二院藥劑-2018gpm評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及規(guī)范化治療

1、“癌痛規(guī)范化治療示范病房” 2018年版評審標(biāo)準(zhǔn)解讀（藥劑部分）,3. 藥劑管理(16分) (1) 人員參與 (3分) (2) 藥品配備(6分) (3) 處方管理(7分),2,2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(60分) (1) 組織管理 (8分)（3分） (2) 疼痛評估 (12分) (3) 疼痛規(guī)范化治療 (36分)（4分） (4) 患者教育 (4分

2、),1. 醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(12分) (1) 組織機(jī)構(gòu) (2分) (2) 制度建立 (2分) (3) 管理優(yōu)化 (6分) (4) 人員參與 (2分),4. 門診管理、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理及患者家居管理（12分） (1) 門診管理(4分) (2) 醫(yī)務(wù)管理 (5分) (3) 護(hù)理及家居管理 (3分),遼寧省GPM復(fù)審評審標(biāo)準(zhǔn),藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)部分-1（1分）,

3、三階級鎮(zhèn)痛藥物,一階梯：非甾體抗炎藥(NSAID)，非甾類止痛藥存在天花板效應(yīng) 阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬、賽來昔布、加合百服寧、吲哚美辛（消炎痛）等二階梯：也存在天花板效應(yīng) 曲馬多、可待因、布桂嗪（強(qiáng)痛定）、雙克因等復(fù)方制劑 (于1994年提出弱化二階梯理念）三階梯(強(qiáng)阿片類藥),無天花板效應(yīng)：嗎啡、羥考酮、芬太尼,劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率,曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-H

4、T再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1/10,羥考酮的1/15-1/20,即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮,NCCN指南：弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用曲馬多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.n

5、ccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,NCCN指南2014年版： 關(guān)于弱阿片類藥物-可待因,只用在CYP2D6酶的作用下可待因才能轉(zhuǎn)化成嗎啡從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1/12，羥考酮的1/18-1/24.10%-30%的患者缺乏CYP2D6酶，導(dǎo)致使用可待因鎮(zhèn)痛無效低CYP2D6酶活性的患者鎮(zhèn)痛差，但是快代謝型卻會(huì)因

6、為嗎啡累積產(chǎn)生毒性反應(yīng),弱化二階梯用藥是癌痛治療趨勢,,早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物有效止痛時(shí)間短，NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少早期應(yīng)用有效強(qiáng)阿片類藥物有利于減少中樞敏化,輕度：考慮短效阿片類藥物滴定中度：應(yīng)用短效阿片類藥物滴定，進(jìn)行阿片類藥物的起始治療重度：短效阿片類藥物快速滴定，進(jìn)行阿片類藥物的起始治療,弱阿片藥物

7、應(yīng)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療輕度至中度疼痛應(yīng)考慮低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物,可使用低劑量的三階梯阿片（如羥考酮或嗎啡）替代可待因或曲馬多,2014 NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南1,權(quán)威指南推薦強(qiáng)阿片類藥物用于中重度癌痛的治療,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2014. Caraceni A, et

8、 al. Lancet Oncol 2012;13:e58-68;Ripamonti CI, et al. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii139-54,歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)：癌痛治療指南3,歐洲姑息治療學(xué)會(huì)：癌痛阿片治療指南2,未使用過阿片患者的疼痛管理（PAIN-3）,2015版中國藥典配套的《臨床用藥須知》對復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物作了更新,關(guān)于復(fù)方對乙酰氨基酚有肝臟毒性，作為合劑使用每天藥量不宜大于1.5g，連續(xù)服

9、用不能超過10天,有飲酒習(xí)慣者服用對乙酰氨基酚增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn),氨酚羥考酮 對乙酰氨基酚 325mg + 羥考酮5mg/片 氨酚待因I 對乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 氨酚待因II 對乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg

10、 氨酚曲馬多 對乙酰氨基酚325mg + 曲馬多37.5mg,NSAIDs和對乙酰氨基酚多以復(fù)方制劑存在,非甾體類復(fù)方制劑共同特點(diǎn)：1、復(fù)方制劑，調(diào)整劑量不方便2、每4-6小時(shí)給藥，夜間影響患者睡眠3、有劑量封頂，不能長期使用4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用,在美國，F(xiàn)DA持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報(bào)告；最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在服用了過量的對乙酰氨基酚，或同時(shí)使用了一種以上

11、的含對乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時(shí)飲用酒精的情況；嚴(yán)重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美國FDA專家咨詢委員會(huì)討論了對乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。委員會(huì)提出了一系列建議：1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強(qiáng)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、

12、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示,http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.,NCCN成人癌痛指南 2013 v.1,提倡早期應(yīng)用阿片類藥物,,急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛， 應(yīng)“及時(shí)鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛 記憶，導(dǎo)致難治性疼痛,

13、疼痛是一個(gè) …… 延續(xù) …… 的過程,≥1月,損傷刺激,修復(fù),<1月急性疼痛,<3月 亞急性疼痛,≥3月慢性疼痛,疼痛治療的現(xiàn)代觀念— 早！,強(qiáng)調(diào)盡早止痛，防止神經(jīng)敏化,藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)部分-2（2分）,藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)部分-3（5分）,藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)部分-4（1分）,藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)部分-5（5分）,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理---處方管理處方標(biāo)準(zhǔn)、處方開具、處方用量,（一）處方標(biāo)準(zhǔn),麻醉、精一藥品 處方用