血管通路現(xiàn)狀和對策

1、血管通路現(xiàn)狀和對策,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎病內(nèi)科 何強,主要內(nèi)容,開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前評估提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率,2008 SVS Clinical Practice Guideline — 透析通路建立時間,臨床建議1：就診動靜脈通路外科醫(yī)生的時間和建 立永久性血管通路的時間建議患有進展期CKD疾病(CKD 4，MDRD <20-25mL/min)且選

2、擇血液透析作為其腎替代治療的患者應(yīng)就診于動靜脈通路外科醫(yī)生以評估并安排手術(shù)A：如果評估結(jié)果顯示上肢動脈和靜脈的解剖適合于自體血管通路，則應(yīng)盡快施行此類手術(shù)以便提供足夠的瘺成熟時間和可能需要的進一步干預(yù)治療，確保透析開始時 通路條件已經(jīng)就緒B：如果需要建立人工血管通路，則應(yīng)推遲到需要接受透析治療前,,與晚期建立血管通路(血透前1個月內(nèi))相比，早期建立血管通路(≥4個月)有較低的死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對危險度(RRs)分別為0.76(

3、95%可信限區(qū)間[CI],0.58-1.00)和0.57(95% CI,0.41-0.79)外科醫(yī)生必須在透析前建立通路并提供足夠的時間，便于瘺的成熟、翻修，或當首次手術(shù)敗時有再次手術(shù)的時間。,目前現(xiàn)狀，超過90%需要中心靜脈留置導(dǎo)管過渡： 1.承受穿刺并發(fā)癥的風險 2.導(dǎo)管相關(guān)感染 3.中心靜脈破壞,提前建立長期血管通路的優(yōu)點,CKD/pre-ESRD計劃實施的重要性：保證患者及早接受評估并接受最佳的腎臟替代

4、治療和永久性透析通路新建立的自體動靜脈通路平均成熟時間約2-4 個月，減少血透病人中心靜脈導(dǎo)管來進行透析。,中心靜脈導(dǎo)管選擇,臨時導(dǎo)管：non-tunnelled,non-cuff長期導(dǎo)管：tunnelled,cuff,DOQI-2006,臨時導(dǎo)管只適用于臥床病人，留置時間短于1周長期導(dǎo)管適用于那些正在計劃建立長期通路又需要進入透析的患者對于長于1周的過渡通路，應(yīng)停止使用臨時導(dǎo)管更換為長期導(dǎo)管。,,薈萃分析200個導(dǎo)管CRBI的

5、前瞻性研究,Maki DG.et al. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171,,,薈萃分析200個導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究,Maki DG.et al,. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171,,血液透析，中心靜脈狹窄危險因素,中心靜脈留置導(dǎo)管部位： 鎖骨下，左側(cè)留置導(dǎo)管感染PICC,起搏器導(dǎo)管口徑：大管徑導(dǎo)管尖端位置：位置淺導(dǎo)管材料：臨時導(dǎo)管血栓：,An

6、il K et al. Seminars in Dialysis—Vol 20, No 1 (January–February) 2007 pp. 53–62,對策,加強CKD隨訪，提前轉(zhuǎn)診血管通路醫(yī)生充分評估，對部分患者采用長期導(dǎo)管進行過渡透析,主要內(nèi)容,開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前血管評估和保護提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率,現(xiàn)狀,許多尿毒癥患者內(nèi)瘺手術(shù)前前臂血管破壞嚴重接受手術(shù)時間倉促，術(shù)前評估不充分。,DOQI-200

7、6,對CKD4或5期的患者，適合于制作血管內(nèi)瘺的靜脈應(yīng)當不要做靜脈穿刺、插管，鎖骨下或外周靜脈不要作長期化療或輸液導(dǎo)管；制作血管通路前需要對患者情況進行評估：病史、體檢，上肢動靜脈超聲檢查。,2008 SVS Clinical Practice Guideline — 手術(shù)前評估,病人血管通路相關(guān)的病史針對血管通路選擇的特異性體格檢查動脈檢查靜脈檢查影像學(xué)檢查特異性動脈程序評估：無創(chuàng)評估動脈造影特異性靜脈程序評估：無創(chuàng)

8、評估靜脈造影,2008 SVS Clinical Practice Guideline — 手術(shù)前評估,病人血管通路相關(guān)的病史周圍血管疾病嚴重的充血性心衰高齡和女性病人高凝狀態(tài)抗凝劑和抗血小板藥物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路的通暢率)失敗的通路手術(shù)PICC操作、深靜脈插管、起搏器、除顫器、動脈插管慢性感染 皮膚疾病免疫抑制狀態(tài)其他：總體醫(yī)療條件、社會支持結(jié)構(gòu)(醫(yī)療保險覆蓋)以及期望生存期 等。,2

9、008 SVS Clinical Practice Guideline — 手術(shù)前評估,針對血管通路選擇的特異性體格檢查動脈檢查動脈流入道：肱動脈、橈動脈、尺動脈柔軟,易于壓迫雙側(cè)搏動對稱Allen試驗測量雙側(cè)血壓靜脈檢查流出道靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)中心靜脈狹窄或血栓胸壁淺靜脈擴張前臂水腫,2008 SVS Clinical Practice Guideline — 手術(shù)前評估,影像學(xué)檢查動脈超聲

10、確認狹窄節(jié)段,測量動脈直徑：對于自體血管通路，其低限為1.5-2.0mm計算動脈血流量動脈造影明確病變部位，特別是近端動脈,對存在病變進行治療靜脈超聲由外科醫(yī)生親自檢查，并在患者首次就診時進行可發(fā)現(xiàn)目標血管，確定預(yù)期手術(shù)部位,可使AVF成功率從14%增加至63%靜脈可擴張性和直徑均為預(yù)測自體AVA是否成功的獨立因素應(yīng)同時觀察深、淺靜脈系統(tǒng)靜脈造影中心靜脈狹窄或阻塞，靜脈造影檢查優(yōu)于超聲影像學(xué)檢查對存在病變進行治療,

11、主要內(nèi)容,開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前評估提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率,現(xiàn)狀,忽視物理檢查對血管通路判斷的重要性缺乏長期血管通路的監(jiān)測和管理內(nèi)瘺重建的策略不當,物理檢查的價值,Asif A, Leon C, Orozco-Vargas LC et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1191,前瞻性研究142例患者內(nèi)瘺，物理檢查與血管造影診斷一致性。中心靜脈狹窄檢測的敏感性和特異性為13

12、和99，較不敏感。,,,通路監(jiān)測程序,血管通路監(jiān)測的方法,物理檢查透析充分性通路再循環(huán)動態(tài)靜脈壓力監(jiān)測通路內(nèi)壓監(jiān)測(EQPIA/MAP>0.5)超聲稀釋法測定內(nèi)瘺血流量多普勒超聲檢查用于診斷：磁共振血管攝影術(shù)(MRA)CTA血管成像數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA),超聲稀釋法原理,同步記錄稀釋曲線和透析回路流量超聲稀釋和超聲傳輸時間，從而測定內(nèi)瘺流量、心輸出量、再循環(huán)率,超聲波傳播速度0.9%NaCl -

13、 1533 m/sec血液 - 1580 m/sec,Krivitski NM, ASAIO J 41:741-745, 1995,超聲稀釋法原理,100%血液,100%NaCl,1533m/sec,1580m/sec,,,內(nèi)瘺流量,通路再循環(huán),內(nèi)瘺流量,132個建立了移植性內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺的血透病人分為三組：,血管通路流量監(jiān)測的臨床效益評估,P.McCarley P, Wingard RL,

14、Shur et al. Kidney Int 60: 1164-1172, 2001,血栓發(fā)生率,P.McCarley P, Wingard RL, Shur et al. Kidney Int 60: 1164-1172, 2001,每年治療費用的比較,P.McCarley P, Wingard RL, Shur et al. Kidney Int 60: 1164-1172, 2001,內(nèi)瘺重建策略,已形成血栓的通路：血栓治療或/和

15、重建。血管通路狹窄是移植/內(nèi)瘺血栓形成的重要預(yù)測，狹窄病變血管成形術(shù)治療為首選，以節(jié)約血管資源。,,,,,,,,49%,,19%,,,18%,,17%,,1%,,5-40%,,,,,,,17%,,22%,,,55%,,6%,,肘部,腕部,Turmel-Rodrigues L et al. NDT,200,15:2029-2036,,持續(xù)質(zhì)量改進,建立血管通路基礎(chǔ)數(shù)據(jù),采用多種方法定期進行監(jiān)測,根據(jù)節(jié)約血管資源的原則進行干預(yù),通過數(shù)據(jù)分