慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）常有感覺障礙癥狀csf蛋白明顯升高兩者血清抗GM1抗體均（+），但MMN以抗GM1 IgM為多見電生理

35、檢查： CIDP廣泛脫髓鞘，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯降低，激素治療有效肌萎縮側(cè)索硬化(ALS) ALS可有上運(yùn)動神經(jīng)元受損癥狀及體征，而MMN為周圍神經(jīng)受損癥狀MMN病程達(dá)數(shù)十年，而ALS進(jìn)行性加重MMN運(yùn)動障礙局限于單或多支周圍神經(jīng)，而ALS以脊髓階段分布電生理檢查： ALS廣泛失神經(jīng)改變MMN可治療疾病,2024/2/11,49,治療-靜脈大劑量免疫球蛋白,靜脈大劑量免疫球蛋白(2-5天2g/kg)：病情嚴(yán)重時，應(yīng)視為一線治

36、療(A級推薦)用法用量：起始劑量為：2-5天2g/kg，以后每2-4周1g/kg或每2-4周2g/kg若起始用靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效，則應(yīng)考慮重復(fù)靜脈大劑量免疫球蛋白治療(C級推薦)維持治療的頻度需因人而異療效：并非所有病人用靜脈大劑量免疫球蛋白均有效起病年齡較大和已有明顯肌肉萎縮的病人對治療反應(yīng)不好只每月一療程，連續(xù)3個療程無效，才能得出此治療失敗的結(jié)論,2024/2/11,50,治療-其它免疫治療,適應(yīng)癥：靜

37、脈大劑量免疫球蛋白無效或效果不明顯考慮免疫調(diào)節(jié)劑治療：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素硫唑嘌呤、β干擾素1a、美羅華,2024/2/11,51,治療-靜脈環(huán)磷酰胺,適應(yīng)癥：靜脈大劑量免疫球蛋白治療無效或有禁忌的病人療效：＞70%以上MMN患者靜脈給藥后臨床上有好轉(zhuǎn)，是首先證明有效的免疫抑制劑用法用量：初始劑量0.5g/m2/mo，若3月后仍無好轉(zhuǎn)，靜脈用量增至0.75g/m2/mo，若再3個月后仍無效，則停藥若有好轉(zhuǎn)，連續(xù)用每月1次共12

38、個月不良反應(yīng)：脫發(fā)、惡心、嘔吐、出血性膀胱炎、明顯骨髓抑制不良反應(yīng)處理：為減輕惡心——在輸環(huán)磷酰胺前和8小時后，可口服巰乙基磺酸鈉20mg/kg為減輕其膀胱毒性——應(yīng)大量飲水,52,治療-其它治療,腎上腺皮質(zhì)激素或血漿置換只有少數(shù)(<3%) MMN患者對大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或血漿交換治療有效不推薦腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)避免使用藥物有指南建議脫髓鞘病病人避免用抗腫瘤壞死因子藥物 病程長且已有肌肉萎縮者治療效果差,POE

39、MS綜合征,POEMS是其每種主要臨床表現(xiàn)英文字母縮寫P=polyneuropathy，多發(fā)性周圍神經(jīng)病O=organomegaly，臟器腫大 E=endocrinopathy，內(nèi)分泌病M=monoclonal gammopathy，異常球蛋白血癥，M蛋白，單克隆伽瑪病S=skin changes，皮膚改變以色素沉著最明顯可伴有全身水腫，以下肢凹限性水腫較普遍，可有視乳頭水腫、發(fā)熱、多汗、杵狀指、心肌肥大等,2024/2/1

40、1,54,病因和發(fā)病機(jī)制,多數(shù)病人有骨硬化性骨髓瘤可見于Castleman病，髓外漿細(xì)胞瘤，或孤立性溶骨性漿細(xì)胞瘤其發(fā)病機(jī)制未明，本質(zhì)可能是自身免疫,Amato AA 2004:191,2024/2/11,55,臨床表現(xiàn),下肢遠(yuǎn)端刺痛、麻木和無力、漸向近端進(jìn)展和上肢，與慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病相似常在確立診斷前幾年有周圍神經(jīng)病,Amato AA 2004:191,2024/2/11,56,診斷和鑒別診斷,多數(shù)病人有IgG或I

41、gAλ鏈單克隆伽瑪病20%患者尿中檢測到單克隆蛋白，而非在血清腦脊液蛋白——增高常與CIDP相仿骨骼研究顯示——特征性骨硬化性(2/3患者)或混合的硬骨性和溶骨性損害(1/3患者)常在椎體、骨盆或肋骨50%患者——有灶性漿細(xì)胞瘤骨損害神經(jīng)電生理檢測——提示脫髓鞘或軸索性和脫髓鞘混合性損害的感覺運(yùn)動性周圍神經(jīng)病，與CIDP相似針極肌電圖檢查——可能證明纖顫電位和正性尖波伴波幅增高,2024/2/11,57,治 療,多以激素、免

42、疫抑制（環(huán)磷酰胺）、腫瘤化療藥（長春新堿）局部放療，髓外漿細(xì)胞瘤切除等采用放療和強(qiáng)的松伴或不伴化療治療，幾乎50%病人周圍神經(jīng)病有好轉(zhuǎn) 放療、手術(shù)切除或化療對孤立漿細(xì)胞瘤所伴發(fā)周圍神經(jīng)病和突發(fā)性慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病均有效,2024/2/11,58,單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病,單克隆丙種球蛋白病免疫球蛋白病副蛋白血癥及血內(nèi)蛋白異常癥此組疾病也被稱為 漿細(xì)胞病 漿細(xì)胞增生失調(diào)性疾病，表現(xiàn)為一系列病理和生化改變。,病 因,病

43、因未明，可能與遺傳、病毒感染有關(guān)漿細(xì)胞和免疫球蛋白(Ig) ： 在外周血液中，一般不見漿細(xì)胞,風(fēng)疹麻疹、水痘、血清病、慢性感染與多發(fā)性骨髓瘤等患者的血液中偶可發(fā)現(xiàn)。部分多發(fā)性骨髓瘤患者晚期的血液中可出現(xiàn)大量漿細(xì)胞，發(fā)展為 漿細(xì)胞白血病 是一組腫瘤性或具有腫瘤傾向性的疾病由源自免疫B細(xì)胞系的單克隆漿細(xì)胞異常增殖并分泌免疫球蛋白而引起,病 因,周圍神經(jīng)髓鞘由多種糖脂和糖蛋白構(gòu)成其中鞘糖脂(glycosphingolipids)和髓

44、鞘相關(guān)蛋白(myelin sheath associated glycoproteinMAG)被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病的相關(guān)抗原 鞘糖脂包括神經(jīng)節(jié)苷脂(GM)和硫酸糖苷脂前者根據(jù)所含唾液酸數(shù)量的不同又可分為GM1GM2GD1aGD1bGT1BGQ1b和LM1后者包括腦硫脂和SGPG(sultate-3-glucuronyl paragloboside)其中SGPG與免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病關(guān)系最為密切,病 因,由于不同抗原的空間分布不

45、同各自介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)也不相同如GM1主要分布在運(yùn)動神經(jīng)的髓鞘上由它介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病為單純運(yùn)動神經(jīng)病GD1b主要分布在感覺神經(jīng)的髓鞘上因而介導(dǎo)產(chǎn)生感覺性周圍神經(jīng)病,病 因,髓鞘相關(guān)蛋白MAG是神經(jīng)髓鞘上的一種較小的糖蛋白集中分布在軸周施萬細(xì)胞膜和髓鞘的結(jié)旁襻上是連接軸突和施萬細(xì)胞的黏附分子它含5個類免疫球蛋白區(qū)和一個碳水抗原決定簇該抗原決定簇可以與HNK-1黏附分子發(fā)生反應(yīng),發(fā)病機(jī)制,M蛋白：含有多種直接作用于髓鞘和軸

46、突膜的抗體如MAG抗體能插入排列緊密的髓鞘板層結(jié)構(gòu)中并與MAG結(jié)合從而破壞髓鞘結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性導(dǎo)致產(chǎn)生脫髓鞘性周圍神經(jīng)病免疫組化研究：已經(jīng)發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)上有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積動物實(shí)驗(yàn)：也證實(shí)應(yīng)用MAGGM和SGPG免疫動物或應(yīng)用病人的血清被動轉(zhuǎn)移均可成功建立脫髓鞘神經(jīng)病的動物模型,發(fā)病機(jī)制,腓腸神經(jīng)活檢：可見節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性有時可見施萬細(xì)胞增生形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)少數(shù)病例有單核細(xì)胞浸潤免疫熒光和免疫細(xì)胞化學(xué)研究可發(fā)現(xiàn)髓

47、鞘邊緣部有IgM-κ鏈沉積,臨床表現(xiàn)和體征,同時存在兩組臨床癥狀、體征即單克隆丙球病所導(dǎo)致的多系統(tǒng)病變，表現(xiàn)以及周圍神經(jīng)受損害出現(xiàn)的周圍性運(yùn)動感覺自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，為本病的臨床特征之一 與周圍神經(jīng)病有關(guān)的惡性或特殊的單克隆丙球病的臨床病理和肌電圖,臨床表現(xiàn)和體征,主要見于50歲以上，起病隱襲臨床表現(xiàn)為足麻木感覺異常平衡障礙和步態(tài)不穩(wěn)深感覺和觸覺受累明顯半數(shù)患者有疼痛不適病程常遷延數(shù)年至數(shù)十年晚期有下肢遠(yuǎn)端無力和不同程

48、度萎縮但很少因肌肉無力而導(dǎo)致臥床不起,臨床表現(xiàn)和體征,少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純性運(yùn)動神經(jīng)病頗似運(yùn)動神經(jīng)元病的表現(xiàn)電生理檢查有時可有局限性運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯腦脊液檢查：蛋白常增高IgM型，M蛋白患者肢體震顫，深感覺缺失和共濟(jì)失調(diào)比較嚴(yán)重肢體遠(yuǎn)端無力出現(xiàn)較晚電生理檢查：有明顯的脫髓鞘改變，IgG型M蛋白患者電生理檢查表現(xiàn)為軸突型神經(jīng)病,臨床表現(xiàn)綜合如下,具有周圍神經(jīng)病變的感覺運(yùn)動障礙等臨床表現(xiàn)對原因未明特發(fā)性周圍神經(jīng)病應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿和血清的蛋

49、白電泳和免疫電泳以檢測有無M蛋白腦脊液蛋白常增高電生理檢查可有局限性運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯腓腸神經(jīng)活檢：必要時可做，見節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性,化驗(yàn)檢查,血清蛋白電泳：對原因未明特發(fā)性周圍神經(jīng)病應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血清的蛋白電泳和免疫電泳以檢測有無M蛋白尿中本-周蛋白 有時雖然血清中M蛋白陰性但M蛋白的輕鏈可以進(jìn)入尿中稱為本-周蛋白尿中本-周蛋白與血清M蛋白有相同的臨床意義，因此尿的檢測必須與血清同時進(jìn)行腦脊液：蛋白常增高電生理檢查：有時可有局

50、限性運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯M蛋白的類型與周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)和肌電圖特點(diǎn)有關(guān),鑒別診斷,與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP)和多灶性運(yùn)動神經(jīng)病之間的關(guān)系目前還無法確定CIDP與某些類型的單克隆丙球病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)和電生理特點(diǎn)非常相似，均有腦脊液蛋白升高而1/4的CIDP又可合并單克隆丙球病20%～84%的多灶性運(yùn)動神經(jīng)病患者的血清中可檢測到GM1抗體其中20%為單克隆其余為多克隆推測CIDP和多灶性運(yùn)動神經(jīng)病與單克隆丙球病

51、周圍神經(jīng)病可能存在共同的病理生理機(jī)制,治 療,大劑量的免疫球蛋白治療：對良性單克隆丙球病中IgG和IgA型M蛋白患者有效，給藥數(shù)天或數(shù)周后癥狀獲得改善血漿交換、類固醇和其他免疫抑制治療：也能取得一定療效。免疫吸附的方法：能清除血液中的IgG抗體和補(bǔ)體但有可能導(dǎo)致病情一過性加重須每月進(jìn)行1次免疫抑制藥治療：對IgM型良性單克隆丙球病效果較差，必須應(yīng)用足量的環(huán)磷酰胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平后方能取得臨床改善經(jīng)病則預(yù)后不良,預(yù) 后,