急危癥處理中醫(yī)療風險防范新版

1、2024/2/18,急危重癥處理中醫(yī)療風險防范,承德市中心醫(yī)院承德市急救中心,程瑞年,一、當前嚴峻形勢,媒體的熱情關注1.《今日說法》欄目有一半以上是醫(yī)患關系法律糾紛，《生活3.15》欄目一度曾有三分之二是醫(yī)患法律糾紛2.各地報紙、各類生活雜志幾乎沒有不涉及此類報道的,民眾法律意識的覺醒1．信息爆炸，多種渠道、高速、便捷2．維權意識提高,醫(yī)生的麻木，醫(yī)院被動、滯后,醫(yī)生的形象已落到史無前例的低谷：信任危機，過度醫(yī)療

2、，消極自保,一、當前嚴峻形勢,惡性事件猛增1.文明方式：上告、上訪，訴訟協商2.非文明方式：圍攻、示威、占領、騷擾、打罵、傷害,患方要求：生命、健康、名譽、人格、財產、其他,賠禮,賠錢,,,二、提高風險意識 普及法律知識,㈠相關法律常識,1．法律法規(guī)效力：,1）全國人大制定的是最高法律,2）國務院制定的行政法規(guī),3）地方制定的地方行政法規(guī),4）最后是自定的規(guī)程、職責、規(guī)定,2．職業(yè)過失與非法行醫(yī),前者是過失致人死亡，最高可判有期徒

3、刑3年，可緩刑。后者是無證行醫(yī)、非法行醫(yī)“殺人”，最少判處有期徒刑10年，最高可至無期徒刑,3．刑事與民事,刑事先以無罪推定，由訴訟方找出有罪證據，最后由法官認定。民事已有責任推定，由院方醫(yī)方舉出無責任的證據，稱舉證倒置,二、提高風險意識 普及法律知識,㈠相關法律常識,4．“醫(yī)療事故罪”立案標準,《公安機關治安部門管轄刑事案件立案追訴標準》第五十四項：醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人員死亡，中度以上殘廢，器官組織損傷導致嚴重的功能

4、障礙或者其他嚴重損傷就診人員身體健康后果的應予立案。 我國《刑法》第335條規(guī)定上述情節(jié)可處3年以下有期徒刑，應予立案。 例如，某福利院長將殘疾女孩送到醫(yī)院切除子宮，判刑8年，醫(yī)生同被判刑。,5．訴訟時效：民法通則主觀認知權利時效1年,6．醫(yī)院病歷保留時限：民法通則要求保存20年，病歷由院方丟失 的視為舉證不能,二、提高風險意識 普及法律知識,㈡醫(yī)療損害責任法規(guī)——侵權責任法1、醫(yī)務人員未及時說明醫(yī)療風險造成患者損害的

5、，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任 侵權責任法第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 第五十五條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,二、提高風險意識

6、 普及法律知識,2、緊急情況可立即實施醫(yī)療措施，未盡義務造成患者損害，醫(yī)療機構應承擔賠償責任。 侵權責任法第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 第五十七條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,二、提高風險意識 普及法律知識,3、三

7、種情形可推定醫(yī)療機構有過錯 侵權責任法第五十八條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。 （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,二、提高風險意識 普及法律知識,4、藥品醫(yī)療器械缺陷致糾紛患者可請求醫(yī)療機構賠償 侵權責任法第五十

8、九條規(guī)定，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償，患者向醫(yī)療機構請求賠償的，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。,二、提高風險意識 普及法律知識,5、三種情形醫(yī)療機構不承擔賠償責任 侵權責任法第六十條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任； （1）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機

9、構進行符合診療規(guī)范的診療； （2）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務； （3）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。,二、提高風險意識 普及法律知識,6、患者要求查閱、復制病歷資料，醫(yī)療機構應當提供。 侵權責任法第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗

10、報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,二、提高風險意識 普及法律知識,7、泄露患者隱私造成患者損害，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應當承擔侵權責任 侵權責任法第六十二條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密，泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機

11、構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,二、提高風險意識 普及法律知識,8、妨害醫(yī)務人員工作生活的應當承擔法律責任 侵權責任法第六十四條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護，干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。,二、提高風險意識 普及法律知識,9、嚴重精神損害可請求賠償 侵權責任法第一次明確了死亡賠償金、殘疾賠償金，包含精神損害賠償金的金額、計算辦法等。

12、 侵權責任法第二十二條規(guī)定，侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。,二、提高風險意識 普及法律知識,10、污染環(huán)境損害污染者應擔責 《中華人民共和國侵權責任法》。這部法律規(guī)定，因污染環(huán)境造成損害的，污染者應當承擔侵權責任。,二、提高風險意識 普及法律知識,㈢、出具“死亡醫(yī)學證明”要依法 《居民死亡醫(yī)學證明書》是由醫(yī)務人員填寫的一種具有法律效力證明文件 ，其用途主要包括（

13、1）是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律評證（2）是居民死亡的醫(yī)學證明，記載死者的各項基本情況及死亡原因，有關部門據此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。（3）是居民死亡原因的原始資料之一，衛(wèi)生部門可利用它分析居民健康狀況，為制定衛(wèi)生工作方針或防病措施提供科學依據。（4）用于保險、遺產等群眾性、社會性憑證及公證，成為其必備的文件。 《居民死亡醫(yī)學證明書》是我國現階段唯一法定有關居民死亡的證明文件，這也是說，除此之外并不存在任何其他的

14、《死亡診斷書》或《死亡說明書》。另外《死亡醫(yī)學證明書》由衛(wèi)生行政部門負責統一印制，各醫(yī)療衛(wèi)生單位、公安部門到當地疾病預防控制中心登記領取，是我國有關部門對《死亡醫(yī)學證明書》統一作出的管理規(guī)定，不存在“死亡證明書是疾控部門所管，而死亡診斷書是醫(yī)政口下發(fā)”等問題。這一點是需要搞清楚，否則可能將臨床上遇到的問題復雜化了。,二、提高風險意識 普及法律知識,從法律程序上來說，醫(yī)師一旦將《居民死亡醫(yī)學證明書》交付給合法的持有人，則完成了自己的法定義

15、務?，F階段我國法定的《居民死亡醫(yī)學證明書》共分四聯：第一聯，出證單位保存；第二聯，出證單位定期寄送縣區(qū)疾控中心予以保存，第三聯，戶籍管理部門保存；第四聯，殯葬管理部門保存，可見，法律并設有為保險等其他用途設定專用的死亡證明，因此醫(yī)院并不負有為保險公司或保險賠付行為現次出具有關死亡證明的義務，況且法律也未賦予醫(yī)師和醫(yī)療機構再次出具任何形式的死亡診斷書的權利。,二、提高風險意識 普及法律知識,根據戶籍管理的法律規(guī)定：公民死亡，城市在葬前，農

16、村在一個月內，由其家屬，撫養(yǎng)人向戶口所在地派出所申報死亡登記，注銷戶口；死亡登記由死者戶口所在地公安派出所當場辦理戶口注銷手續(xù)，并收回死者的居民身份證，辦理死亡登記，即注銷戶口是在法律上證明死亡的原因和時間，標志著一個公民的權利和義務的終止，同時便于死亡者的家屬和有關部門處理善后事宜，所以，戶籍管理機關的銷戶和死亡登記憑證，才是保險公司辦理保險事宜的法定依據，保險公司是無權索要或持有《居民死亡醫(yī)學證明書》的。,二、提高風險意識 普及法律

17、知識,應該明確的是，臨床上遇到的患方在公民死亡“幾個月或者幾年后，監(jiān)護人再找到醫(yī)院，要求為其開具死亡診斷書，為保險公司提供和辦理喪葬費用”的說法，或以“死亡證明書己丟失，無法注銷戶口”等提出再次開具“死亡證明”等要求，都是沒有法律依據的。 作為臨床醫(yī)生，在這個問題上需要強化的概念是：醫(yī)師出具有關死亡的醫(yī)學證明是一種法定的執(zhí)業(yè)權利。死亡不僅是一個醫(yī)學概念，還是一個重要的法律概念。我國除《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》外，在衛(wèi)生部、公安部、民政

18、部下發(fā)的《關于使用（出生醫(yī)學證明書）、（死亡醫(yī)學證明書）和加強死因統計工作的通知》以及中國疾病預防控制中心下發(fā)的《全國疾病監(jiān)測系統死因監(jiān)測工作規(guī)范（試行）的通知》等部門規(guī)章中，均對《居民死亡醫(yī)學證明書》的填寫及出具作出了明確的規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)師須照此執(zhí)行。,二、提高風險意識 普及法律知識,㈣、非法行醫(yī)與非法行醫(yī)罪 我國刑法：我國《刑法》第三百三十六條規(guī)定：“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的處三年以下有期徒刑、

19、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下的有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金?！?二、提高風險意識 普及法律知識,非法行醫(yī)： 第一條：具有下列情形之一的，應定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的，未取得醫(yī)生資格的人非法行醫(yī)： （一）未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動的； （二）

20、個人未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機構的； （三）被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書期間從事醫(yī)療活動的； （四）未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動的 （五）家庭接生員實施家庭接生以外的醫(yī)療行為的。,二、提高風險意識 普及法律知識,第二條：具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“情節(jié)嚴重”   1、造成就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功

21、能障礙的； 2、造成甲類傳染病傳播、流行或者有傳播、流行危險的； 3、使用假藥、劣藥或不符合國家規(guī)定標準的衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械，足以嚴重危害人體健康的； 4、非法行醫(yī)被衛(wèi)生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫(yī)的； 5、其他情節(jié)嚴重的情形。,二、提高風險意識 普及法律知識,第三條：具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“嚴重損害就診人身體健康” 1、造

22、成就診人中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 2、造成三名以上就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。 四. 實施非法行醫(yī)犯罪，同時構成生產、銷售假藥罪，生產、銷售劣藥罪，詐騙罪等其他犯罪的，依照刑法處罰較重的規(guī)定定罪處罰。 五.本解釋所稱“輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙”、“中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙”，參照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標準（試行）》認定。,二、提高

23、風險意識 普及法律知識,㈤、落實知情同意權 1、正確實施知情同意權策略 知情同意為主要的核心內容大致相同：是指有決定能力的患者對醫(yī)療措施、治療方案、醫(yī)療風險、治療后產生的后果、醫(yī)療費用、醫(yī)療程序等內容有獲知悉的權利（即患者有權利知曉自己的病情），患者在被告知有關自己病情，治療等足夠信息和前提下，有權自己決定是否接受治療，在哪里治療、選擇治療方案、拒絕治療等，知情同意權包括知情、同意兩方面，對患者，它是權利，對

24、醫(yī)生，則是法定義務。,二、提高風險意識 普及法律知識,2、落實方法 ⑴、加強醫(yī)務人員法制觀教育，提升醫(yī)療服務質量水平 ⑵、規(guī)范知情同意程序 ①、確定法定告知對象：從法律的角度來說，患者行使知情同意權必須具有完全民事行業(yè)能力，須由其本人親自作出，患者也可以委托其代理人行使該項權利，在這種情況下，醫(yī)院必須取得患者親筆簽名的書面授權委托書，作為代理人還應向院方提交有關身份證明，因病情導致患者無法進行書面授

25、權的，醫(yī)護人員應當將病人狀況在病歷中記載清楚，由其法定監(jiān)護人代理行使知情同意權，并履行相關義務，對無民事或限制民事行為能力的知情同意權，也由其法定監(jiān)護人行為行使。,二、提高風險意識 普及法律知識,②完善告知內容：醫(yī)方告知患者內容包括：病情、診斷及其療方案，病情包括疾病的輕重緩急及其變化情況：診斷包括疾病名稱、診斷依據：治療方案包括可供選擇的治療方案，各種方案的利、弊根據患者病情、體質等個體情況擬采用的治療方案，該方案大致所需費用、成功的

26、幾率、可能出現的并發(fā)癥及風險、預后等。對于特殊檢查（治療），應告知實施該檢查（治療）的項目名稱、目的、意義、可能出現的并發(fā)癥及風險、費用等等。 ③掌握告知藝術。,二、提高風險意識 普及法律知識,⑶、執(zhí)行知情同意權的幾種例外 ①、對急癥的治療：對出現搶救患者生命需要，無法取得患者的知情同意情況下，可以根據醫(yī)療管理程序，報批管理部門同意后，對患者實施搶救治療。 ②、對法定傳染病的治療：對涉及社

27、會公眾利益時的傳染病，因傳染病或危險性而給社會帶來危險的，可不必取得患者的同意，采取強制治療措施。 ③、對特定服刑人員的治療,二、提高風險意識 普及法律知識,㈥ 證據在醫(yī)療糾紛中的意義,1．證據的種類,（1）物證：1.關聯性2.物證的封存保管3.物證的轉交必須有第三方在場并有有效收條,（2）書證：有對方確認簽字、按手印（右手拇指或食指）,（3）視聽資料：偷拍偷錄的法律有效，國外很多醫(yī)生兩支筆,（4）證人證

28、言：證人要具備的條件是：非利益相關人及按要求出庭作證,（5）當事人陳述,（6）鑒定結論，勘驗筆錄,二、提高風險意識 普及法律知識,2．及時取得有效證據、有用證據、關鍵證據,3．防取證：增強意識，言語謹慎,4．舉證倒置,5．糾紛的要求能否成立判斷標準是事實與法律依據,三、加強風險管理,（一）依法執(zhí)業(yè)1．資格準入2．嚴格在注冊范圍內經營3．超地點屬違法,（二）藥品管理1．藥品的禁忌癥：藥典說明書，文獻，教科書都算數2．藥

29、品的適應癥僅以說明書為依據3．外購要使用慎重4．熟人開藥輸液要慎重，必須照章辦事5．藥品的慎用幾乎等同于禁用，除非有充分的理由不得不 用，并有知情同意書簽字6．重視不良反應的鑒測，特別注意病人反應的表現。有嚴 重不良反應的藥，三天內復診7．無正式批號的藥不得在臨床搞科研試驗8．出現質量問題或嚴重反應的器械或藥品，需嚴格履行醫(yī) 患雙方簽字確認的封存留取程序,三、加強風險管理,（三）醫(yī)療文件的管理,

30、1．真實性：,2．準確性：,不論惡意或者善意修改均降低真實性，直接敗訴法官取對患者有利的記錄為準偽造、涂改，被現代高科技手段識別的直接敗訴病史真實性簽字完整性,姓名、身份證、日期、內容與輔助檢查記錄，醫(yī)生與護士記錄、字體。,3．安全保存，封存,三、加強風險管理,（四）告知的法律義務和目的,1．患者及家屬的法律知情權,2．目的：,3．告知的形式：協議書、告知書、手術同意書、病危通知書、須知、說明書、警示牌、談話記錄、聲像記錄等,醫(yī)

31、患信息對稱才能配合理解，共同承擔風險滿足心理需求告知如何去做收集患方信息,4．講究告知技巧：時間、地點、環(huán)境、對象、情緒、文化,三、加強風險管理,（四）告知的法律義務和目的,5．告知內容：,6．合同法規(guī)定：因過失造成身體損害的免責條款無效,告知風險語言準確明了必要性后果，包底性對方確認很重要,7．被告知人的法律地位：凡性器官、肢體、五官、臟器、容貌等相關手術必須由本人同意簽字，代理人要有授權書，并為有效法定代理人，同時要注意

32、：年齡、神志、精神、關系合法性,四、急診常見的醫(yī)療風險,（一）院前風險,1．出診不及時：人員、車輛、道路找不到地址，解決辦法：,備用方案留下證據證明醫(yī)方無責或已盡全力,2．救護車自身安全防范：警報、交通規(guī)則、安全停放,3．現場危險因素：毒氣、火、爆炸、洪水、高空墜落物,4．醫(yī)療風險：,輸液、用藥無人管理病情突變器械故障藥品用盡搬運意外記錄登記不全,四、急診常見的醫(yī)療風險,（一）院前風險,5．醫(yī)護配合有誤，交接不清,6．涉及刑

33、事治安事件及涉外事件未及時報告,7．進入傳染病疫區(qū)防護不到位，上報不及時,8．重大公共衛(wèi)生事件啟動不及時，反應遲鈍，延誤時機與相關部門配合不利,（二）高風險病種管理,宮外孕1.生育期左右的女性常規(guī)記載月經相關情況2.有懷疑必須作相關檢查。三不論原則,中毒1.只需本人或者親屬同事或相關人員提供線索可疑者一律按常規(guī)處理2. 有急性起病多人同時，多系統損害或神經系統和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者均應考慮3.留觀24小時洗胃要早特效解毒劑有

34、指征4.及時上報，留取毒物，必要時報110,急性心梗1.有胸悶氣短腹痛胸痛肩背痛均應排除2.急診病人常規(guī)心電圖記錄3.只要懷疑心梗按心梗處理,四、急診常見的醫(yī)療風險,四、急診常見的醫(yī)療風險,車禍、創(chuàng)傷、墜落傷1.注意多處復合傷2.遲發(fā)肝、脾破裂，顱內出血3.頸椎、肋骨骨折4.血管、肌腱、神經損傷，半月板、韌帶損傷5.異物殘留,急腹癥,公安傷、交通傷診治要客觀準確公正，實事求是,,（二）高風險病種管理,四、急診常見的醫(yī)療

35、風險,1.手術制定方案，術中不可隨意更改方案。不可隨意切除組織器官和不明物體腫塊，嚴禁跨專業(yè)手術,（三）高風險診療活動管理,3.對胎兒有影響的藥物必須事先告知簽字，如喹諾酮類,2.懷孕女性放射CT檢查告知簽字,4.胎兒性別判別，病理診斷，重要手術治療依據的相關檢查，必須兩人以上核實簽字擇期查或轉診,5.手術前輸血前核對不能走過場,6.新生兒恒溫箱、呼吸機一旦使用必須專護不能離人,四、急診常見的醫(yī)療風險,7.洗胃液、灌腸液不可手試溫度。防

36、穿孔、燙傷、誤吸錯用溶液,（三）高風險診療活動管理,8.手術切除肢體、器官、胎盤，不經患者及家屬同意不可隨意處理,9.輸血及血液制品符合指癥，按常規(guī)進行。制定錯輸血、錯輸液、錯治療預案,10.操作場所符合要求：無菌、無毒、無損傷、隱私權，保證安全，水、電、照明,11.手術后四小時內最危險：出血、窒息、麻醒平面上升、休克、心跳驟停等意外,12.各種儀器顯示數值準確，每天校正，一旦使用中出現問題要有應對措施,四、急診常見的醫(yī)療風險,1.無親

37、屬病人：,（四）高風險病人管理,緊急手術簽字費用私人物品管理,2.流浪乞討人員疾病治療及后續(xù)管理有法律法規(guī),3.精神病人：,4.16歲以下未成年人疾病治療與監(jiān)護，危險說明。,相關疾病處理自身安全他人安全,5.犯罪嫌疑人或有危害公共安全傾向人員管理,四、急診常見的醫(yī)療風險,（四）高風險病人管理,6．醉酒、吸毒人員治療,7．自行離院人員管理,8．老年人墜床、跌倒、走失,9．死亡判定：,有客觀證據及記錄絕對準確無誤不能證明死亡30分