抗菌藥物合理用藥監(jiān)控5月13日

1、抗菌藥物合理用藥的監(jiān)控,,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部尹 桃,主要內(nèi)容：,,一、必要性二、組織管理與方法三、內(nèi)容與指標(biāo)四、難點與對策,,一、必要性,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“三好一滿意”:服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、讓群眾滿意“醫(yī)院等級評審”標(biāo)準(zhǔn)：4條核心條款（組織管理、購用、分級管理與耐藥監(jiān)測、一類切口）,,1、管理部門的要求,,抗菌藥物在各個領(lǐng)域的濫用 細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與傳播 有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效

2、，造成感染性疾病治療越來越困難 新型抗菌藥物的開發(fā)研究，遠(yuǎn)不及細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的速度快 人類健康和生命安全造成了極大威脅,2、保護(hù)生態(tài)環(huán)境,,用藥質(zhì)量、水平是重要內(nèi)容之一 藥物療效 藥品費用比例 藥品不良事件,,3、保證醫(yī)療質(zhì)量、水平,,某些抗菌藥物具有高額回扣 用藥行為受促銷影響,4、整治醫(yī)德、醫(yī)風(fēng),,二、組織管理與方法,醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作 醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人

3、，相關(guān)臨床專科專家共同組成抗菌藥物管理工作組 信息、資料、數(shù)據(jù)的收集、分析：臨床藥師為主,1、組織管理,,手工： 自動化、信息化：合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)， （醫(yī)院開發(fā)、購買） 手工與自動化結(jié)合：,2、方法,,抗菌藥物分級使用管理：不同資質(zhì)的醫(yī)師授予不同權(quán)限，工號、密碼 特殊級抗菌藥物管理：副主任醫(yī)師以上人員開具處方，自動鏈接“特殊使用類抗菌藥物電子申請單”，同時可在線查閱患者各類檢查指標(biāo)、前一年度醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測

4、數(shù)據(jù)，從而選擇合適特殊使用類抗菌藥物，填寫完畢后經(jīng)抗菌藥物專家或臨床藥師在線審核，通過方可使用，并且最長使用時間確定為 7 d，第 6 天提示“關(guān)注”，超期后自動停藥。,信息化手段的功能(示例)：,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用管理: 按照醫(yī)院具體情況，對臨床手術(shù)按切口類型進(jìn)行分類編碼 ；根據(jù)“38 號”文件中《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》以及醫(yī)院實際可提供的具體抗菌藥物，對每種手術(shù)切口綁定可供選擇的抗菌藥物 并同時限制其使用時間2

5、4h、48 h，48 h 后自動停藥 但當(dāng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥超出使用品種范圍或需延長用藥時間，需要醫(yī)生在線填寫原因，并由臨床藥師后臺監(jiān)控,信息化手段的功能(示例) ：,治療性抗菌藥物管控：對所有長期醫(yī)囑中靜脈使用的抗菌藥物，在第 7 天給予提示 ：“抗菌藥物使用 7 天，給與關(guān)注，違規(guī)使用將與績效考核掛鉤”。對于超 7 天使用，臨床藥師進(jìn)行后臺監(jiān)控。 限制抗菌藥物超處方量使用的監(jiān)管：根據(jù)各個抗菌藥物的法定說明書、相關(guān)規(guī)定及

6、其特性，進(jìn)行了相應(yīng)藥物開具的最大日處方量、使用的最大療程、日使用的最多頻次等進(jìn)行了限定 但是對特殊患者處方量及其療程可經(jīng)過申請說明，同意后特殊維護(hù)，實施個體化用藥。,信息化手段的功能(示例) ：,抗菌藥物處方專項點評模塊：在醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)中建立了對某個藥品、某類藥品或某個疾病、某個科室（病房）的專項點評模塊功能 每月從后臺抽取門、急診或住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行抗菌藥物、異常增量的某個抗菌藥物、使用抗菌藥物金額排序前的科室或醫(yī)

7、生、特殊類抗菌藥物等專項點評 按比例抽取25%醫(yī)師、每人50份醫(yī)囑或處方進(jìn)行點評,信息化手段的功能(示例) ：,抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測與評估系統(tǒng):（1）日?？咕幬镉昧縿討B(tài)監(jiān)測：在醫(yī)院 HIS系統(tǒng)中建立抗菌藥物使用數(shù)量、使用金額、使用科室、使用醫(yī)生等排名查詢模塊，并自動生成報表以供分析或?qū)ｍ楛c評，有效實現(xiàn)抗菌藥物藥物用量動態(tài)監(jiān)測。,信息化手段的功能(示例) ：,（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)模塊: 可以隨時查詢住院患者或某病區(qū)的抗

8、菌藥物使用率、使用強度、I 類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門、急診抗菌藥物處方比例等。,信息化手段的功能(示例) ：,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》也對信息化提出要求 醫(yī)療機構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度 利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等 利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴(kuò)大處方點評范圍和點評數(shù)量 開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗

9、菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警,《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》也對信息化提出要求 條款4.15.2.10 有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件，有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核、處方點評分析統(tǒng)計提供技術(shù)支持，現(xiàn)場查看系統(tǒng)中對處方審核的演示。,,全院指標(biāo)控制 各科室、病房的指標(biāo)控制 用藥前、用藥過程中、用藥后,3、切入點,,重點科室 重點疾病 重點藥物 重點人群,,三、監(jiān)控內(nèi)容與指標(biāo),醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制

10、本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。三級綜合醫(yī)院：50種。二級綜合醫(yī)院：35種。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。,1、采購、供應(yīng)、品種,,同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種 頭霉素類不超過2個品規(guī) 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個

11、品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī) 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī) 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī) 深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種,,,貴院： 我院：五水頭孢唑啉 頭孢唑啉頭孢替安 頭孢呋辛頭孢甲肟 頭孢噻肟帕珠沙星 美洛西林舒巴坦哌拉西林舒巴

12、坦,,,臨時采購：因特殊治療需要，可以啟動臨時采購程序。應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。 臨時采購次數(shù)控制：同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。,,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每

13、次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。,,建立抗菌藥物遴選和定期評估制度 遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議 抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄,2、遴選和評估,,抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥

14、率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。 清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后執(zhí)行。 清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。,2、遴選和評估,,抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分

15、為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： 非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； 限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；,3、分級管理,,特殊使用級抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；（2）需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（3）療效、安

16、全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；（4）價格昂貴的抗菌藥物。,3、分級管理,,4、指標(biāo)管理,(1) 住院患者使用率(%):60%(2)門診處方比例(%):20%(3)急診處方比例(%):40%(4)使用強度（DDD）:40(5)I類切口預(yù)防使用比例:30%,,住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） 抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)中的腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀

17、腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時,,5、合理性分析與評價,不能僅僅以用藥量、用藥金額排序為依據(jù) 具體的病歷用藥分析評價才是真正的獎懲依據(jù) 分析評價依據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 38號文件 藥品說明書 治療指南 參

18、考文獻(xiàn) 專家意見,,6、微生物檢測與耐藥性監(jiān)測,接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于50%； 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率不低于80%。 住院患者微生物送檢率不低于30%。 等級評審中要求本院能進(jìn)行藥敏試驗的品種大于70%,,1、信息化、自動化手段滯后,,四、監(jiān)控工作的難點與對策,監(jiān)控工作耗費太多時間和精力，數(shù)據(jù)、資料來自不同部門，協(xié)調(diào)有難度，臨床藥師人員太少,,住院患者

19、使用率：60% 門診處方比例：20% 急診處方比例：40% 使用強度（DDD）：40 術(shù)前給藥時間：30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） 抗菌藥物品種選擇、療程：合理 I類切口預(yù)防使用比例：不超過30% I類切口預(yù)防使用時間：不超過24小時 微生物送檢率：限制級-50%，特殊級-80%,,2、部分指標(biāo)難以控制達(dá)標(biāo),,3、非技術(shù)性因素仍然在影響合理使用,,1、落實4個核心條款 （1）抗菌藥物管理的組織、實施方案、干預(yù)評價方

20、案 （2）抗菌藥物管理實施細(xì)則，分級管理、耐藥性監(jiān)測管理、使用情況監(jiān)測分析 （3）Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用的管理、監(jiān)控 （4）抗菌藥物購用管理,結(jié)合醫(yī)院等級評審談對策：,,2、備齊紅頭文件 按字面要求制訂文件，應(yīng)對非專科人員檢查，如管理辦法、實施方案、監(jiān)測與評價方案、臨床應(yīng)用程序及責(zé)任追究辦法、評價標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)辦法、監(jiān)控方案，“字眼”應(yīng)該在文件名稱或文件的大標(biāo)題中體現(xiàn)。,,3、保證資料的完整性、連續(xù)性 宣傳、培訓(xùn)資料，責(zé)任

21、狀，制度與措施， 管理組會議記錄，督導(dǎo)檢查記錄， 處方點評資料，病歷分析資料，科室指標(biāo)監(jiān)控結(jié)果， 全院指標(biāo)監(jiān)控結(jié)果，臨時采購審批單,,4、典型案例的準(zhǔn)備 醫(yī)院、科室、個人層面 藥物、病種層面 時間連續(xù)性數(shù)據(jù)，體現(xiàn)PDCA、持續(xù)性改進(jìn)的效果,,5、保證日常監(jiān)控工作的實效 日常醫(yī)療工作的監(jiān)測數(shù)據(jù)中查找指標(biāo)超標(biāo)的原因 制訂相應(yīng)的針對性的整改措施 科室、現(xiàn)場督導(dǎo),比全院宣