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1、透析血管通路的類型,南京市第一醫(yī)院 透析中心樓季莊,概 念血液凈化需要把患者血液引出體外,以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過(guò)透析器或其它凈化裝置,并回到體內(nèi)去,該循環(huán)通路稱血管通路(vascular access)。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。,血管通路的標(biāo)準(zhǔn),1. 透析血流量達(dá)到200~500ml/min,自體動(dòng) 靜 脈內(nèi)瘺自然血流量 500~1500ml/min;
2、 2. 安全; 3. 迅速:尤其指臨時(shí)性血管通路; 4. 盡可能不浪費(fèi)血管,不引起局部缺血, 不加 重心負(fù)荷; 5. 長(zhǎng)期通暢率高,尤指永久性血管通路; 6. 盡量不影響病人活動(dòng); 7. 皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位。,血管通路分類:臨時(shí)性血管通路 動(dòng)靜脈外瘺 (已淘汰)、動(dòng)靜脈直接穿刺;
3、 臨時(shí)性中心靜脈留置導(dǎo)管;半永久性血管通路 帶 cuff(滌綸套)長(zhǎng)期性中心靜 留置導(dǎo)管; 血管通路裝置( VAD);永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈血管 內(nèi)瘺; AVG;,一、臨時(shí)性血管通路: 能
4、快速建立、即刻使用的血管通路。適用: 急性腎功能衰竭,嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡,MODS/MOF; 急性中毒; 慢性腎功能衰竭還沒有建立永久性血管通路或內(nèi)瘺血管尚未成熟; 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功,或其它原因(感染或栓塞等)暫時(shí)不能使用; 腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功,或病情需要的臨時(shí)血液 透析替代過(guò)渡; 腎移植排異等病情發(fā)生,需要臨時(shí)性血液透析、CEBP 替代過(guò)渡; 其它緊急或臨時(shí)性體外循環(huán)血液凈化治療:
5、 CEBP、HP、TPE、IA 等。,1. 直接動(dòng)靜脈穿刺 多選用周圍動(dòng)靜脈,如足背動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈等; 重復(fù)性及穩(wěn)定性差,血流量不足; 病人多感痛苦或恐懼; 護(hù)士精神壓力大; 拔針后止血困難、血腫,且易損傷血管或周圍組織、神經(jīng)等; 嚴(yán)重影響以后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立; 強(qiáng)烈建議避免使用。,2. 經(jīng)皮穿刺中心靜脈臨時(shí)性置管 (/no cuffed) 首選。單腔、雙導(dǎo)管類型腔、三腔導(dǎo)管。單腔導(dǎo)管:
6、用于單針透析,目前國(guó)內(nèi)很少用; 可以將單腔導(dǎo)管作為引出血液的通 路,另外找周圍靜脈做回路。雙腔導(dǎo)管: 相對(duì)單針透析,再循環(huán)量減少,目前最為常用。三腔導(dǎo)管:因?yàn)楦腥緳C(jī)會(huì)的增加,不推薦使用。,常用置管部位的選擇,9,導(dǎo)管尖端理想位置,頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置—上腔靜脈與RA交界上1-2cm,股經(jīng)脈置管理想位置-下腔靜脈內(nèi),,,,股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較,股靜脈 鎖骨下靜脈
7、 頸內(nèi)靜脈 保留時(shí)間 2周 ? (數(shù)周) 6周 活動(dòng)受限 受限 不受限 不受限 透析地點(diǎn) 住院 可門診 可門診 技術(shù)難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少
8、 嚴(yán)重、血?dú)庑?較輕、血?dú)?感染率 高 低 低 血流量 低 較高 高,,,,11,. 臨時(shí)性血管通路的使用策略,已不使用動(dòng)靜脈外瘺;避免動(dòng)靜脈直接穿刺;提倡使用中心靜脈插管;盡量避免鎖骨下靜脈插管;右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選的常用插管部位。,二、半永久性血管通路 血管通路裝置 V
9、ascular Access Device( VAD) 隧道帶Cuff的中心靜脈置管,血管通路裝置 Vascular Access Device( VAD),● 一種完全埋置于皮下的血液透析通路(subcutaneous access devices); ● 此類通路仍需要在皮膚定點(diǎn)反復(fù)穿刺,而且也需要肝素封管,因此仍然 不可避免的存在感染與血栓形成等問(wèn)題,?!?裝置復(fù)雜,費(fèi)用高。,14,近10年來(lái)血
10、管通路進(jìn)展較快,最為顯著的是長(zhǎng)期性留置中心靜脈導(dǎo)管(cuffed)在各國(guó)使用均有所增加。總體仍以自體AV內(nèi)瘺為主,但存在明顯國(guó)家和地區(qū)差異。,15,長(zhǎng)期血管通路組成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)-來(lái)自ASN2006,,,,,日本2156-1723-1124,意大利556-541-414,德國(guó)476-537-347,法國(guó)538-484-48,西班牙458-575-399,導(dǎo)管,AVF,AVG,
11、16,長(zhǎng)期血管通路組成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)來(lái)自ASN2006,,,,英國(guó)432-502-188,瑞典0-534-317,加拿大0-546-319,美國(guó)3752-2159-903,導(dǎo)管,AVF,AVG,17,隧道帶Cuff的中心靜脈置管1.長(zhǎng)期性導(dǎo)管的發(fā)展,Staggered Tip,→,Split Tip,Dual Catheter,→,→,Spiral-Z Tip(Tal PAL
12、INDROME),18,2. 帶Cuff導(dǎo)管主要套件 ● 軟質(zhì)導(dǎo)管(silicone ) 滌綸套Cuff 縫合翼 附件: 隧道通條 擴(kuò)張器 撕脫鞘. etc.,,,3、 適用選擇⑴.肢體血管條件差,無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;⑵.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟較為緩慢;⑶.預(yù)計(jì)生存期較短的患者;⑷.腎移植前過(guò)渡期血透患者;⑸.患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病變、靜脈閉塞患者;⑹.低血壓而不能維持AVF瘺管血
13、流量的患者;心功能較差不能 耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者; ⑺. 部分腹膜透析患者,暫停腹透,需用血液透析替代過(guò)渡;(8).每日透析患者。,20,4、. 病人的評(píng)估:,中央靜脈、外周靜脈插管史;對(duì)水腫的評(píng)估和側(cè)支靜脈檢查;上肢、胸部、頸部手術(shù)或外傷史;心瓣膜病變或修復(fù)手術(shù)病史;起博器使用史;抗凝治療或凝血功能異常;,5、相對(duì)禁忌癥⑴.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、皮疹、血腫、腫瘤;⑵.患者不能配
14、合,不能平臥;⑶.有嚴(yán)重出血傾向;⑷.存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄等;⑸.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管 科手術(shù)史。,22,即刻并發(fā)癥:出血?dú)庑貙?dǎo)管位置不良或異位(導(dǎo)管功能不良)遠(yuǎn)期并發(fā)癥:導(dǎo)管相關(guān)感染血栓形成和血管狹窄(導(dǎo)管功能不良)導(dǎo)管破損或滌綸套脫出,6、長(zhǎng)期性留置導(dǎo)管并發(fā)癥:,23,7、 理想、安全的長(zhǎng)期性留置導(dǎo)管的手術(shù) 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 超聲引導(dǎo) X-ray 留置定位 管尖位于右心房上部
15、 最高級(jí)別的無(wú)菌屏障抗感染預(yù)防措施 有監(jiān)護(hù)和急救條件的正規(guī)手術(shù)室 使用帽子、口罩 無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套 無(wú)菌的全身鋪巾,,,,,長(zhǎng)期性導(dǎo)管使用時(shí)操作方便快捷,即做即用。 但存在一定風(fēng)險(xiǎn), 并發(fā)癥的處置有時(shí)相對(duì)困難。 隨著老年腎衰竭、ESDN 患者及透析長(zhǎng)期生存患者比例增加,可制 作自身血管通路的條件的耗盡。加之不能制作或不能耐受內(nèi)瘺患者增 多,長(zhǎng)期性導(dǎo)管是目前比較好和實(shí)用
16、的替選方案,可以達(dá)到長(zhǎng)期充 分透析目的, 目前國(guó)內(nèi)外采用長(zhǎng)期性留置導(dǎo)管透析有增多的趨勢(shì)。,長(zhǎng)期性留置導(dǎo)管小結(jié),三、永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈血管吻合內(nèi)瘺; AVG;移植血管搭橋造瘺術(shù),1、適應(yīng)癥維持性血液透析患者,考慮內(nèi)瘺在穿刺使用前有一段成熟期,最好在透析前3-4月制作。Ccr<25ml/min Scr>4mg/dl年老、全身情況差、系統(tǒng)性疾病應(yīng)提前,自體動(dòng)靜脈血管吻合內(nèi)瘺,2、絕對(duì)禁忌癥⑴、同側(cè)鎖
17、骨下靜脈嚴(yán)重狹窄和(或)明顯血栓。⑵、乳腺癌根治術(shù)等影響內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈和淋巴回流。⑶、前臂Allen實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。,,3、相對(duì)禁忌證⑴、存活期有限的患者⑵、同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管⑶、低血壓或嚴(yán)重高血壓或心力衰竭未控制者⑷、手術(shù)局部炎癥⑸、近端靜脈過(guò)細(xì),4、術(shù)前評(píng)估,患者血管選擇評(píng)估⊙靜脈檢查評(píng)估 (1)自體內(nèi)瘺靜脈直徑>2.5cm (2)血管搭橋內(nèi)瘺靜脈直徑>3cm (3)排除上述禁忌癥,⊙ 動(dòng)脈
18、檢查評(píng)估 (1)兩上肢動(dòng)脈壓差2.0mm (3)有掌動(dòng)脈弓⊙內(nèi)瘺制作優(yōu)先次序選擇 先非慣用手,先遠(yuǎn)端,先易,先上肢,自體內(nèi)瘺先于人造血管和長(zhǎng)期導(dǎo)管⊙吻合方法(1)吻合器吻合(鈦輪釘吻合)(2)手工縫合,,,,鈦輪釘吻合,鈦輪釘吻合特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn): 手術(shù)簡(jiǎn)單、經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)短的訓(xùn)練就能開展,對(duì)外科技術(shù)要求低、適合內(nèi)科醫(yī)生自己手術(shù),效果理想、成本較低。缺點(diǎn): 只能經(jīng)行端端吻合、動(dòng)靜脈的口徑要求匹配,只適合肢體
19、遠(yuǎn)端的內(nèi)瘺。,34,手工 縫合方式 6#0~8#0 血管縫合線連續(xù)或間斷外翻式縫合。,,,5、內(nèi)瘺的成熟與穿刺,理想內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志⑴、內(nèi)瘺血流量>600ml/min⑵、皮下可見靜脈血管直徑>6mm⑶、血管處在皮下深度<6mm⑷、可供穿刺血管60mm以上,血管邊界清晰可見一般穿刺時(shí)間在術(shù)后4-6周,6、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評(píng)價(jià),動(dòng)脈側(cè)—靜脈端★ ★ ★ ★ ★動(dòng)脈側(cè)—靜脈側(cè)★ ★動(dòng)脈端—靜脈端★,目前
20、我國(guó)應(yīng)用動(dòng)靜脈端端吻合術(shù)式過(guò)多!,37,7、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥 血栓形成 內(nèi)膜增生 非血栓性狹窄 瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成 竊血綜合征等,移植血管搭橋造瘺術(shù),,移植血管,人造血管,生物性血管,,膨體聚四氟乙烯,聚醚-氨基甲酸酯,,大隱靜脈,同種異體血管,人造血管優(yōu)點(diǎn):生物相容性好,血流量大,口徑和長(zhǎng)度可任選缺點(diǎn):價(jià)格昂貴,手術(shù)難度高,術(shù)后易發(fā)生血清性水腫,血栓和感染發(fā)生率高。,適應(yīng)癥:無(wú)血管條件制作自體
21、內(nèi)瘺禁忌癥 :1 同自體內(nèi)瘺 2 既往對(duì)生物材料或合成材料不耐受的患者,手術(shù)方法與步驟,1麻醉選擇:局麻,臂叢麻2切口設(shè)計(jì)3游離血管4移植血管處理:使用前生理鹽水沖洗5皮下隧道6沖洗血管腔7吻合血管8開放血流9術(shù)后處理:靜脈使用抗生素,低分子肝素,抬高患者,常見并發(fā)癥及處理,1血栓形成:處理同自體內(nèi)瘺2感染:關(guān)鍵選擇移植材料,術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用有效抗生素。3血清性水腫 :一般無(wú)需特
22、殊處理,術(shù)后盡量抬高患肢,透析采用無(wú)肝素或低分子肝素透析。4充血性心力衰竭5竊血綜合征6腫脹手綜合征,內(nèi)瘺的成熟期,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺≥4-6周人工血管移植內(nèi)瘺≥3-4周。,自體內(nèi)瘺成熟鍛煉法:手部運(yùn)動(dòng)法,⑴、長(zhǎng)期性血管通路是維持性血液透析患者的生命線。⑵、 目前由于血管通路問(wèn)題而引起的治療費(fèi)用正顯著增加。⑶、VA 技術(shù)發(fā)展還是相對(duì)比較緩慢的。但臨床多學(xué)科技術(shù) (如影像學(xué)、血管外科)交叉運(yùn)用、協(xié)作,為我們建立和處理長(zhǎng)期性透析通
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