乳腺惡性病變的mri

1、乳腺惡性病變的MRI表現(xiàn),,乳腺病變的MRI分析方法,通常，對乳腺病變進行MRI觀察和分析時應(yīng)包括病變形態(tài)表現(xiàn)、信號強度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，尤其是動態(tài)增強掃描后病變強化方式和血流動力學特征，如早期強化率和時間-信號強度曲線類型等。如行DWI和MRS檢查，還可以測量和分析乳腺病變的ADC值和總膽堿化合物含量。[《磁共振成像臨床應(yīng)用入門》P186],惡性病變的MRI分析：一、病變形態(tài)、信號強度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及強化方式1、平掃MRI檢查 形態(tài)

2、學提示惡性的表現(xiàn)包括形態(tài)不規(guī)則；呈星芒狀或蟹足樣，邊緣不清或呈毛刺樣。但小的病變和少數(shù)病變可有不典型表現(xiàn)。 乳腺病變在平掃T1WI多呈低或中等信號，在T2WI信號強度則依據(jù)其細胞、纖維成分及含水量不同而異，纖維成分多的病變信號強度低，細胞及水量多的病變信號強度高。惡性病變內(nèi)部可有液化、壞死、囊變、纖維化或出血，表現(xiàn)為高、中、低混雜信號。[《磁共振成像臨床應(yīng)用入門》P186-187],2、增強MRI檢查 乳腺的異常強化表現(xiàn)

3、可概括為局灶性、腫塊和非腫塊性病變。 其中，對于腫塊的描述應(yīng)包括形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強化特征。一般而言，邊緣毛刺或不規(guī)則腫塊提示惡性。均勻強化常提示良性，不均勻強化提示惡性。除囊腫合并感染或脂肪壞死外，邊緣強化的腫塊高度提示惡性可能。動態(tài)增強檢查時，惡性病變多為不均勻強化或邊緣強化，強化方式亦多由邊緣環(huán)狀強化向中心滲透，呈向心樣強化。圖 對于非腫塊性強化病變，應(yīng)觀察其分布、內(nèi)部強化特征和兩側(cè)是否對稱。依據(jù)其分布不同可

4、分為局限性強化、線樣強化、導(dǎo)管強化、段性強化、區(qū)域強化、多發(fā)區(qū)域強化和彌漫性強化。導(dǎo)管樣或段性強化常提示惡性病變，特別是導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS）。非腫塊病變強化的內(nèi)部強化特征分為均勻、不均勻\斑點狀、簇狀和網(wǎng)狀強化。簇狀強化常提示DCIS。非腫塊性強化還應(yīng)注意兩側(cè)乳腺強化是否對稱，對稱強化多提示良性。[《磁共振成像臨床應(yīng)用入門》P187-188],,二、動態(tài)增強顯示血流動力學改變 動態(tài)增強曲線描述的是注入對比劑后病變信號強度隨時

5、間變化的特征。通常將動態(tài)增強曲線分為三型：1、漸增型 2、平臺型 3、流出型。 一般而言，漸增型曲線多提示良性病變（可能性為83%~94%）;流出型曲線提示惡性病變（可能性為87%）；平臺型曲線可為良性病變也可為惡性（惡性可能64%）。[《磁共振成像臨床應(yīng)用入門》P188]三、MRI功能成像 惡性腫瘤細胞繁殖旺盛，細胞密度較高，細胞外容積減少;同時，細胞生物膜的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對水分子的吸附作用也增強，這

6、些綜合作用阻止了惡性腫瘤內(nèi)水分子的有效運動，限制了擴散，ADC值降低，而乳腺良性病變的ADC值較高。良惡性病變ADC值之間的差異有統(tǒng)計學意義，根據(jù)ADC值鑒別良惡性乳腺腫瘤特異性較高。[《磁共振成像臨床應(yīng)用入門》P188-189] 有研究認為，在b值800s/mm2的條件下，以1.20×10-3mm2/s作為評價乳腺性質(zhì)的界值對乳腺病變的性質(zhì)進行評價，取得了較高的評價準確度[2009.8第17卷第8期]。

7、 MRS能顯示良惡性腫瘤的代謝物差異，提供先于形態(tài)學改變的代謝信息改變。已有研究結(jié)果表明，在1H-MRS上大多數(shù)乳腺癌可出現(xiàn)膽堿峰。圖,乳腺惡性病變,乳腺惡性腫瘤是由正常組織發(fā)生基因突變而來，起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤被稱為乳腺癌；起源于乳腺非上皮組織的惡性腫瘤，是乳腺肉瘤。 主要介紹一下三種腫瘤MRI表現(xiàn)：1、乳腺癌2、乳腺葉狀瘤3、乳腺淋巴瘤,乳腺癌,乳腺惡性腫瘤中約98%為乳腺癌。乳腺癌常見的病理類型有浸潤性導(dǎo)管癌、

8、浸潤性小葉癌、粘液腺癌、髓樣癌以及導(dǎo)管原位癌。乳腺癌好發(fā)于絕經(jīng)前后的40~60歲女性，臨床癥狀常為乳房腫塊、伴或不伴疼痛，也可有乳頭回縮、乳頭溢血等。腫瘤廣泛浸潤時可出現(xiàn)整個乳房質(zhì)地堅硬、固定，腋窩及鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)?！扼w部磁共振診斷學》P366,乳腺X線和超聲為乳腺癌的主要影像學檢查方法。MR檢查已成為乳腺X線和超聲的重要補充方法，具有以下優(yōu)勢： 軟組織分辨力極高，對發(fā)現(xiàn)乳腺病變具有較高的敏感性，特別是對觀

9、察致密型乳腺內(nèi)的腫瘤、乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)以及乳房成形術(shù)后乳腺組織內(nèi)有無癌瘤等；MR三維成像使病灶定位更準確、顯示更直觀；對乳腺高位、深位病灶的顯示較好；對多中心、多灶性病變的檢出、對胸壁侵犯的觀察以及對腋窩、胸骨后、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示較為敏感，所以可以為乳腺癌的準確分期和臨床制定治療方案提供可靠的信息；行動態(tài)增強檢查可了解病變的血流灌注情況，有助于良惡性病變的鑒別并可間接的評估腫瘤生物學行為及其預(yù)后。 乳腺MR檢查的限度在

10、于：對微小鈣化顯示不直觀，乳腺MR仍需結(jié)合X線片;MR檢查比較費時；少數(shù)良惡性病變的MR表現(xiàn)存在一定重疊，特別是MR對部分導(dǎo)管原位癌和新生血管少的腫瘤檢出存在困難，因此對MR表現(xiàn)不典型的病變還需要進行活檢。 《體部磁共振診斷學》P366-367,通常乳腺在MR平掃T1WI上表現(xiàn)為低信號，當其周圍由高信號的脂肪組織圍繞時，則輪廓清楚；若病變周圍為與之信號強度類似的腺體組織，則輪廓不清楚，甚至病變顯示不明顯。

11、腫塊邊緣多不規(guī)則，可見毛刺或蟹足狀改變。在T2WI上，其信號強度通常不均勻且信號強度取決于腫瘤內(nèi)部成分，成膠原纖維所占比例越大則信號強度越低，細胞和水含量高則信號強度亦高。動態(tài)增強MR檢查不僅使病灶顯示較平掃更為清楚，且可發(fā)現(xiàn)平掃上未能檢出的腫瘤。動態(tài)增強MRI檢查，乳腺癌邊緣多不規(guī)則成蟹足狀，信號強度趨于快速明顯增高且快速減低，即時間-信號強度曲線呈流出型，強化方式多由邊緣強化向中心滲透，成向心性強化趨勢。良惡性病變在強化表現(xiàn)上亦

12、存在一定重疊?！扼w部磁共振診斷學》P367,通常乳腺癌在DWI上呈高信號，ADC值降低，而乳腺良性病變ADC值較高，良惡性病變ADC值之間的差異具有統(tǒng)計學意義。1H-MRS上乳腺在3.2ppm處可出現(xiàn)膽堿峰。 《體部磁共振診斷學》P366,鑒別診斷:良惡性腫瘤的鑒別如下。1、腫塊型乳腺癌與纖維腺瘤鑒別：纖維腺瘤形態(tài)學表象為類圓形腫塊，邊緣光滑、銳利，部分可見粗顆粒狀鈣化，纖維腺瘤較特征性表現(xiàn)是在MR T2WI上腫瘤內(nèi)可

13、見低信號分隔，MR動態(tài)增強檢查，大多數(shù)纖維腺瘤表象為漸進性強化，時間-信號強度曲線呈漸增型，強化方式有由中心向外圍擴散的離心樣強化趨勢（圖），DWI上ADC值無明顯減低。少數(shù)纖維腺瘤如粘液性及腺性纖維腺瘤亦可呈快速顯著強化，其強化類型有時難與乳腺癌鑒別，所以準確診斷除依據(jù)化程度、時間-信號強度曲線類型外，還需結(jié)合病變形態(tài)學表現(xiàn)進行綜合判斷，必要時與DWI和MRS檢查相結(jié)合，以減少誤診?！扼w部磁共振診斷學》P369,2、非腫塊型乳腺癌與乳

14、腺增生性改變特別是增生程度明顯的良性病變鑒別：主要依據(jù)強化分布、內(nèi)部強化特征和兩側(cè)是否對稱等多方面表現(xiàn)，如呈導(dǎo)管或段性強化常提示惡性病變特別是DCIS，而呈區(qū)域性、多發(fā)區(qū)域性或彌漫性的強化多提示良性病變，多發(fā)的斑點狀強化多提示為正常乳腺實質(zhì)或纖維囊性改變，如兩側(cè)乳腺呈對稱性強化亦多提示良性。 《體部磁共振診斷學》P366 不同病理類型乳腺癌的MR表現(xiàn)亦不完全相同，部分乳腺癌在MR上可有一些較為特征性的表現(xiàn)，下

15、面介紹幾種不同病理類型乳腺癌的MR表現(xiàn)。,乳腺導(dǎo)管原位癌,乳腺X線檢查是診斷DCIS最重要的方法。DCIS在X線上的特征是鈣化出現(xiàn)率高，鈣化形態(tài)可以呈針尖狀或線樣、分支狀，鈣化分布可以成簇分布或為沿導(dǎo)管走行及段性分布。MR由于本身具有的成像優(yōu)勢不僅可對DCIS早期檢出，更重要的是可對其準確確定病變范圍。DCIS在動態(tài)增強上多表現(xiàn)為沿導(dǎo)管走行方向上的不連續(xù)的點、線樣或段性強化，伴周圍結(jié)構(gòu)紊亂；也可表現(xiàn)為不規(guī)則、邊緣毛刺腫塊，呈不均勻或

16、邊緣強化。病變區(qū)時間-信號強度曲線既可呈流出型或平臺型圖，也可呈漸增型表現(xiàn)。MR對DCIS的敏感性高于乳腺X線檢查，但相對而言，MR對DCIS的檢測敏感性低于浸潤性癌，大約僅50%的原位癌具有典型惡性病變的快速明顯、不規(guī)則灶性強化?！扼w部磁共振診斷學》P369-370,非浸潤性的DCIS，由于其發(fā)生部位、少血供以及多發(fā)鈣化等特點，形態(tài)學評價的權(quán)重往往大于動態(tài)增強后血流動力學表現(xiàn)，如形態(tài)學表現(xiàn)為導(dǎo)管或段性強化，即使動態(tài)學增強類型不呈惡性特

17、征亦應(yīng)考慮惡性可能。圖 [P370]。,乳腺浸潤型小葉癌,浸潤性小葉癌癌細胞較小，腫瘤細胞間粘附力和凝聚力差，在早期發(fā)育階段常不損害內(nèi)在解剖結(jié)構(gòu)或引起基質(zhì)的結(jié)締組織反應(yīng)，無明顯腫塊出現(xiàn)。文獻報道，對浸潤性小葉癌確定病變真正范圍和惡性征象方面，乳腺MR檢查優(yōu)先于臨床觸診和X線檢查，MR發(fā)現(xiàn)的病變范圍常大于臨床觸診和X線上所顯示的病變，在浸潤性小葉癌中，因術(shù)前MR檢查而使臨床醫(yī)師改變手術(shù)治療方案高達24%，常由原計劃的乳

18、腺局部切除術(shù)改為全乳腺切除術(shù)。[P372]。,乳腺粘液腺癌,粘液腺癌在MR平掃T1WI呈低信號，T2WI呈高信號或明顯高信號，其形態(tài)學表現(xiàn)多無典型乳腺癌的毛刺及浸潤征象。在動態(tài)增強MR檢查，粘液腺癌于動態(tài)增強早期時相多表現(xiàn)為邊緣明顯強化，而腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈漸進性強化，強化方式呈由邊緣環(huán)狀強化向中心滲透趨勢，當測量感興趣區(qū)放置于整個腫塊時，時間-信號強度曲線多呈漸增型；部分粘液腺癌也可表現(xiàn)為不十分均勻的漸進性強化或輕微強化，對于表現(xiàn)為輕微強

19、化的粘液腺癌，可因腫瘤周圍腺體組織延遲強化而使病變反而顯示不如平掃T2WI和DWI明顯。在DWI上，粘液腺癌呈明顯高信號，ADC值較高，明顯高于其他常見病理類型乳腺癌的ADC值，甚至高于正常腺體的ADC值。[P373]。,乳腺髓樣癌,典型髓樣癌在影像學上形態(tài)學表現(xiàn)多呈圓形或卵圓形，亦可呈分葉狀，邊界較清楚，與纖維腺瘤有時鑒別困難。國內(nèi)顧雅佳報告盡管髓樣癌和纖維腺瘤常表現(xiàn)為圓形或卵圓形，邊界清楚，但兩者在腫塊邊緣表現(xiàn)上有所不同，具有鑒別診

20、斷意義，仔細分析能對兩者作出鑒別，髓樣癌在病理巨檢上表現(xiàn)為邊緣清晰，但由于髓樣癌鏡下無包膜，可見多量淋巴細胞浸潤腫瘤及周圍組織，常表現(xiàn)為浸潤性或小分葉的惡性征象，而纖維腺瘤由于其有一層纖維包膜多呈清晰或特殊改變的良性邊緣征象。另一方面，在腫塊密度上髓樣癌和纖維腺瘤有所不同，髓樣癌以高密度表現(xiàn)多見，而纖維腺瘤則以中等密度更為常見。髓樣癌除以上形態(tài)學表現(xiàn)較為特殊外，MR動態(tài)增強及DWI和MRS表現(xiàn)與常見的浸潤性導(dǎo)管癌基本相同[P374-37

21、5]。,乳腺鱗狀細胞癌,乳腺鱗狀細胞癌十分罕見，相關(guān)影像學表現(xiàn)報道少見。圖 病灶中出現(xiàn)壞死形成的囊性區(qū)對鱗狀細胞癌的診斷有一定的提示價值。文獻報道乳腺葉狀瘤在超聲和MR上也可出現(xiàn)大小不等的囊腔，但通常葉狀腫瘤較特征性表現(xiàn)為體積較大，外形分葉，邊緣光滑銳利。[P376]。,炎性乳腺癌,炎性乳腺癌影像學表現(xiàn)與急性炎癥相似，X線上表現(xiàn)為致密浸潤，結(jié)構(gòu)紊亂，皮下脂肪層渾濁，懸吊韌帶因有癌細胞浸潤而顯著增厚，皮下可見細條索狀與皮膚表面呈垂直

22、走行的陰影，系癌性淋巴管炎所致，皮膚呈廣泛而顯著增厚。炎性乳腺癌在MR上形態(tài)學表現(xiàn)與X線大致相同，乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，在T2WI上呈大片狀高信號，皮下脂肪層混濁，皮膚增厚，動態(tài)增強檢查炎性乳腺癌通常表現(xiàn)為片狀區(qū)域性快速明顯強化，血供豐富。關(guān)于炎性乳腺癌與急性乳腺炎兩者之間的鑒別，炎性乳腺癌患者臨床癥狀不如急性乳腺炎明顯，多無發(fā)熱和白細胞計數(shù)升高，疼痛亦不明顯，皮膚改變廣泛，可見橘皮樣改變及乳頭凹陷；X線上炎性乳腺癌常表現(xiàn)為乳腺中央部位的密

23、度增高，乳暈亦因水腫而增厚，皮膚增厚則多以乳房的下部為明顯；增強MR檢查，炎性乳腺癌通常表現(xiàn)為快速明顯強化；炎性乳腺癌抗生素治療后短期復(fù)查無顯著變化，而急性乳腺炎1~2周抗生素治療可很快消散。[P377]。,乳腺葉狀腫瘤,乳腺葉狀腫瘤分良性、交界性和惡性3個亞型。MR平掃，多數(shù)葉狀腫瘤表現(xiàn)為邊緣清楚的類圓形或分葉狀腫塊，T1WI上多表現(xiàn)為不均勻低信號；T2WI上表現(xiàn)為不均勻較高信號，當葉狀腫瘤內(nèi)有出血、壞死或黏液樣變時，其信號相應(yīng)發(fā)生

24、變化。腫瘤巨大時，可見整個乳腺被腫瘤占據(jù)，但皮下脂肪層仍較完整。存在囊腔時，內(nèi)部信號常不均勻。動態(tài)增強MR檢查，早中期腫瘤多呈快速明顯漸進強化，中后期時間-信號強度曲線多為平臺型。囊腔和分隔顯示更加明顯，有作者認為囊腔的存在是葉狀腫瘤較為特征性表現(xiàn)。[P381]。,鑒別診斷1、乳腺纖維腺瘤或其他良性腫瘤： 乳腺小的葉狀腫瘤與纖維腺瘤或其他良性腫瘤難以區(qū)別，大的葉狀腫瘤可根據(jù)腫瘤明顯的分葉狀外形，邊緣光滑銳利，血供明顯增加等影

25、像學特征而作出正確診斷。超聲或 MR檢查，可顯示腫瘤內(nèi)的囊腔，有重要的鑒別診斷價值。圖2、乳腺癌和乳腺肉瘤的鑒別： 乳腺癌的邊緣多不整齊，有毛刺或浸潤，皮膚亦常受累。葉狀腫瘤與其他乳腺肉瘤亦可有相似的表現(xiàn)，如邊緣亦較光滑、銳利，但其他乳腺肉瘤分葉狀表現(xiàn)不如葉狀腫瘤顯著。[P382]。,乳腺淋巴瘤,乳腺淋巴瘤多為非霍奇金淋巴瘤。乳腺淋巴瘤的MR形態(tài)學表現(xiàn)與X線片基本相同，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊型者，腫塊邊緣多清楚，周圍浸潤少見。表現(xiàn)