北京協(xié)和醫(yī)院高血壓急癥

1、高血壓急癥,心內(nèi)科 李露,摘要,某患者，男性，58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診。在勞力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動(dòng)圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。,病例特點(diǎn),男性，58歲，慢性病程3年，急性發(fā)作在勞力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)

2、作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。既往：高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。輔助檢查：1年前超聲心動(dòng)圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。,診治過(guò)程,入院后立即心電圖和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心電圖記錄V1—4 ST段抬高0.2～0.3Mv，且伴有T波高尖，心絞

3、痛緩解后幾分鐘即恢復(fù)至正?；€水平。入院診斷：（1）、高血壓急癥：高血壓3級(jí)，危險(xiǎn)性IV度，屬極高危病人；（2）、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛，混合變異型。,,1、    處理經(jīng)過(guò)：（1）、靜滴硝普鈉25mg/min開(kāi)始，直至達(dá)到180mg/min時(shí)，即血壓在用藥2小時(shí)已達(dá)到160/100mmHg左右。（2）、靜脈注射地爾硫卓2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率達(dá)到80次/min。,,（3）同時(shí)

4、口服倍他樂(lè)克25mg Bid，巴米爾（血壓<160/100mmHg時(shí)）0.15 Qd，開(kāi)搏通25mg tid，雙氫克尿噻25mg Qd,安體舒通20mg Qd，絡(luò)活喜5mg Qd，舒降之20mg QN。,,入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失。入院第4日，血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普鈉漸減至次日停用。入院第3日開(kāi)始加用倍他樂(lè)克至50mg Bid，消心痛10mg Qid。,,另外，在入院第2日血壓降至150/

5、90mmHg時(shí)，開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h。入院一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影顯示，LAD近中段有一90%～99%的較長(zhǎng)節(jié)段性狹窄病變，LAD遠(yuǎn)端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血，因病變不適合介入治療及搭橋術(shù)為時(shí)尚早。故藥物治療，出院隨訪。,一、概述,高血壓病根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長(zhǎng)短可分成兩型，緩進(jìn)型和急進(jìn)型高血壓，前者又稱良性高血壓，絕大多數(shù)患者屬此型，后者又稱惡性高血壓，僅占高血壓病患者的1%－5%。(《實(shí)用

6、內(nèi)科學(xué)》）　　高血壓急癥也包括所謂的“高血壓危象”或“惡性高血壓”等臨床急癥。高血壓急癥是高血壓最嚴(yán)重的，需要緊急控制的并發(fā)癥。其發(fā)生率占所有高血壓病人的1%左右。,概念發(fā)病急驟或在緩慢過(guò)程后突然迅速發(fā)展；常見(jiàn)于40歲以下的青年人和老年人；臨床上表現(xiàn)血壓顯著升高，常持續(xù)在26.6/17.3kPa (200/130mmHg)以上；眼底出血、滲出或乳頭水腫。病理小動(dòng)脈壁可在較短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)纖維樣壞死。損傷的靶器官： 心臟：

7、左心室肥厚； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出血、梗塞、栓塞； 腎：“洋蔥皮”樣改變、惡性腎硬化； 視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈硬化、出血、滲出和乳頭水腫； 主動(dòng)脈：夾層。,,診斷 目前此型高血壓已少有診斷，可能和早期發(fā)現(xiàn)輕中度高血壓病人并及時(shí)有效的治療有關(guān)。 ①舒張壓120－130mmHg； ②眼底三級(jí)以上； ③急劇惡化

8、的腎功能；,,無(wú)絕對(duì)的血壓升高界值之規(guī)定，凡血壓相對(duì)性升高時(shí)，重要靶器官進(jìn)展性損傷，而且需要急診處理者，均可診為高血壓急癥。（1）、高血壓腦?。?）、腦卒中（3）、急性肺水腫（4）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（5）、主動(dòng)脈夾層（6）、腎功能衰竭（7）、其他,（1）、高血壓腦病,①、 急性發(fā)作劇烈頭痛、惡心及嘔吐；②、 有些患者出現(xiàn)精神癥狀，包括意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷；③、 常見(jiàn)進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變；④、 需與顱

9、內(nèi)出血、腦膜腦炎、腦腫瘤、中毒或代謝性昏迷相鑒別，應(yīng)行腦CT、急診化驗(yàn)等檢查。,（2）、腦卒中,①、 頭痛、頭暈、惡心嘔吐；②、 可出現(xiàn)偏癱、偏麻或視力異常；③、 精神癥狀及昏迷；④、 腦CT檢查鑒別出血性與缺血腦卒中；⑤、 血壓升高可能為反射性結(jié)果或者病變。,（3）、急性肺水腫,①、 呼吸困難，心悸，不能平臥，有時(shí)咳嗽，咳粉紅色泡膜痰；②、 聽(tīng)診雙肺下部或大部分聞中小水泡音，有些可同時(shí)伴有干鳴音；③、 心率加快，有時(shí)心尖可

10、聞及舒張期奔馬律或者心電圖顯示心律失常；④、各種基礎(chǔ)心臟病相應(yīng)體征；⑤、超聲心動(dòng)圖顯示心臟結(jié)構(gòu)或功能異常。,（4）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征,①、包括不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高或ST段抬高性心肌梗死以及猝死；②注意缺血性胸痛、心電圖及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)性變化，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)每半~1小時(shí)、發(fā)病率3~6小時(shí)內(nèi)應(yīng)每1~2小時(shí)以及發(fā)病第6~12小時(shí)每2~4小時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，并對(duì)比觀察；③心電、血壓、心率及血液動(dòng)力學(xué)（必要時(shí)）持續(xù)監(jiān)測(cè)48—72小時(shí)

11、左右，血?jiǎng)訉W(xué)監(jiān)測(cè)包括動(dòng)脈壓、右心漂浮導(dǎo)管或床旁無(wú)創(chuàng)性（如超聲心動(dòng)圖）監(jiān)測(cè)。,（5）、主動(dòng)脈夾層,①、90%患者伴血壓升高；②、突發(fā)的胸、背或腹部撕裂性疼痛；③、一般情況下持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，煩躁或緊張，應(yīng)與急性心肌梗死鑒別；④、有時(shí)四肢血壓和脈搏不對(duì)稱差異明顯，甚至出現(xiàn)動(dòng)脈受壓后的相應(yīng)器官缺血或壞死性癥狀及體征；⑤多數(shù)患者胸部X片提示心影或縱隔增寬，或者經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈增寬或某些夾層病變；⑥、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，大動(dòng)脈C

12、T或核磁共振成像可確診。,（6）、腎功能衰竭,①、與 血壓升高互為因果；②尿少或一過(guò)性增多（多尿期），尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞及其管型增加；③、血生化示血BUN及肌酐水平明顯升高。,（7）、其他,在血壓升高時(shí)伴有其他臟器功能損害時(shí)，也應(yīng)警惕是否并發(fā)高血壓急癥的其他情況，譬如，甲亢危象、嗜酪細(xì)胞瘤發(fā)作及子癇等，應(yīng)該在治療原發(fā)病同時(shí)迅速控制血壓至安全水平。,四、高血壓急癥治療,1、 治療原則2、 常用藥物用法,,1、 治療原則,（1）、立

13、即靜脈應(yīng)用起效快、半衰期短便于調(diào)量的降壓藥物，如硝普鈉、a阻滯劑或鈣通道拮抗劑，等。（2）、先在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)，將平均動(dòng)脈壓（1/3收縮壓+2/3舒張壓）下降不超過(guò)25%，在隨后的2—6小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。,（3）、同時(shí)治療高血壓急癥的原發(fā)病或并發(fā)癥，并且使血壓進(jìn)一步逐漸達(dá)標(biāo)：①、 缺血性腦卒中，在急性期3～5天內(nèi)不必積極降壓，可保持在160～180/100～110mmHg左右，待以后恢復(fù)

14、期也要求血壓逐漸降至正常水平；而出血性腦卒中與高血壓腦病可能需要盡早接近安全水平。②、 急性肺水腫、腎功能不全或子癇等，應(yīng)使血壓進(jìn)一步下降至<140/90mmHg。③、 急性冠脈綜合征，糖尿病或伴有大量蛋白尿患者，最終使血壓降至<130/80mmHg或更低些，同時(shí)使心率達(dá)到理想范圍，即50～70次/分左右。④、 主動(dòng)脈夾層，盡量使血壓進(jìn)一步降至正常理想或低限水平，如110～120/70～80mmHg左右或更低些，只要能

15、滿足重要臟器供血即可。,,（4）、高血壓急癥在靜滴抗高血壓藥物同時(shí)，就應(yīng)開(kāi)始合用口服降壓藥。待口服用藥5～7個(gè)半衰期后，可開(kāi)始逐漸減少靜脈藥量直至停用，順利完成劑型過(guò)渡。若在用藥過(guò)程中，血壓波動(dòng)過(guò)大時(shí)，可隨時(shí)調(diào)整靜脈用藥速度。（5）、以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)選擇療效肯定的藥物，既要有效降血壓，又要安全，可靠地保護(hù)心腦腎重要靶器官，還要達(dá)到延長(zhǎng)壽命、改善生活質(zhì)量的最高目標(biāo)。,,（6）、合理配伍，使藥效協(xié)同或相加，即1+1≥2；不良反應(yīng)互相抵消；

16、還要考慮少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲益（效/險(xiǎn)比），少花錢多辦事（效/價(jià)比）。（7）、去除誘因，控制病因。（8）、定期評(píng)估，危險(xiǎn)分層，強(qiáng)化控制高危人群，全面綜合控制心腦血管病的多重危險(xiǎn)因素（高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖及不活動(dòng)等。）,2、 常用藥物用法（1）、硝普鈉藥理作用：硝普鈉與半胱氨酸生成亞硝基半胱氨酸，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，刺激CGMP產(chǎn)生增加，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈、使血壓下降，減少回心血量，導(dǎo)致心臟前、后負(fù)荷同時(shí)下降，心肌耗氧量減少，另外還可以使冠

17、狀動(dòng)脈擴(kuò)張。硝普鈉靜脈滴注起效快，消除快，血漿半衰期為3～4分鐘，作用持續(xù)時(shí)間為1～2分鐘。在肝臟代謝為硫氰酸鹽，通過(guò)腎臟排泄，但氰酸鹽中毒很少見(jiàn)。除子癇外（能通過(guò)胎盤），硝普鈉可用于所有高血壓急癥。,,靜脈用法：通常以0.25～0.5mg/Kg/min開(kāi)始，即常用20～25mg/min開(kāi)始，每5～10分鐘遞增滴速5～10mg/min，直至合適速度或達(dá)到最大速度10mg/Kg/min。液瓶及液路應(yīng)避光，最好每隔8小時(shí)新配一次液體，最

18、長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，然而換液時(shí)應(yīng)小心液速突變而引起血壓波動(dòng)。不良反應(yīng)，常見(jiàn)低血壓。在肝腎功能不全患者中長(zhǎng)期用藥，應(yīng)注意避免硫氰酸鹽的毒性。,（2）、其他靜脈用藥,①、a阻滯劑烏拉地爾、酚妥拉明等，阻斷a受體，主要擴(kuò)張動(dòng)脈、減低血壓。②、鈣通道拮抗劑：尼卡地平擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低血壓。地爾硫卓除了擴(kuò)血管作用，同時(shí)還可以減慢心率及心肌收縮力。③、b1阻滯劑，艾司洛爾；a1與b阻滯劑，拉貝洛爾。主要用于交感神經(jīng)明顯激活的高血壓急癥。④、硝

19、酸甘油，主要擴(kuò)張靜脈，在大劑量靜滴時(shí)也可擴(kuò)張動(dòng)脈，但較少用于降壓。另外，還有二氮嗪、硫酸鎂，利血平、肼苯噠嗪以及依那普利拉等靜脈制劑，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)已較少或有些無(wú)藥。前述各種靜脈高血壓藥物具體用法，用量祥見(jiàn)表1。,,（3）、常見(jiàn)口服藥物合理配方推薦（表2），大部分高血壓病人，需要從6種一線藥物中選擇2種或以上的抗高血壓藥物合理配伍。（4）、還應(yīng)注意合并以下病癥時(shí)的慎用情況：支氣管哮喘慎用b阻滯劑；抑郁癥慎用利血平，b阻滯劑及中樞性a