動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)臨床操作實(shí)踐

1、動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)臨床操作實(shí)踐,ICU 李燕怡,,CONTENTS,主要內(nèi)容,01,血?dú)夥治龅南嚓P(guān)理論,Blood Gas Analysis,血?dú)夥治觯˙G）是應(yīng)用血?dú)夥治鰞x，通過測(cè)定人體血液的H+濃度和溶解在血液中的氣體（主要指CO2、O2）-----也稱血?dú)鈱?duì)全血中的以下數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量...pHpCO2 pO2眾多計(jì)算參數(shù),它能直接反映肺換氣功能,是評(píng)價(jià)病人呼吸，氧化及酸堿平衡狀態(tài)的必要參數(shù).,,血?dú)夥治龅臉颖绢愋?包

2、括動(dòng)脈血、靜脈血、毛細(xì)血樣本和混合靜脈血等。其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。,血?dú)夥治鲈鯓舆x擇采樣點(diǎn)？,動(dòng)脈血樣本：橈動(dòng)脈最為常用，由于它非常淺表易于觸及，周圍附近無大的靜脈，又有非常良好的尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，易于采樣，在穿刺過程中如不觸及骨膜，一般痛覺不敏感。撓動(dòng)脈采樣前先進(jìn)行改良的Allen’s測(cè)試以確定側(cè)支循環(huán)是否充足。肱動(dòng)脈可使用但不常用，由于其因?yàn)槲恢迷虿灰擞诓蓸悠茐闹車h(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)大。,,,足背動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈,橈動(dòng)脈

3、,,,,,常用動(dòng)脈穿刺部位,血?dú)夥治鲈鯓舆x擇采樣點(diǎn)？,股動(dòng)脈，雖然其面積大易于穿刺，但側(cè)支循環(huán)不良，容易誤傷股靜脈，應(yīng)避免在新生兒及老年患者身上采用。靜脈血樣本：肱靜脈便于采樣。毛細(xì)血樣本：耳垂，指尖，拇指和腳后跟采血，采用腳后跟和拇指時(shí)，患者應(yīng)大于六個(gè)月。,血管部位的選擇總則,選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺方 便，容易止血的血管

4、。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管，避免血管痙 攣造成管腔狹窄或阻塞，影響其他組織 血液供應(yīng)。（3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。,,隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血?dú)夥治鲆殉蔀槲Ｖ夭∪吮O(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容之一，其結(jié)果對(duì)醫(yī)生的診斷、治療起著直接的導(dǎo)向作用。護(hù)士是血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集者，正確留取和處置標(biāo)本在減少或消除偶然誤差、保證血?dú)夥治鼋Y(jié)果的可靠性方面起著不可忽視的作用。,血?dú)夥治龅淖饔?一、判斷呼吸功能

5、0;    動(dòng)脈血?dú)夥治鲋凳桥袛嗪粑ソ咦羁陀^的指標(biāo)。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋悼梢耘袛嘤袩o缺氧、評(píng)價(jià)缺氧程度，并可將呼吸衰竭分型。 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg ，PaCO2正常或下降 吸O2 條件下Ⅰ型呼吸衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)為：氧合指數(shù)= PaO2/FiO2＜300 mmHg2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg,,二、

6、判斷酸堿失衡：（1）單純性酸堿失衡： 呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性堿中毒（呼堿）、 代謝性酸中毒（代酸）、代謝性堿中毒（代堿）。（2）混合型酸堿失衡： A： 二重酸堿失衡 B：三重酸堿失衡等等。,,三、判斷水電解質(zhì)紊亂,Na+（鈉離子）、K+（鉀離子） Ca2+(鈣離子） Na+ 135~145 mmol/L K+ 3.5~5.5 mmol/

7、L Ca2+ 2.25-2.75mmol/L,二、適應(yīng)癥,低氧血癥和呼吸衰竭的診斷；呼吸困難的鑒別診斷；昏迷的鑒別診斷；手術(shù)適應(yīng)證的選擇；呼吸機(jī)的應(yīng)用、調(diào)節(jié)、撤機(jī)；呼吸治療的觀察；酸堿失衡的診斷等；需要評(píng)估病人對(duì)診斷試驗(yàn)的反應(yīng)（如：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）需要監(jiān)測(cè)和記錄疾病進(jìn)程的發(fā)展。,禁忌癥,無絕對(duì)禁忌癥出血傾向或抗凝治療期間；Allen試驗(yàn)陽性高凝狀態(tài)穿刺部位皮膚有炎癥等；動(dòng)脈炎或血栓

8、形成者。,注意和可能并發(fā)癥,疼痛動(dòng)脈痙攣血管迷走神經(jīng)反應(yīng)損傷脈管空氣栓塞或血栓動(dòng)脈阻塞出血血腫感染,血?dú)獾恼Ｖ?,血?dú)夥治鲎兓姆治?血?dú)夥治鲰?xiàng)目多達(dá)9項(xiàng)，甚至可有更多項(xiàng)，在判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)可先抓住以下主要的5項(xiàng)，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。,1.常用的判斷酸堿失衡指標(biāo),（1））pH值：指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù),即pH=log 1/H+, 是反映體液總酸度H+濃度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素

9、共同影響 PH與[H+] 呈負(fù)相關(guān)。,正常參考值：7.35~7.45,平均值7.40靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05pH7.45堿血癥，失代償臨床意義：血pH在7.35~7.45正常參考范圍時(shí)，說明無酸堿失衡或同時(shí)存在酸中毒和堿中毒，不等于病人酸堿內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)正常，可能是機(jī)體通過緩沖代償功能及糾正機(jī)制的調(diào)節(jié)，在一定的時(shí)間與限度內(nèi)維持血pH在正常范圍。,2.常用判斷低氧血癥的參數(shù),（1）氧分壓（PO2）：氧分壓是指血

10、漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。PaO2正常參考值：10.64~13.3kPa（80~100mmHg）受年齡、體位影響隨年齡增長(zhǎng), PaO2 逐漸下降, PaO2=102-(0.33 ×年齡) mmHg ±10.0仰臥位：PaO2=(103-年齡（歲)×0.42)±4mmHg 坐位：PaO2=(103.6-年齡(歲)×0.268) 必須用自身體溫校正 ●PvO2正常值4

11、0mmHg,,血?dú)夥治稣Ｖ?臨床意義：,pO2的高低與呼吸功能有關(guān)，同時(shí)直接影響O2在組織中的釋放。呼吸功能障礙時(shí)，pO2下降，pO2低于7.98kpa（60mmHg）時(shí)，SO2急劇下降，進(jìn)入呼吸衰竭階段；pO2低于7.32kpa（55mmHg）時(shí)，即有呼衰。如pO2低于2.66kpa（20mmHg）時(shí)，組織細(xì)胞就失去了從血液中攝取氧氣的能力。所以臨床上常將pO2作為給病人吸氧的指標(biāo)之一。,,,氧合指數(shù)( OI )：動(dòng)脈血氧分

12、壓/ 吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義： 1)在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響，故在 氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能 2) OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 用于診斷：其他條件符合下，OI≤3

13、00mmHg為ALI OI≤200mmHg為ARDS,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,常用的判斷酸堿失衡指標(biāo),（2）PaCO2：血漿中物理溶解的CO2 分子所產(chǎn)生的壓力稱為PaCO2。正常值動(dòng)脈血35～45mmHg(4.65~5.98kPa),平均值40mmHg。靜脈血較動(dòng)脈血高5～7m

14、mHg。它是判斷酸堿失衡中呼吸因素的主要指標(biāo)。,,(1)當(dāng)PaCO2＞45mmHg 時(shí)，表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒, 也可是代堿引起的繼發(fā)改變.應(yīng)考慮有呼酸或代堿的呼吸代償,也稱為高碳酸血癥。 ；(2)當(dāng)PaCO2＜35mmHg 時(shí)，表示通氣過度, 可為原發(fā)呼吸性堿中毒, 也可是代酸引起的繼發(fā)改變.應(yīng)考慮為呼堿或代酸的呼吸代償,也稱為低碳酸血癥。(3)CO2有較強(qiáng)的彌散能力，故動(dòng)脈血pCO2基本上反映了肺泡pCO2的平

15、均值，是反映肺呼吸功能的客觀指標(biāo)。,,（２）血氧飽和度（SO2）：是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量與全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧含量之比（%）。動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2 表示 氧含量Sao2＝ ————— ×100% 氧容量 氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PaO2正常范圍為95%～100%,反映動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的

16、程度 體內(nèi)運(yùn)送氧的主要形式靜脈血氧飽和度 Spo2臨床意義： SaO2與PaO2密切相關(guān)， PaO2降低時(shí)SO2也隨之降低；當(dāng)PaO2增高時(shí)SO2也相應(yīng)增高； SaO2與PaO2間的關(guān)系可繪制成一條呈“S”形的曲線，稱為氧解離曲線（P50）SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,指標(biāo) 輕度 中度 重度

17、 PaO2mmHg(Kpa) 50(6.67) >70(9.33) >90(12.0)SaO2% >80 80-40 <40 神志 清 半昏迷

18、 昏迷 紫紺 無 有 有,,,,確定呼吸衰竭的類型及程度,HCO3- 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值正常值:22～27 mmol／L平均值:24 mmol／L 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3-＜22mmol/L,可

19、見于代酸或呼堿代償 HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,堿剩余(base excess，BE)在T 37ºC、PaCO240mmHg、SaO2 100% ， 將血液標(biāo)本滴定至pH7.40時(shí)所消耗的酸或堿的量，反映體內(nèi)堿儲(chǔ)備。正常值：0±3 mmol/L，平均為0 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失（base defect，BD）。 臨床意義：測(cè)定時(shí)排除呼吸因

20、素的影響，它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)BE> ＋3mmol/L為代堿，BE< -3mmol/L為代酸。,（1）Hct（紅細(xì)胞壓積）： 男42~49%，女37~43%。 （2）ctHb(est)（血紅蛋白總量）： 男12~16g/dl，女11~15g/dl。 （3）,血?dú)夥治鰞x GEM3000,GEM3000 ----美國(guó)IL（實(shí)驗(yàn)儀器）公司生產(chǎn),兩部分組成:帶彩色觸摸屏的高性能計(jì)算機(jī)系統(tǒng)

21、一體化、多功能、拋棄型分析包操作簡(jiǎn)易，零保養(yǎng),代表了從全血中檢測(cè)重癥參數(shù)的最新技術(shù)發(fā)展?fàn)顩r。,GEM Premier 3000檢測(cè)項(xiàng)目,共有4項(xiàng)、7項(xiàng)和9項(xiàng)選擇4項(xiàng)（血?dú)猓〣G：pH，PCO2，PO2 。Hct7項(xiàng)（血?dú)?電解質(zhì)）BG：pH，PCO2，PO2 。HctLytes：Na+， K+ ， Ca++9項(xiàng)（血?dú)?電解質(zhì)+代謝物）BG：pH，PCO2，PO2 。HctLytes：Na+， K+ ， Ca++Gl

22、ucose, Lactate 由分析包決定檢測(cè)項(xiàng)目,,,A 直接檢測(cè)項(xiàng)目PHPCO2PO2鈉、鉀、鈣葡萄糖、乳酸、血球壓積,B 計(jì)算項(xiàng)目HCO3： 實(shí)際重碳酸鹽 HCO3std： 標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽 TCO2： 二氧化碳總量 BEecf： 細(xì)胞外體液的超量 BE（B）： 血液的超量 SO2c：

23、 氧氣飽和度 Ca++（7.4）： 酸堿度為7.4時(shí)的鈣離子濃度 THbc： 血色素總量,正常值 (參考)?,pH 7.35 -- 7.45pCO2 35 --48 mmHgpO2 83 -108mmHgNa+ 136 --145 mmol/LK+

24、 3.4 --4.51 mmol /LCa++ 1.15 --1.35 mmol /L,Glu 3.33 --5.27 mmol/LLac 0.5 --2.23 mmol/LHct 35 --51%HCO 3-18.0 --23.0 mmol/LTCO2 22.0 --29.01+2 mmol/LBE -2

25、.0 --+3.0 mmol/LSO2c 95 --98 %THb 11.7-- 17.4 g / dL,02,動(dòng)脈采血的相關(guān)理論,操作前準(zhǔn)備用物,無菌治療盤、消毒物品，消毒棉簽、無菌紗布、彎盤、砂輪、2ml或5ml注射器、橡皮塞、肝素抗凝劑，無菌手套、銳器盒；或使用一次性血?dú)忉? 冰水或者其它冰凍設(shè)備。,一、標(biāo)本采集,1）采血部位：血?dú)夥治龅淖罴褬?biāo)本是動(dòng)脈血， 能真實(shí)地反映體

26、內(nèi)的氧化代謝和酸堿平衡狀態(tài)。常取部位是肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、前臂動(dòng)脈等， 也可用動(dòng)脈化毛細(xì)血管血，只是PO2低于動(dòng)脈血； 靜脈血也可供作血?dú)鉁y(cè)定，但與動(dòng)脈血差別較大。,肝素抗凝劑,2）抗凝集的選擇：因需測(cè)定全血血?dú)?，所以必須抗凝?一般用肝素抗凝.（我們常用肝素鹽水抗凝， 如果肝素鹽水沒推干凈抽血，對(duì)化驗(yàn)結(jié)果有何影響？）。,（,采集血?dú)夥治鰳?biāo)本穿刺前準(zhǔn)備,抽血前檢查注射器和針頭，確定無漏氣，用注射器抽取肝素液，然后

27、上下抽動(dòng)針?biāo)◣状?，完全濕?rùn)整個(gè)針管后棄去肝素液，殘留在針頭及針管死腔內(nèi)的肝素液即可起到抗凝作用。注射器內(nèi)無殘留氣泡．,肝素抗凝劑,使用液體肝素，要最大限度地減小標(biāo)本的稀釋。把吸入針筒的抗凝劑盡量排出，肝素的濃度必須足夠低，可達(dá)到抗凝而不影響動(dòng)脈血中氣體成份及酸堿度。標(biāo)本的最終濃度要在50～100IU/ml之間。通過實(shí)驗(yàn)肝素愈多，使標(biāo)本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)PCO2影響最大。對(duì)電解質(zhì)造成檢

28、測(cè)誤差明顯：陽離子偏低,采血操作人員的準(zhǔn)備,著裝整齊干凈使用洗手液或者肥皂，用流動(dòng)水，正確洗手戴口罩、（戴手套）核對(duì)醫(yī)生所開的采血單，和采血要求，以及病人的姓名和床號(hào)、住院號(hào)向病人解釋，以取得配合：讓病人知道，采取動(dòng)脈血，會(huì)給他/她帶來生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理準(zhǔn)備緩解病人的緊張和不適感。,病人的準(zhǔn)備,采血前應(yīng)讓病人在安定舒適狀態(tài)，避免非靜息狀態(tài)造成的誤差。 　患者的呼吸狀態(tài)應(yīng)保持穩(wěn)定： 平靜呼吸狀態(tài)，并且通風(fēng)狀態(tài)

29、也應(yīng)穩(wěn)定?；颊叩木o張可引起過度呼吸，不要因?yàn)橥蝗桓淖兒粑l率，而造成動(dòng)脈血液結(jié)果的改變----通氣過度是血?dú)庹`差的一個(gè)主要原因，可使肺泡通氣量增加，造成pCO2降低、pH增加、pO2增加。病人接受了呼吸興奮劑，或者其他的治療，要等30分鐘再采取動(dòng)脈。如果病人正在接受呼吸機(jī)的治療，如果調(diào)整了呼吸參數(shù)，那么就要30分鐘后，采取血液標(biāo)本。,采血部位選擇及穿刺角度根據(jù)動(dòng)脈所在的部位、搏動(dòng)感強(qiáng)弱以及患者的情況決定選擇其一。部位表淺、易

30、于觸及、穿刺方便、體表側(cè)支循環(huán)較多、與大靜脈和神經(jīng)離得盡可能遠(yuǎn)。據(jù)報(bào)道，股動(dòng)脈穿刺強(qiáng)疼痛率達(dá)72%，橈動(dòng)脈穿刺可減少到18.5%通常選用橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈。嬰幼兒也可選腋動(dòng)脈、顳動(dòng)脈。常規(guī)消毒 穿刺區(qū)皮膚：消毒面積要大，直徑在5cm以上 操作者的手指：操作者固定血管的食指、中指，消毒面積達(dá)兩個(gè)關(guān)節(jié)以上。,血?dú)夥治鰳?biāo)本采集的方法與質(zhì)量保障,實(shí)施(常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套，鋪無菌孔巾 ),實(shí) 施(拔出針頭，局部加壓)。,首選: 橈

31、動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：位置表淺搏動(dòng)明顯、穿刺容易成功易于固定、易于壓迫止血，防止血腫形成不受體位限制病人易于接受,部位選擇（一）,,缺點(diǎn)：1.脈管較細(xì)，失敗率高；2.較疼痛，且病人可見，影響抽血。但是，有1.6%的病人的尺動(dòng)脈功能不好，所有在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)來確認(rèn)尺動(dòng)脈灌注。,,動(dòng)脈采血位置,動(dòng)脈采血解剖圖,,Allen試驗(yàn)。,ALLEN試驗(yàn)：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在

32、放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。,Allen試驗(yàn),受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上,確定并緊壓該腕部橈尺二動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白色,5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動(dòng)脈同時(shí)觀察受檢手血運(yùn)情況。如松開尺動(dòng)脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陰

33、性，表示尺動(dòng)脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陽性，說明尺動(dòng)脈堵塞，不能做橈動(dòng)脈穿刺。,動(dòng)脈采血要求,海平面大氣壓 (101.3kPa,760mmHg) 血管周圍注射局麻藥 （等兩分鐘起效）根據(jù)需要，戴無菌手套,動(dòng)脈采血技巧,要想順利地采取出動(dòng)脈血樣，采血者須用手指能感觸到所選擇動(dòng)脈的搏動(dòng) 用食指和中指一起感受動(dòng)脈的搏動(dòng)，一定要明確動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)然后食指和中指稍微分開一點(diǎn)距離，留出進(jìn)針的位置,橈動(dòng)脈采集：,擺

34、體位：根據(jù)病情取平臥位或半臥位，穿刺側(cè)上肢略外展，要求病人把手心朝外、掌心向上，手腕部伸直，手自然放松，把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。保持過伸位，暴露操作區(qū)皮膚。,,操作者左手食指、中指，定點(diǎn)距腕橫紋1-2cm、以搏動(dòng)點(diǎn)明顯部位為穿刺點(diǎn)。選進(jìn)針點(diǎn)：從解剖學(xué)角度定位以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1.2cm，在前臂下1/3處橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間，進(jìn)針點(diǎn)在此位置向肘部方向0.5cm，并觸摸有條索感的部位即穿刺

35、點(diǎn)。,橈動(dòng)脈穿刺定位,橈動(dòng)脈采血手法： 用以消毒的手指沿著動(dòng)脈的走向，固定住橈動(dòng)脈，并感受到它的搏動(dòng)； 使動(dòng)脈恰在手指的下方,把持針頭朝向動(dòng)脈的流向，和動(dòng)脈平行，逆動(dòng)脈血流的方向，針頭的三角斜面朝上。在食指下的動(dòng)脈搏動(dòng)處進(jìn)針，角度與皮膚表面呈30° －６０°部位表淺：動(dòng)脈比我們想象的要淺，動(dòng)作要輕緩，不要一下用力過猛，穿透動(dòng)脈。,,快速刺入橈動(dòng)脈（針頭刺入橈動(dòng)脈后常引起血管收縮，不能立即見回血，需稍等片刻

36、后方可見回血，不可急于進(jìn)退針頭，以免造成穿刺失敗），見回血右手不動(dòng)，左手輕輕抬起，待血液隨動(dòng)脈搏動(dòng)涌入針管內(nèi)2ml時(shí)拔出針頭。如果針筒太澀，可以手動(dòng)抽吸針筒， 采取所需血樣（需要用力抽吸說明穿到靜脈）,部位選擇（二）,其次：肱動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：表淺易觸及 不受體位限制 操作方便 病人易接受,缺點(diǎn)：（1）成功率較橈動(dòng)脈低：肱動(dòng)脈因?yàn)椤皾L動(dòng)”-

37、---肌肉和肌腱并不支撐動(dòng)脈，所以很難穿刺。（2）由于肱動(dòng)脈位置深，穿刺有更大的危險(xiǎn)損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。（3）它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。,部位選擇（三）,再次：股動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：血管粗大 搏動(dòng)明顯 肌肉豐富,股動(dòng)脈穿刺,缺點(diǎn)：（1）部位較深（2）周圍有大動(dòng)脈及神經(jīng)并行， 容易誤傷（3）受體位限制大（4）容易過多暴露病人，病人

38、 難以接受,股動(dòng)脈采集：,擺體位：病人平臥，雙腿伸直稍外展，暴露操作區(qū)皮膚，常規(guī)消毒皮膚。操作人員位置：采血肢體同一側(cè)。手法：以食指和中指置與腹股溝捫及搏動(dòng)最明顯處，將股動(dòng)脈固定在兩指縫之間。以腹股溝韌帶下1.5～2.0 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚垂直。病人因素：肥胖病人股動(dòng)脈在較深的位置，可能需要將采血針完全刺入。,股動(dòng)脈：全身最大的表淺動(dòng)脈，但是消毒困難，感染機(jī)率大。此外，因?yàn)閭?cè)支血流受限

39、，如果股動(dòng)脈阻塞，腿的血供是非常危險(xiǎn)的。而且，按壓也困難和費(fèi)時(shí)。老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動(dòng)脈。緊急情況下常用。,部位選擇（四）,最次：足背動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：位置表淺缺點(diǎn)：不易觸及 穿刺成功率低 疼痛 不適用于低血壓，休克，末梢循環(huán)差的病人。,足背動(dòng)脈：在拇趾伸長(zhǎng)

40、肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。穿刺點(diǎn)：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動(dòng)脈,足背動(dòng)脈穿刺,操作者左手握著患者穿刺側(cè)的腳，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在脈搏搏動(dòng)感最強(qiáng)處，當(dāng)腳向足底稍彎曲時(shí)最易刺入。緩慢進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入注射器。,優(yōu)化采集：建議采集橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈,同為末梢動(dòng)脈，穿刺和觀察簡(jiǎn)單方便反復(fù)穿刺不易形成血管內(nèi)壁瘢痕組織增生利于冬季保暖不易受靜脈影響，檢驗(yàn)結(jié)果可信度高,特殊病人的采集技巧,特殊病人指各種類型疾病至多器官功能衰竭

41、終末期的病人擺體位：患者去枕后仰頭偏向一側(cè)，可見皮膚表面搏動(dòng)點(diǎn)。手法：左手食指輕觸搏動(dòng)點(diǎn)，右手持采血針從搏動(dòng)點(diǎn)斜向下進(jìn)針，進(jìn)血管后可有動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)針尖的沖擊。（不建議采集頸動(dòng)脈）按壓方法：無禁忌床頭抬高30度，按壓力度適宜，按壓過程嚴(yán)密觀察心率和血壓變化，做好搶救準(zhǔn)備。,壓迫止血,針頭未完全抽出時(shí)，不應(yīng)該施加壓力，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致不必要的疼痛和損傷動(dòng)脈的危險(xiǎn)。拔針同時(shí)用無菌紗布重壓穿刺點(diǎn)5～10分鐘，不要揉，直至不出血為止。如果病人有

42、凝血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶。 對(duì)有凝血機(jī)制障礙的病人要延長(zhǎng)按壓時(shí)間。,采血部位按壓方法,橈動(dòng)脈按壓方法： 按壓同時(shí)，將上肢抬高，高于心臟水平。降低肢體動(dòng)脈內(nèi)壓力。肱動(dòng)脈按壓方法：同橈動(dòng)脈。股動(dòng)脈按壓方法：常規(guī)按壓后，將病人體位改變至對(duì)側(cè)臥位。足背動(dòng)脈按壓方法：同橈動(dòng)脈。,采取動(dòng)脈血標(biāo)本后,拔針后，在和肝素混合及密封前：查看血樣標(biāo)本有無氣泡存在如果有，要立即排出注射器不能回吸，只能稍外推，用一片紗布蓋住注射器乳頭

43、垂直握住注射器輕彈，排出氣泡排出一滴血。,,注意防止血標(biāo)本與空氣接觸，與空氣接觸后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血標(biāo)本。,立刻用橡皮塞把針頭堵塞住，防止空氣的進(jìn)入,充分混勻注射器內(nèi)的血標(biāo)本：（1）來回顛倒注射器。,采取動(dòng)脈血標(biāo)本后,在手掌中滾動(dòng)標(biāo)本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合,采取動(dòng)脈血標(biāo)本后,再次核對(duì)病人的姓名，床號(hào)給血樣標(biāo)本貼上標(biāo)簽。如果條件允許，立即送檢標(biāo)本注明病人的相關(guān)參數(shù),采取動(dòng)脈血標(biāo)本后,,如果無法

44、立即送檢血液標(biāo)本時(shí)，就要把血液標(biāo)本放置在轉(zhuǎn)運(yùn)容器內(nèi)（如冰塊、冰水中，注意血樣本不能結(jié)冰）進(jìn)行保存，應(yīng)該冷卻在0-4℃來降低代謝。樣本儲(chǔ)存不應(yīng)該大于30分鐘。室溫保存時(shí)間一般不超過半小時(shí)。,動(dòng)脈采血后,標(biāo)本放置時(shí)間：宜在30分鐘之內(nèi)檢測(cè)，否則，會(huì)因?yàn)槿杏谢钚缘腞BC代謝，不斷地消耗O2，并產(chǎn)生CO2，而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。分類整理用物，合理的處置廢品。在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過程和病人狀態(tài)。20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫

45、和末梢循環(huán)情況。,監(jiān)測(cè)及評(píng)估,病人的FiO2病人呼吸頻率病人體溫病人體位和活動(dòng)度病人臨床狀態(tài)氧療裝置的運(yùn)用情況機(jī)械通氣模式和設(shè)置采血的難度血液回流情況注射器或取樣器中是否出現(xiàn)氣泡和血凝塊按壓后穿刺區(qū)域的情況,如何成功采集一份血液標(biāo)本？,——?jiǎng)用}血?dú)夥治鲠?橈動(dòng)脈取血方法,動(dòng)脈采血器,主要是用于采集、初級(jí)保存動(dòng)脈血樣以進(jìn)行體外診斷試驗(yàn)。采血器的EclipseTM 針頭帶有鎖扣式防護(hù)罩，具有按壓可使針管被固定在凹槽內(nèi)

46、，防止針尖意外刺傷的特性。,動(dòng)脈血?dú)夥治鲠樀膬?yōu)點(diǎn)：,1、螺口乳頭2、預(yù)設(shè)采血量3、自動(dòng)排氣裝置 4、預(yù)置足量固體鈣平衡肝素鋰抗凝劑 5、針塞,BD 預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器,BD Preset? 預(yù)設(shè):將針?biāo)ㄍ频阶畹撞繉⑨標(biāo)ɡ筋A(yù)期位置由于動(dòng)脈壓原因，血液流入 (空氣從孔石排出)血液接觸孔石后，孔石會(huì)遇 濕封閉，血液停止流動(dòng)防止氣泡產(chǎn)生,Eclipse 安全針頭,整體安全裝置單手操作，激活安全裝置無操作技

47、術(shù)改變采樣后立即激活不可逆的鎖死裝置,成功的動(dòng)脈血采集,保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的安全,安全衛(wèi)士,可以單手完成的杰作,動(dòng)脈采血,橈動(dòng)脈（首選位置）容易找到、容易按壓股動(dòng)脈 側(cè)枝循環(huán)較差感染風(fēng)險(xiǎn)增加新生兒禁用,BD 動(dòng)脈采血器逐步進(jìn)行可靠的血?dú)夥治?1. 準(zhǔn)備好材料，處理穿刺部位,2. 將針?biāo)ㄍ频降?，拉到預(yù)設(shè)位置，除去針頭護(hù)套，穿刺動(dòng)脈。動(dòng)脈血自然涌出。,3. 血液液面達(dá)到預(yù)設(shè)位置，孔石遇濕封閉。撥出采血器，按壓穿刺部位達(dá)到5分鐘，激

48、活安全裝置，依照醫(yī)院內(nèi)的要求處理針頭。,4. 螺旋擰上安全針座帽，貼上患者信息標(biāo)簽。,5. 顛倒混勻5次，手搓樣品管5秒，以保證抗凝劑完全作用。,分析前再次混勻，并排除數(shù)滴血,6. 立即進(jìn)行分析，如>15min需冰浴。,GEM血?dú)夥治鰞x操作程序,選擇Arterial 儀器下方會(huì)出現(xiàn)采血針，將采樣的注射器對(duì)準(zhǔn)吸針，吸血樣。當(dāng)屏幕出現(xiàn)采樣完畢指示移開血樣時(shí)，移開注射器，屏幕出現(xiàn)信息輸入提示:,GEM 3000 – 分析包結(jié)果示意圖

49、,,GEM血?dú)夥治鰞x操作程序,1. 屏幕為觸摸式，非工作狀態(tài)下是屏保。將盛血液的注射器至于掌中上下顛倒5次,并滾動(dòng)混勻，備用。2. 做血?dú)獾牡谝徊?，觸摸屏幕的任一位置，出現(xiàn)準(zhǔn)備（READY）狀態(tài)。,全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（GEM Premier 3000）操作規(guī)程,Ready狀態(tài)下：左下角為可做血?dú)獾臉颖緮?shù)及血?dú)夂械南抻脮r(shí)間。右側(cè)從上至下為 ： Arterial 動(dòng)脈血 Venous 靜脈血

50、 Capillary 毛細(xì)血管 Other 其他 QC 質(zhì)控（校對(duì)血樣）工程師用,GEM血?dú)夥治鰞x操作程序,1.選擇Arterial ，儀器下方自動(dòng)伸出取樣針2.去掉針管最前端的血樣（一兩滴，血樣滴在紗布上）3.將采樣的注射器對(duì)準(zhǔn)吸針，讓探針深入血樣中（觸到底部后退2毫米，插入血樣的3/4深處），吸血樣4.按OK鍵，機(jī)器自動(dòng)吸取血樣0.15ml,,5.進(jìn)樣結(jié)束機(jī)器

51、自動(dòng)鳴叫的提示音時(shí)，屏幕出現(xiàn)（采樣完畢）指示時(shí)，迅速移開血樣6.輸入患者信息：先在Patient ID處輸入住院號(hào)(根據(jù)病歷號(hào)可以查詢已做樣本的結(jié)果,請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真輸入)，在First Name處輸入姓名（大寫全拼并且姓和名之間空一格），輸入操作者的ID號(hào)為1234，然后輸患者體溫和吸入氧濃度。非帶呼吸機(jī)患者氧濃度＝21＋（4 x 氧流量)=?%,,7.測(cè)試完畢自動(dòng)打印檢測(cè)報(bào)告（60-90秒），結(jié)束后出現(xiàn) Ready狀態(tài)8. 殘血處

52、置9. 結(jié)果接收，記錄10. 危機(jī)值匯報(bào)，登記,注意事項(xiàng),采血?dú)獗仨毷褂媒?jīng)過肝素沖洗過的注射器！！血?dú)饨Y(jié)果請(qǐng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并認(rèn)真作好登記,其他科室患者的血?dú)饨Y(jié)果請(qǐng)打印兩張報(bào)告單,一張留做備份(與收費(fèi)執(zhí)行單一同保留),常見問題,1 血樣凝固血流不暢（采樣時(shí)間過長(zhǎng)），造成未和抗凝劑混勻就已凝固。抗凝劑量不夠或失效。血樣和抗凝劑沒有完全混合好。壓脈帶使用時(shí)間過長(zhǎng)，加速凝血反應(yīng)，不易發(fā)現(xiàn)的微凝集會(huì)導(dǎo)致不正常 。

53、,常見問題,2 結(jié)果偏差 抗凝不當(dāng)導(dǎo)致的血液凝固或出現(xiàn)小凝塊?？鼓齽┖脱獦游闯浞只靹颍ㄎM(jìn)的血樣中抗凝劑太多）。肝素抗凝劑殘留在采血針內(nèi)的液體量過大，導(dǎo)致樣本稀釋。使用抗凝劑濃度太高，導(dǎo)致血Ca、K、Na等結(jié)果嚴(yán)重偏低。血樣中混有的麻醉劑、消毒劑等對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果也會(huì)產(chǎn)生干擾。高血脂、高蛋白及輸入高滲液使Hct、Na等結(jié)果產(chǎn)生偏差。,常見問題,3 分析包堵塞（飄紅）原因：抗凝不當(dāng)；操作未按要求搓管；血樣發(fā)生凝固。 分

54、析包或儀器故障。處理：觀察，等待（自動(dòng)沖洗）；（飄紅指標(biāo)不出結(jié)果）通知維護(hù)人員。更換分析包（維護(hù)人員辦法不多）。,常見問題,原因： 處理：1. 吸樣時(shí)吸入空氣（血泡）； 避免。2. 吸樣針端口堵塞； 用細(xì)針捅。3. 血樣太粘稠； 放棄（送

55、檢驗(yàn)科）。4. 血樣已經(jīng)凝固； 放棄。,4 沒有分析結(jié)果,注意事項(xiàng),動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊懸蛩兀骸?1) 采血位置：因采血的動(dòng)脈如有輸液，就可能發(fā)生溶血及稀釋，使K+升高，Ca2+降低。如誤采為靜脈血，因?yàn)殪o脈血不能準(zhǔn)確的反映動(dòng)脈血?dú)鉅顩r，它的pH值在正常情況下與動(dòng)脈血接近，但當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，各種代謝均有不同程度的障礙，此時(shí)動(dòng)脈與靜脈的pH就有明顯的差異。,,(2) 采血量及肝素濃

56、度：肝素濃度是準(zhǔn)確血?dú)夥治鼋Y(jié)果的核心保證，肝素用量過可造成稀釋性誤差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出現(xiàn)假性低碳酸血癥。但是肝素量過少，便起不到抗凝的作用。國(guó)際生化聯(lián)合會(huì)(IFCC)推薦血?dú)鈽?biāo)本中肝素的最終濃度為50 u/ml。,,(3) 氣泡：因?yàn)闅馀輹?huì)影響血?dú)獾膒H、PaCO2、PaO2的檢測(cè)結(jié)果，特別是PaO2值。理想的血?dú)鈽?biāo)本，其空氣氣泡應(yīng)低于5%。,,(6) 標(biāo)本的送檢時(shí)間：PaCO2、PaO2和乳酸的檢

57、測(cè)必須在15 min內(nèi)完成，其余項(xiàng)目如：pH、電解質(zhì)、BUN、血色素、血糖和紅細(xì)胞比積的檢測(cè)，要求在1 h內(nèi)完成。,,(4) 標(biāo)本混勻程度：與其他抗凝標(biāo)本一樣，不充分的混勻會(huì)增加凝血的發(fā)生，從而影響血色素和血細(xì)胞壓積結(jié)果的準(zhǔn)確性。,注意事項(xiàng),1.采血前了解病人診斷，如有經(jīng)血傳染的傳染病患者，操作人員要保護(hù)好自己，做好保護(hù)措施。  2.嚴(yán)格無菌操作?！?.采血時(shí)間宜在空腹或飯后2小時(shí)，病人在安靜狀況下采血，活動(dòng)后喘

58、憋明顯的患者應(yīng)先休息15～30min，避免因患者緊張、恐懼和活動(dòng)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.吸痰后20min方可采集血?dú)鈽?biāo)本，這時(shí)體內(nèi)血?dú)夂退釅A值達(dá)平衡狀態(tài)。5.在化驗(yàn)單上注明體溫，給氧或上呼吸機(jī)的病人要注明氧濃度，注意藥物對(duì)血?dú)饨Y(jié)果的影響。6.抽血時(shí)不能混入空氣，注射器中不能留過多的肝素液，采血完畢后血標(biāo)本立即送檢。,注意事項(xiàng),1. 送血?dú)夥治鲋埃入娫捦ㄖ骱脺?zhǔn)備。2. 采血量不宜過多，如血?dú)夥治黾与娊赓|(zhì)、腎功、血糖等項(xiàng)目約需2

59、ml。若血量過多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。3．采血后需立即排空氣泡，再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗(yàn)結(jié)果失真，并盡快送檢，送檢過程中，避免震蕩，以免影響檢查結(jié)果。4. 標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)的體溫、吸氧濃度或吸氧流量（L/min）及最近的血紅蛋白量等參數(shù)。5．附吸氧濃度計(jì)算公式：吸氧濃度%=21+4×吸氧流量（L/min）。,常見問題,BD 3mL 的動(dòng)脈采血器應(yīng)預(yù)設(shè)至（ ）mL

60、為使抗凝劑完全發(fā)揮作用， 應(yīng)顛倒混勻( )次， 手搓樣品管（ ）秒,謝謝大家！,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim