護理查房gicu課件

1、護理查房,科室：GICU主講：唐鳳,科室：GICU 床號：11 姓名：金振龍,術(shù)前診斷：1，右肺鱗癌 2，脂肪肝,病史介紹：,患者3月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，伴少量白痰，間斷性痰中帶血，伴胸悶氣促，無胸痛，無發(fā)熱，無消瘦乏力，無納差，無午后低熱，多次門診輸液治療，無好轉(zhuǎn)，至我院查胸部CT提示右肺門占位，伴右上葉結(jié)節(jié)，血常規(guī)WBC:5.7×10^9/L,N:57.6%?，F(xiàn)為進一步診治，于7

2、-28收住入呼吸內(nèi)科。,入院時查體：神清，呼吸尚平，皮膚鞏膜無黃染，無貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大。頸軟，氣管居中。雙側(cè)胸廓對稱。雙側(cè)呼吸運動對稱，雙側(cè)觸覺語顫對稱、減弱。叩診呈過清音。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及。入院后給予粥食，完善術(shù)前相關(guān)檢查，給予輸液抑酸，營養(yǎng)支持對癥治療。,入院后相關(guān)檢查,07.29 腹部B超：肝內(nèi)脂肪沉積，膽囊胰腺脾臟雙腎未見明顯占位。07.29 氣管鏡：

3、右肺上葉新生物并累及右肺主支氣管及右肺中間支氣管，癌可能性極大。07.30 支氣管刷片涂片革蘭染色：偶見真菌孢子、未見細菌。,08.02 痰液TCT：“痰”液基薄層涂片中見少量異型鱗狀上皮細胞。08.02 支氣管刷片TCT：“支氣管刷片”液基薄層涂片中見異型鱗狀細胞，考慮鱗癌。08.03 氣管鏡活檢病理：“右肺上葉支氣管新生物處”鱗狀細胞癌。08.03 頸部、雙鎖骨上彩超：左側(cè)頸部淋巴結(jié)稍大，右側(cè)頸部、兩側(cè)鎖骨上未見明顯腫大淋巴

4、結(jié)。,術(shù)前完善相關(guān)準備,1.健康宣教，戒煙宣教，完善相關(guān)檢查。2.調(diào)節(jié)免疫：艾迪注射液。3 繼續(xù)予以止咳化痰、抗腫瘤治療。注意事項：咳嗽咳痰及有無咯血情況。,手 術(shù),患者于8--13在靜吸復(fù)合氣管插管全麻下行右肺癌根治術(shù)（右全肺切除+隆突切除術(shù)）+淋巴結(jié)清掃術(shù)。,術(shù)中見：,右下肺與胸壁粘連明顯，無胸水，肺裂發(fā)育尚可，腫瘤位于右肺門部，約7×8cm大小，表面胸膜皺縮。腫瘤侵犯右肺靜脈、右主氣管，予右全肺、隆突一并切除

5、。伴肺門、隆突下、下肺韌帶旁淋巴結(jié)腫大。術(shù)中失血約1500ml，予輸少漿血600ml，過程順利，在全麻過程中，患者于10：00左右出現(xiàn)室上速，予胺碘酮靜脈維持，約于12：18分心律轉(zhuǎn)復(fù)。,,,,術(shù)畢入GICU。,2010-8-13,術(shù)后平車送入GICU，予以心電監(jiān)護，血壓120/75mmHg，心率72次／分，律齊，氣管插管呼吸機輔助呼吸中，SIMV模式，VT: 300ML,F:12次/分，F(xiàn)iO2：40%，患者血氧飽和度98%，CVP

6、 6cmH2O。頸軟，氣管稍右偏。頸部及右側(cè)胸壁皮下可及捻發(fā)感，左肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。切口無紅腫，無滲血。胸引管夾管中。導(dǎo)尿管通暢，量約1500ml，尿色清。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。,病程進展：,2010-08-14，術(shù)后第一天，患者訴切口處疼痛，無胸悶、氣促。查體：神清，氣平，生命體征平穩(wěn)。心電監(jiān)護中，血壓120/75mmHg，心率72次／分，律齊，氣管插管呼吸機輔助呼吸中。,2010-08-15 術(shù)后第二天，患者訴

7、切口處疼痛，T：38℃,無胸悶、氣促。查體：神清，氣平，生命體征平穩(wěn)。心電監(jiān)護中，血壓120/75mmHg，心率117次／分，律齊，氣管插管呼吸機輔助呼吸中，SIMV模式，VT: 300ML,F:12次/分，F(xiàn)iO2：55%，患者血氧飽和度98%，CVP 12cmH2O。頸軟，氣管稍右偏。頸部及右側(cè)胸壁皮下可及捻發(fā)感，左肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。切口無紅腫，無滲血。胸引管夾管中。導(dǎo)尿管通暢，量約1500ml，尿色清。腹軟，無壓痛。

8、雙下肢無水腫。,2010-08-16 今術(shù)后第三天，患者現(xiàn)有呃逆，T：37℃,無胸悶、氣促，痰較多。查體：神清，氣平，生命體征平穩(wěn)。心電監(jiān)護中，血壓120/75mmHg，心率132次／分，律齊，氣管插管呼吸機輔助呼吸中，SIMV模式，VT: 300ML,F:8次/分，F(xiàn)iO2：50%，患者血氧飽和度98%，CVP 8cmH2O。頸軟，氣管稍向右偏。左肺呼吸音粗，左肺可及大量濕性啰音。切口無紅腫，無滲血。胸引管夾管中。導(dǎo)尿管通暢，量約2

9、200ml，尿色清。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。,2010-08-17 術(shù)后第四天，T：37℃，患者訴無明顯胸悶、胸痛等不適。查體：神清，氣平，生命體征平穩(wěn)。心電監(jiān)護中，血壓120/75mmHg，心率132次／分，律齊，氣管插管呼吸機輔助呼吸中，SIMV模式，VT: 300ML,F:8次/分，F(xiàn)iO2：45%，患者血氧飽和度98%，CVP 8cmH2O。頸軟，氣管稍向右偏。左肺呼吸音粗，左肺可及少量濕性啰音。切口無紅腫，無滲血。胸引管

10、夾管中。導(dǎo)尿管通暢，量約2200ml，尿色清。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。,對癥處理,1、術(shù)后抗炎補液、解痙平喘、止血化痰對癥處理。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。2、予靜脈營養(yǎng)支持治療，注意控制滴速及入量。3、復(fù)查床邊胸片，血常規(guī)，血沉，肝腎功能功能、血糖、電解質(zhì)等生化，DIC全套檢查。4、觀察術(shù)后生命體征變化及切口、氣管位置情況 5、定時復(fù)查血氣，以調(diào)整呼吸機參數(shù),對癥處理,8-16患者左肺可及大量濕性啰音，且患者心率較快，結(jié)合患

11、者右肺全切，考慮患者為心功能不全，存在心衰可能，故現(xiàn)予西地蘭強心、速尿利尿治療，并予胺碘酮靜脈滴注以控制心率，控制補液量，注意補液速度。予血漿200輸注，以防止低蛋白血癥，并補充膠體，升高膠體滲透壓。注意有無輸血反應(yīng)。注意氣管偏移情況。,對癥處理,8-17 為控制靜脈補液量，今予留置胃管，予腸內(nèi)營養(yǎng)對癥支持治療，并嚴格控制補液量及速度，防止心衰，并予西地蘭強心、速尿利尿治療，現(xiàn)加用硝酸甘油泵以擴張冠狀動脈，喘定泵維持以解痙平喘治療，復(fù)

12、查床邊胸片，并予痰涂片檢查，是否存在霉菌或球菌感染，以針對性應(yīng)用抗生素。,,護理,主要護理診斷：,氣體交換受損：與手術(shù)，肺膨脹不全，呼吸道分泌物潴留，肺換氣功能降低有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疾病消耗，手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。焦慮和恐懼 ：與病人對癌癥的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)舒適度改變 ： 與切口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血，感染，肺不張，心律失常，哮喘發(fā)作，支氣管胸膜瘺，肺水腫。,護理目標,病人恢復(fù)正常的氣體交換功能病人的

13、焦慮和恐懼程度減輕，能配合治療和護理病人的營養(yǎng)狀況得到改善或維持病人水、電解質(zhì)維持平衡病人主訴不適程度減輕或感覺舒適術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防病人能復(fù)述術(shù)后康復(fù)知識,1,改善肺泡的通氣與換氣功能,加強術(shù)后呼吸道管理1，觀察呼吸頻率，幅度及節(jié)律，肺呼吸音：有無氣促，發(fā)紺等缺氧征象以及血氧飽和度，若有異常及時通知醫(yī)生處理。2，鼓勵并協(xié)助病人做深呼吸及咳嗽：每1~2小時1次。定時給病人叩背，由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在肺葉，肺

14、段處的分泌物松動流至支氣管中并咳出。病人咳嗽時固定胸部傷口，減輕疼痛。,3，稀釋痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可遵醫(yī)囑用糜蛋白酶，地塞米松，氨茶堿，抗菌藥物行藥物超聲霧化，以達到稀釋痰液，解痙，抗感染的目的。必要時經(jīng)支氣管鏡吸出分泌物。,營養(yǎng)支持,2，糾正營養(yǎng)和水分不足,1)注意口腔清潔以增進食欲。2)鼻飼管滴入能全力以提供營養(yǎng)。3)拔除胃管后當日給于少量飲水，每次4~5湯匙（20~30ml）2小時一次，一天在250~300ml內(nèi)。

15、第三天進半量流質(zhì)，每次50~80ml，第六天進全量流質(zhì)，每次100~150ml，進食后無不適第九天可進半流質(zhì)，第十四天可進軟食。,3)術(shù)后維持液體平衡,嚴格掌握輸液的滴速和總量，防止前負荷過重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽的攝入量，每天補液量控制在2000ML以內(nèi)，補液滴速要小于30滴/分。記錄出入水量，維持體液平衡。當病人意識恢復(fù)且無惡心現(xiàn)象，拔出氣管插管后即可開始飲水。,3,采取有效措施促進舒適感，減輕焦慮,給病人發(fā)問的機

16、會，認真耐心地回答病人提出的問題，以減輕焦慮不安或害怕程度。向病人及家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，各種治療護理的意義，方法，大致過程，配合要點及注意事項，讓病人有充分的心理準備。給與情緒支持，關(guān)心，同情，體貼病人，動員家屬給與全方位的支持。為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠。,4，觀察病情，預(yù)防和治療并發(fā)癥,觀察和維持生命體征1）術(shù)后2~3小時內(nèi)，每15分鐘測生命體征1次2）脈搏和血壓穩(wěn)定后改為30分鐘至1小時測一次3）

17、注意有無呼吸窘迫的現(xiàn)象，若有異常立即匯報醫(yī)師。4）術(shù)后24~36小時血壓會有波動，需嚴密觀察。若血壓持續(xù)下降，因考慮是否為心臟疾病，出血，疼痛，組織缺氧或循環(huán)血量不足所造成，,合適的體位 ： 術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。全肺切除者應(yīng)避免過渡側(cè)臥，可采取1/4臥位，以預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙,胸腔引流管的護理,,,,,正常,傷口感染,傷口全層裂開內(nèi)出血,傷口裂開,

18、粘稠,血塊,膿稠,稀薄,,質(zhì),引流管的護理,一) 嚴格密封 正確安裝閉式引流和負壓引流裝置,整個系統(tǒng)不能漏氣水封瓶中的長玻璃管必須在水面3-4cm,以防氣體進入胸膜腔而壓迫肺臟水封瓶應(yīng)低于患者胸腔60-80cm,妥善安放,防止碰到,任何情況下水封瓶都不可高于患者的胸腔水平,以防水封瓶內(nèi)的液體倒流污染胸腔調(diào)換引流裝置,搬動患者,患者下床活動時,都應(yīng)于2把血管鉗交叉夾緊胸腔導(dǎo)管;若管道松脫或胸管脫出應(yīng)立即用2個手指緊緊捏閉導(dǎo)管,然

19、后用2把血管鉗夾緊.保證無漏氣,防氣體進入胸膜腔形成氣胸而壓迫肺臟.,二)保持通暢引流管妥善固定,不可扭曲,彎折,受壓,患者翻身后應(yīng)注意檢查通暢情況,一般qh或q2h用雙手向水封瓶方向擠壓胸導(dǎo)管,防止血塊阻塞.水封瓶中的長管內(nèi)的水柱應(yīng)隨呼吸運動或在咳嗽或深呼吸時波動,有波動—引流通暢,無波動—引流阻塞可能.應(yīng)行進一步處理,若經(jīng)過處理仍未出現(xiàn)波動,患者有胸悶,氣急等情況出現(xiàn)時,提示病情不良,三)注意無菌,整個胸腔引流裝置為無菌所放

20、為無菌生理鹽水調(diào)換水封瓶時,應(yīng)在管道接口處下墊無菌巾和無菌紗布,再用酒精棉球擦拭消毒后再行更換,四) 觀察記錄,觀察胸液的色,質(zhì),量.初期一般量較多,每h100ml左右,色暗紅.中后期量越來越少,色由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅若量每h>200ml*2h,色鮮紅,提示出血可能,必須加快輸液輸血,調(diào)低負壓吸引力,并密切觀察生命體征.若心率較快,血壓下降則應(yīng)進一步處理.24h記錄一次胸液量,若量多應(yīng)酌情qh或q2h記錄,五）防止氣體進入胸腔,1

21、 維持引流系統(tǒng)的封閉性，水封瓶內(nèi)玻璃管口應(yīng)置于液面下3cm，并保持直立。2 胸壁引流管口周圍要用油紗嚴密包蓋。3 在搬運病人或更換引流液前，需用兩把長血管鉗夾閉引流管，如有大量氣體不斷排出時不應(yīng)長時間夾閉引流管，以造成張力性氣胸。,4 如水封瓶 破損，應(yīng)立即夾住引流管，另換一消毒水封瓶，然后開放鉗夾，鼓勵病人咳嗽，深呼吸以排除進入胸腔內(nèi)的氣體。5 拔管時先囑病人深吸氣后憋住，待拔出胸內(nèi)管，傷口以凡士林油紗堵住后再喘氣，更換敷料。拔

22、管后注意觀察病人有無呼吸困難，有無氣胸或皮下氣腫，檢查引流口密閉情況，傷口有滲液者，及時更換敷料。,健康宣教,出院回家后數(shù)星期內(nèi)仍進行呼吸運動及有效咳嗽。注意休息，勞逸結(jié)合，保持良好的口腔衛(wèi)生，避免去公共場所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵，煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，以減少呼吸道感染的機會。生活要有規(guī)律，保持情緒平穩(wěn)，精神愉快，心情舒暢。,進食低鹽，豐富維生素，多纖維素，高蛋白、高熱量、低脂肪的食物，保持大便通暢，切

23、忌用力屏大便。戒煙、戒酒，忌辛辣刺激性食。若有傷口疼痛，劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進行性倦怠等情形，應(yīng)返院復(fù)診。按時服藥，根據(jù)醫(yī)囑加減藥物，切忌自行停藥，定期門診。接受化學(xué)藥物治療者，在治療過程中應(yīng)注意血象變化，定期返醫(yī)院復(fù)查血細胞和肝功能等。,討論,引流管拔除的注意事項總結(jié)全肺切除術(shù)后護理要點調(diào)換胸腔閉式引流裝置步驟,引流管的拔除及注意事項,胸腔引流管安置一般48~72小時后，如查體及胸片證實肺已完全復(fù)張，24小時內(nèi)引流量

24、少于50ml，膿液小于10ml,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。,全肺術(shù)后護理要點,觀察生命體征,注意觀察胸內(nèi)出血，氣胸,肺不張,感染等并發(fā)癥。胸管應(yīng)妥善固定防止滑脫,觀察有無漏氣,一

25、般引流液小于100ML,色呈淡紅淡黃,無漏氣現(xiàn)象，胸片示肺膨脹良好，夾管48-72小時后拔管,全肺術(shù)后要夾管。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察氣管的位置，若氣管偏向健側(cè)應(yīng)放胸液,待氣管居中再夾管。輸液要控制滴速和總量，補液滴速要小于30滴/分,補液量小于1500ML。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多進食,增強機體抵抗力,進食時頭偏向一側(cè),防止嗆咳。鼓勵患者咳嗽咳痰,防止墜積性肺炎，肺不張等發(fā)生。觀察皮下氣腫,若發(fā)生大頭娃娃(即皮下氣腫)立即通知醫(yī)生，切開排氣。,

26、漏氣可分為三度漏氣,一度漏氣：患者咳嗽時水封瓶長管水面下有氣泡漏出。二度漏氣：患者大聲說話或深呼吸時水封瓶長管水面下有氣泡漏出。三度漏氣：患者平靜呼吸時水封瓶長管水面下有氣泡漏出。,調(diào)換胸腔閉式引流裝置步驟,經(jīng)2人核對的治療單,評估準備用物:水封瓶注入生理鹽水,無菌包布,酒精棉球,卵圓鉗2把,記錄單核對解釋暴露胸腔導(dǎo)管后用2把血管鉗交叉夾住胸導(dǎo)管,鋪治療巾酒精棉球消毒銜接口2次后第3只酒精棉球消毒固定,更換引流管注意無