高血壓急癥的臨床處理

1、高血壓急癥的臨床處理,我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān),全國(guó)2.5億高血壓患者（每10個(gè)成人中有2人是高血壓）高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位亞太隊(duì)列表明66%心腦血管發(fā)生與高血壓有關(guān)中國(guó)每年350萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān),我國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀,《中國(guó)高血壓防治指南2010版》中指出： 近20年來，我國(guó)高血壓檢出率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍非常低 檢出率 30.

2、2% 治療率 24.7% 控制率 6.1%,定義和分類,高血壓危象（Hypertensive Crisis） 是指一系列需要快速降低動(dòng)脈血壓治療的臨床高血壓 緊急情況。分類 1.高血壓急癥（Emergencies） 高血壓+新的靶器官損害2.高血壓亞急癥（Urgencies） 高血壓+無新靶器官損害,,高血壓急癥和亞急癥,2013歐洲高血壓指南中的高血壓急癥,

3、高血壓腦?、僮渲芯C合癥 －與嚴(yán)重高血壓相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血② 或腦血管意外②（腦栓塞、腦出血） 或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) ②心血管 －高血壓合并急性左心衰③ －高血壓合并急性冠脈綜合癥（心肌梗塞④ 不穩(wěn)定性心絞痛⑤） －主動(dòng)脈夾層⑥

4、高血壓合并腎功能衰竭⑦妊娠相關(guān)高血壓 －先兆子癲⑧ －子癲⑧,高血壓危象的發(fā)生機(jī)理,自動(dòng)調(diào)節(jié)衰竭學(xué)說 在某種誘因作用下，動(dòng)脈血壓明顯升高，達(dá)到重要臟器血管不能承受的水平，血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制破壞，原處于收縮狀態(tài)的血管突然擴(kuò)張，微循環(huán)灌注過度，而出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓、視乳頭水腫等相應(yīng)的臨床癥狀。過度調(diào)節(jié)學(xué)說 由于動(dòng)脈血壓明顯升高，重要臟器血管過度痙攣，造成組織缺血缺氧、甚至壞死而出現(xiàn)相

5、應(yīng)的臨床癥狀。,,高血壓危象發(fā)生機(jī)理的其他相關(guān)學(xué)說,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活心血管受體功能異常（如抗高血壓藥物驟停綜合癥）神經(jīng)反射異常（如神經(jīng)源性高血壓危象）內(nèi)分泌激素水平異常（如嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移功能異常（如燒傷后高血壓危象）機(jī)體免疫功能異常其他作用因素：內(nèi)源性生物活性肽，血漿敏感因子，胰島素抵抗， 原癌基因表達(dá)，遺傳性升壓因子等,,高血壓腦病,

6、腦細(xì)小動(dòng)脈持久性/強(qiáng)烈痙攣→自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制破壞→過度收縮的腦血管突然擴(kuò)張→腦血流猛然增加，微循環(huán)過度灌注→腦水腫和顱內(nèi)高壓→高血壓腦病血壓突然上升，也可見于首次發(fā)現(xiàn)高血壓。誘發(fā)因素：過度疲勞、緊張、精神打擊等。癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐煩躁、視物模糊、抽搐、意識(shí)障礙 昏迷眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。也可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。,,高血壓腦卒

7、中,嚴(yán)重高血壓→腦血液循環(huán)障礙→突然發(fā)病，感覺運(yùn)動(dòng)或智能障礙等神經(jīng)功能損害高血壓腦卒中包括腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、TIA臨床表現(xiàn) 血壓明顯升高，多見于中老年人 顱內(nèi)高壓征和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 顱腦CT可以明確病變部位及性質(zhì),,左側(cè)腦出血（第13天）MRI片,急性冠脈綜合癥,冠狀動(dòng)脈持久性/強(qiáng)烈痙攣→心肌明顯缺血缺氧、損失甚至壞死→急性冠脈綜合癥包括有急性左心衰

8、竭、急性心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、大汗煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、面色蒼白、休克 胸痛胸悶、心悸、瀕死感、頭暈、暈厥、腹痛惡心、嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、休克、猝死心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、心鈉肽、腦鈉肽檢測(cè)，冠脈造影檢查等有助于診斷,,主動(dòng)脈夾層,長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入主動(dòng)脈囊樣變性的中層，形成夾層血腫，稱為主動(dòng)脈

9、夾層動(dòng)脈瘤臨床特點(diǎn) 突發(fā)劇烈胸部、腹部疼痛，休克，血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。但是沒有心肌梗塞征象預(yù)后差，未及時(shí)治療病人，24小時(shí)有25%死亡，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%,,主動(dòng)脈夾層,De Bakey 分型,,急進(jìn)型-惡性高血壓,腎動(dòng)脈持久性/強(qiáng)烈收縮→腎臟缺血性改變、腎小球內(nèi)高壓力→誘發(fā)腎功能衰竭或急進(jìn)型-惡性高血壓一組特殊類型的高血壓，以青年男性多見病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130m

10、mHg，頭痛、視力模糊、眼底出血、視乳頭水腫腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，并很快危及其它重要臟器,,重度妊高征（先兆子癇和子癇）,妊娠高血壓綜合征：是妊娠期特有的疾病，常于妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿。我國(guó)妊高征流行病學(xué)調(diào)查，妊高征平均發(fā)病率9.2%，其中輕度、中度、先兆子癇、子癇的發(fā)病率分別為4.7%、2.6%、1.7%、0.2%先兆子癇 血壓≥160/110mmHg，或尿蛋白±～++++，24

11、小時(shí)尿蛋白定量5g，伴水腫及頭痛等癥狀，三項(xiàng)中有一項(xiàng)者子癇 妊高征病人出現(xiàn)抽搐和昏迷,,治 療,,為什么說：高血壓急癥的治療是一個(gè)困難的主題？,不同的高血壓急癥其治療的目標(biāo)血壓不同不同的高血壓急癥其治療的降壓速度要求不同一種高血壓急癥首選的降壓藥，可能是另一急癥的禁忌藥有些高血壓急癥缺乏明確的降壓目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和一線藥物,,高血壓危象治療的現(xiàn)代觀點(diǎn),降壓的目的是保護(hù)器官—器官第一把握合理的降壓速度和幅度緊急

12、降壓應(yīng)使用靜脈制劑重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用有時(shí)候降低血壓弊大于利有時(shí)候甚至不需要使用降壓藥顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人,,高血壓急癥常選用的靜脈降壓藥,高血壓急癥舌下含服降壓藥,對(duì)于高血壓急癥，在暫時(shí)沒有建立靜脈通道或條件有限時(shí)，可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病情應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍

13、常規(guī)舌下含服降壓藥物主要有 ①.硝酸甘油片：每次0.5～1mg舌下含服，副作用頭暈頭脹、心慌 ②.卡托普利片： 單次劑量12.5～25mg舌下含服，偶見皮疹、味覺異 常，連續(xù)用藥后部分病人干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用 ③.硝苯地平普通片（心痛定）：不建議采用口含，因?yàn)橛屑s50%病例出現(xiàn)不同程度副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過速、低血壓、誘發(fā)心絞痛等。目前已不再推薦使用,,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 高血壓腦

14、病 治療,高血壓腦病 起病急，如治療不及時(shí)，使腦水腫加劇，嚴(yán)重者腦疝死亡平均動(dòng)脈壓（MBP）在第1小時(shí)降低＜15% MBP = DBP+(SBP－DBP)/ 3 如 BP 130/70mmHg, MBP= 70 + (130－70)/ 3 = 90 mmHg血壓降低到接近正常水平 160/100mmHg，以后應(yīng)減慢降壓速度迅速降壓藥物可選硝普鈉或尼卡地平要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕，顱內(nèi)壓的降低，可

15、加用甘露醇,,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 硝普鈉（nitroprusside sodium）,特點(diǎn)： 硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作 用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。 適用于高血壓腦病、高血壓危象并左心衰竭、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓用法用量：硝普鈉25～50mg溶于5%GS250～500ml中iv gtt，起

16、始10ug/min，可逐漸增至200～300ug/min立即起效，停藥后持續(xù)1～2分鐘。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥用前配置，避光使用。6小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不超過72小時(shí)靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在160/100mmHg為宜副作用：硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng),,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 腦出血 治療,腦出血病人有80%血壓升高，升高程度高于缺血性卒中由于血壓過

17、高可使腦血腫擴(kuò)大或再出血，而腦出血后顱內(nèi)壓升高也可導(dǎo)致血壓上升，故對(duì)急性期腦出血推薦合理降壓治療,,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 腦出血 治療,2010中國(guó)高血壓指南,,,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 缺血性卒中 治療,,NSA卒中急性期治療指南（2000年）,,缺血性腦卒中急性期的病人伴有高血壓，SBP≤220mmHg、DBP≤120 mmHg，一般不給予降壓治療（升高的血壓在數(shù)天內(nèi)常自行下降，而且波動(dòng)較大）下列情

18、況應(yīng)給予降壓治療1. BP≤220/120 mmHg，但伴有需積極降壓治療的其他高血壓急癥，如心肌缺血、心力衰竭及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2.考慮溶栓治療（要求血壓＜185/110 mmHg）3. SBP＞220mmHg、DBP＞120mmHg、MBP＞130mmHg者 DBP＞121～140 mmHg 用拉貝洛爾或尼卡地平 DBP＞140mmHg 用硝普

19、鈉靜脈滴注,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 急性左心衰竭 治療,急性左心衰竭伴發(fā)的急性肺水腫，高血壓危象可以是其原因或誘發(fā)因素，因其可增加左心室射血阻抗一線治療藥物：硝酸甘油、袢利尿劑、正性肌力藥物 如這些藥物無效，可采用烏拉地爾，甚至硝普鈉硝酸甘油 ①. 特點(diǎn)：靜脈滴注發(fā)揮作用快，停藥后消失也快，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主，劑量增大時(shí)同時(shí)降低后負(fù)

20、荷，有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用 ②. 用法用量：一般劑量 5～10mg 加入5%～10% GS250～500ml 溶液中，起始5～10 ug/min，根據(jù)血壓情況可每5～10分鐘增加 5～10 ug/min，常用劑量 20～50 ug/min ③. 5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘 ④. 副作用少，部分病人感頭部脹痛，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐藥性。青光眼禁用,,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 急性冠脈綜合癥 治療

21、,心肌缺血可伴隨高血壓危象，主要與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、疼痛等因素導(dǎo)致血壓升高，SBP迅速升高使左心室射血阻力增加，增加心肌耗氧，加重心肌缺血病因治療：溶栓、抗凝、血管再通治療（溶栓治療SBP＜180 mmHg）主張使用藥物：β受體阻滯劑（除非有禁忌癥）、硝酸甘油、嗎啡,,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 急性主動(dòng)脈夾層 治療,是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，要求及早診斷，即刻處理。絕對(duì)臥床休

22、息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在數(shù)分鐘內(nèi)（20-30min）迅速使SBP下降＜100～120mmHg，減慢心率＜60～70次/min,以減少主動(dòng)脈壁搏動(dòng)性壓力血流，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)張首選硝普鈉靜脈滴注，β受體阻滯劑常在必選之列，艾司洛爾或拉貝洛爾，聯(lián)合一種血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾）艾司洛爾 ①.用法：先0.5mg/kg靜脈注射，后0.05mg/kg.min靜脈滴注 ②.起效快，作用時(shí)間短，能明顯降低心率和血壓

23、 ③不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷 禁用慎用：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病,,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 重度妊高癥 治療,妊高征(先兆子癇、子癇)表現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿、抽搐、昏迷，需要同時(shí)關(guān)注母親和胎兒安全鎮(zhèn)靜和防治抽搐：1～2g 硫酸鎂 溶于溶液20ml中緩慢靜脈注射，后3～10mg/min持續(xù)靜脈滴注。注意監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血壓、尿量、腱反射，

24、避免發(fā)生鎂中毒反應(yīng)積極降壓 血壓升高： SBP＞160mmHg或DBP＞105mmHg， 靜脈使用降壓藥，可選拉貝洛爾、硝酸甘油、硝普鈉 目標(biāo)血壓：SBP 140～160mmHg，DBP90～105mmHg 保證分娩前 DBP ＞ 90mmHg，以減少胎兒死亡率,,高血壓急癥治療的要點(diǎn) 老年高血壓危象 治療,注意“脆性”與“頑固性”注意基礎(chǔ)血容量注意舒張

25、壓降壓不要太快注意藥物不良反應(yīng)注意臟器的低灌注可能更加有害注意原來的治療方案,,高血壓亞急癥的治療,需要在24 ～48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)水平 第一目標(biāo)＜ 160/100mmHg 第二目標(biāo)＜140/90mmHg一般應(yīng)使用口服降藥物當(dāng)前提倡使用穩(wěn)定、緩和、長(zhǎng)效的降壓藥物,,高血壓口服藥物聯(lián)合方式及原則,,噻嗪類利尿劑,β受體阻滯劑,α受體阻滯劑,CCB,ARB,ACEI,,,,,,