老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略

1、老年心血管病的特點(diǎn)和防治策略,,主要內(nèi)容,一、心血管系統(tǒng)的增齡性改變二、老年高血壓三、老年冠心病四、老年心律失常五、老年心力衰竭六、老年退行性心臟瓣膜病,心血管系統(tǒng)的增齡性改變（亞臨床心血管老化）,心臟的增齡性改變 心肌細(xì)胞凋亡 間質(zhì)膠原纖維和脂肪組織增多 心臟淀粉樣變 心瓣膜增厚、鈣化或粘液樣變,,,,,機(jī)械功能改變：心臟舒張和收縮功能下降,電學(xué)改變：竇房結(jié)固有心律降低；運(yùn)動(dòng)時(shí)的最快心

2、率隨增齡而減少。,血管的增齡性改變 脈壓增大 1、 生理性動(dòng)脈硬化 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增大

3、 脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）加快。 2、靜脈老化（彈性降低、管腔擴(kuò)大、靜脈瓣萎縮） 3、毛細(xì)血管床減少；毛細(xì)血管脆性和通透性增加，易發(fā)生局部組 織液增多或水腫。,心血管系統(tǒng)的增齡性改變,,,,,,,,易發(fā)生靜脈曲張和深靜脈血栓形成,老年高

4、血壓,臨床特點(diǎn)：收縮壓增高為主，伴脈壓增大。 大動(dòng)脈順應(yīng)性降低 收縮壓增高 動(dòng)脈彈性回縮不足 舒張壓降低血壓波動(dòng)大。 壓力感受器敏感性下降 動(dòng)脈壁僵硬度增加,,,,,血管調(diào)節(jié)功能減退,,血壓波動(dòng)大,,,,老年高血壓,易發(fā)生體位性低血壓。 老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其當(dāng)高血壓合并糖尿病、低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物或精神

5、類藥物時(shí)更易發(fā)生體位性低血壓。常見血壓晝夜節(jié)律異常。 健康成年人血壓晝夜節(jié)律呈杓型（夜間血壓下降10-20%），老年人常伴有血壓晝夜節(jié)律異常，表現(xiàn)為非杓型、超杓型或反杓型。合并癥、并發(fā)癥多 老年高血壓常合并血脂異常、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等。,,,老年高血壓,治療策略：強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)（SBP＜150mmHg，若患者能耐受可進(jìn)一步降低至140mmHg以下），不應(yīng)過分關(guān)注舒張壓變化的意義。但對(duì)于伴有

6、缺血性心臟病的老年ISH患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)避免過度降低舒張壓。降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，特別在聯(lián)合用藥時(shí)，優(yōu)先選擇一天一次給藥，有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物，緩慢、平穩(wěn)降壓。,老年高血壓,治療策略：在藥物治療初期及調(diào)整治療方案中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)立位血壓，避免體位性低血壓或過度降壓給患者帶來的傷害。關(guān)注晨峰血壓，選擇T/P比值較大的長(zhǎng)效藥物，優(yōu)化降壓方案，盡可能恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，避免藥物性高晨峰。,聯(lián)合及錯(cuò)時(shí)給藥，控制晨峰

7、血壓,老年高血壓,治療策略：老年患者常合并冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等，選擇降壓時(shí)應(yīng)充分考慮這些特殊情況并確定個(gè)體化的治療方案。,老年冠心病,老年急性冠脈綜合征（ACS）老年慢性穩(wěn)定性心絞痛,老年ACS,特點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈常為多支血管病變，病變復(fù)雜（彌漫、鈣化、迂曲、慢性閉塞等）。首發(fā)癥狀常不典型，常合并陳舊性心肌梗死、心臟傳導(dǎo)阻滯等，心電圖改變亦不典型，同時(shí)伴隨多種疾病也造成ACS診治的困難。老年人心臟儲(chǔ)

8、備功能降低，發(fā)生ACS后更容易失代償，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率增加。,病變重，癥狀不典型！,老年ACS,治療策略積極進(jìn)行ACS的篩查：病史、體檢、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等，血清肌鈣蛋白有重要價(jià)值。強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，有助于判斷預(yù)后和早期識(shí)別高?；颊?。 老年STEMI及高危的UA/NSTEMI，推薦早期進(jìn)行介入治療。年齡不應(yīng)成為早期介入治療的障礙。積極進(jìn)行藥物治療：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、調(diào)脂治療等。,老年慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療,治療原則和

9、年輕人相似，但需要注意老年人藥代動(dòng)力學(xué)（藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)化、排泄）變化的影響。老年人用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。常用藥物分為兩大類：1、改善預(yù)后的藥物：阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類、ACEI。2、改善缺血的藥物：硝酸酯類、 β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。,老年心律失常,臨床特點(diǎn)：,老年人感覺遲鈍、反應(yīng)較差, 往往缺乏自覺癥狀。老年人心律失常的發(fā)生多與器質(zhì)性心臟病相關(guān), 如冠心病、高血壓病、肺心病等。尤其是心衰或缺血

10、性心臟病導(dǎo)致的心律失常, 增加猝死危險(xiǎn)。老年病人常并存多種心臟病和多器官慢性疾病, 長(zhǎng)期服用多種藥物, 藥物間的相互作用以及肝腎功能減退所影響藥物的代謝和排泄, 增加了抗心律失常藥物的副反應(yīng)。,老年心律失常,常見心律失常：老年心房顫動(dòng)老年緩慢性心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。老年室性心律失常,老年心房顫動(dòng)的治療,目前對(duì)于絕大多數(shù)老年房顫患者，藥物治療仍是一線治療。藥物治療主要包括：室率控制、節(jié)律控制以及預(yù)防

11、栓塞?，F(xiàn)有研究表明，恢復(fù)竇性心律與控制心室率相比無明顯優(yōu)勢(shì)；藥物復(fù)律僅考慮初發(fā)、癥狀較重且有復(fù)律指征的老年房顫患者。華法令是改善房顫患者預(yù)后的主要藥物，在我國(guó)推廣老年房顫患者應(yīng)用華法令抗凝治療十分必要。,老年緩慢型心律失常的診治,心動(dòng)過緩的癥狀：頭暈、乏力、心悸、黑矇、先兆暈厥、暈厥等。心電圖是診斷緩慢型心律失常最重要的手段。其它：動(dòng)態(tài)心電圖、植入型Holter。人工心臟起搏器植入術(shù)是治療緩慢性心律失常最有效的辦法。,老

12、年室性心律失常,包括室性早搏、室性心動(dòng)過速、室撲、室顫室早、非持續(xù)性室速等非致死性心律失常的治療首先要治療基礎(chǔ)疾病和去除誘因。器質(zhì)性心臟病和心功能不全患者應(yīng)避免使用Ⅰ類抗心律失常藥，β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥可能更合適。老年人使用抗心律失常藥的不良反應(yīng)發(fā)生率比成人高2～3倍，抗心律失常藥的初始劑量應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加，有條件應(yīng)定期測(cè)定血藥濃度。,老年心力衰竭,區(qū)別于成年人心力衰竭的特點(diǎn)：病因特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)臨床特

13、點(diǎn),老年心力衰竭,病因特點(diǎn)：病因構(gòu)成不同：非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)心病為多，老年人心衰以高血壓、冠心病、肺心病居多。多病因并存：如高血壓合并冠心病，冠心病合并肺心病等，往往一種心臟病為主要病因，另一種促進(jìn)心衰的發(fā)生和發(fā)展。誘因更重要：主要有感染、心肌缺血、心律失常、輸液等。,老年心力衰竭,病理生理特點(diǎn)：心排出量明顯降低較易發(fā)生低氧血癥心率對(duì)負(fù)荷的反應(yīng)低下：老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，

14、心率增快也不明顯。,老年心力衰竭,臨床特點(diǎn)：癥狀不典型：老年人常采取寧?kù)o的生活方式，缺少體力活動(dòng)而不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。有些老年人白天在進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其意義同夜間陣發(fā)性呼吸困難。老年人中度心衰可以完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰竭。,老年心力衰竭,臨床特點(diǎn)：非特異性癥狀常見：疲乏無力，胃腸道癥狀、精神神經(jīng)癥狀等。可能提示心衰的臨床表現(xiàn)：臥位干咳而坐位減輕，白天尿少而夜間多尿；不尋常的面、頸部大汗淋漓

15、。體征特異性差：頸靜脈怒張、心尖搏動(dòng)移位不能作為心衰的指標(biāo)。老年人心衰時(shí)心率可不快，甚至心動(dòng)過緩。肺部濕羅音不一定代表心衰表現(xiàn)，因可能合并慢支或其他肺部疾病。老年人踝部水腫既可見于心衰，也常見于活動(dòng)少、慢性靜脈功能不全和低蛋白血癥。,老年心力衰竭,臨床特點(diǎn)：并發(fā)癥多：心律失常、腎功能不全、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。再入院者多。,老年心力衰竭的治療特點(diǎn),老年心衰的治療原則與一般心衰類似，但應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：讓患者足夠休息，早期必

16、須嚴(yán)禁行走，但應(yīng)鼓勵(lì)病人在床上活動(dòng)。心功能明顯改善后，也不應(yīng)過早過快地增加運(yùn)動(dòng)量，以免再次誘發(fā)心衰。在使用利尿劑的同時(shí)，對(duì)鈉、水的限制不必太嚴(yán)格。,老年心力衰竭的治療特點(diǎn),鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量為常規(guī)劑量的1/2～1/3，伴有慢性肺部疾病者應(yīng)慎用。洋地黃類的劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。利尿劑盡量用口服制劑，聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，小劑量開始，緩慢利尿。出現(xiàn)利尿劑抵抗或頑固性心衰時(shí)，可靜脈給予利尿劑或與多巴胺合用。使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)密切注意血

17、壓變化。,老年退行性心臟瓣膜病,病理特點(diǎn)： 以往認(rèn)為瓣膜磨損、退化是主要病因，目前研究發(fā)現(xiàn)老年心臟瓣膜病的病理生理過程和危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈粥樣硬化相似，是一個(gè)主動(dòng)、活躍的過程，表現(xiàn)為內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)聚集、炎癥反應(yīng)、硬化和鈣化等。臨床特點(diǎn)：主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，進(jìn)展緩慢。 瓣膜功能正常，多無癥狀（亞臨床期）； 瓣膜重度狹窄/關(guān)閉不全 血流動(dòng)力學(xué)紊亂。 臨

18、床癥狀的出現(xiàn)是自然病程的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，提示病情迅速惡化，預(yù)后很差。,,,老年退行性心臟瓣膜病,超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)： 主動(dòng)脈瓣最常受累，其次是二尖瓣。病變以鈣化為主，多從瓣葉根部向瓣尖發(fā)展，瓣葉邊緣整齊，少粘連。治療策略： 藥物：無特殊藥物，他汀類、ACEI可能 延緩瓣膜退行性變的進(jìn)展。 介入：PBMV、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換 外科手術(shù)：,,結(jié)