過敏性休克的診治

1、過敏性休克的診治,玉林市一醫(yī)院急救中心,,休克（shock）是一種由于組織灌注不足產(chǎn)生的綜合征，具體說是由各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血量不足急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙.,,休克的分類:1.低血容量休克;2.感染性休克;3.心原性休克;4.過敏性休克;神經(jīng)原性休克。,,一、所謂的過敏性休克 是外界某種抗原性物質(zhì)（藥物、異性蛋白、蜂毒、血清等）進(jìn)入機(jī)體

2、后，通過免疫機(jī)制短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥候群。,,臨床表現(xiàn)在接觸致敏原后，出現(xiàn)閃電樣發(fā)作，常在15min內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30min甚至數(shù)小時(shí)后才發(fā)生反應(yīng)，所謂“遲發(fā)反應(yīng)”。,,二、病因（過敏原）等各種藥物、生物制劑、預(yù)防疫苗、異種血清等如青霉素類、鏈霉素、慶大霉素、板蘭根注射液、肝炎靈注射液斑疹傷寒預(yù)防疫苗、流感疫苗、麻疹疫苗、狂犬病疫苗、,,某些食物如硬殼果、魚、蛋、貝類、海味、巧克力、牛奶、菠蘿、蟹、蝦、

3、大豆、花生等。,,昆蟲螫傷如蜜蜂、黃蜂、黃胡蜂、大黃蜂、螞蜂、蜘蛛、蝎、蜈蚣、水母、毒蛇、海蜇、刺蜇、椿象等螫傷和叮咬傷。 異型（體）血和血液制品，人類精液（含糖蛋白）、減敏抗原、青霉素酶等。,,其他如甲醛、化妝品、油漆、花粉、霉菌、飛蛾的鱗毛、動(dòng)物的皮屑、蟬螂的糞便、橡膠產(chǎn)品等均可致過敏性休克。,,三、發(fā)病機(jī)理 絕大多數(shù)過敏性休克是典型的第1型變態(tài)反應(yīng)在全身各臟器，尤其是在心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。,,三、臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)主要為全

4、身不適，口唇、舌及和足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈眼花、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等。,,隨即支持不住、全身大汗、臉色蒼白、唇部發(fā)紺、喉頭阻塞、咳嗽、支氣管水腫及痙攣、氣促、四肢厥冷，亦可有皮膚彌漫潮紅和皮疹、手足水腫，部分有垂危瀕死恐怖感覺。,,嚴(yán)重者昏迷及大小便失禁等。體格檢查可見球結(jié)膜充血，瞳孔縮小或散大，對光反應(yīng)遲純，神志不清，咽部充血，心音減弱，心率加快，脈搏微細(xì)難于觸及，血壓下降，嚴(yán)重者測不出。有肺水腫者，雙下肺可聞及濕羅音。

5、,,四、急救與處理1.腎上腺素 發(fā)現(xiàn)過敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素，小兒每次用1／1000濃度0.02-0.025mVkg，成人用0.5-lmg皮下或肌注，也可在原來注射藥物處肌肉注射，以減少致敏藥物的吸收，同時(shí)又有抗過敏作用。,,2.腎上腺皮質(zhì)激素 此藥對抗過敏及升高血壓甚為有效。每次可用地塞米松10-20mg肌注或靜脈推注，甲基強(qiáng)地松龍100-300mg，靜脈注射。,,3.升壓藥 常用阿拉明10-20mg，多巴胺20-40mg靜

6、注或肌注。如以上述治療后血壓仍不回升者，則可有去甲腎上腺素1mg稀釋10ml靜注，或用2-4mg去甲腎上腺素加人5％葡萄糖鹽水250m1靜脈滴注，但切勿肌內(nèi)注射、皮下注射，以免注射局部發(fā)生缺血而壞死。,,4.必須及早注射抗組織胺類藥物成人用異丙嗪25mg-50mg肌注或靜注或加5-10%葡萄糖溶液250ml-500ml靜滴，或撲爾敏10mg-20mg肌注或加入輸液中靜滴，或苯海拉明針25mg-50mg肌注,,5.要靜注或靜滴鈣劑成人用1

7、0%葡萄糖酸鈣或5%溴化鈣10ml-20ml加5-10%葡萄糖溶液緩慢靜注或靜滴（對氨基糖甙類藥過敏時(shí)效果更好）。必要時(shí)隔30分鐘后再用1次。,,6.其它治療措施立即脫離過敏原，去除病因和誘因。立即去枕平臥位或頭低足高位等。必須始終保持呼吸道通暢。立即給氧。,,7.輸液問題 由于外周血管麻痹擴(kuò)張，血容量不足，輸液量加大加快，有利于改善全身及局部循環(huán)的作用，同時(shí)促進(jìn)過敏物質(zhì)的排泄，一般開始1000ml的5％葡萄糖鹽水。如患者有肺水

8、腫表現(xiàn)則應(yīng)減慢輸液速度及改用糖水，以免加重病情或右旋糖酐代血漿“706”，快速輸注以后按實(shí)情補(bǔ)充。,,8.停止搶救的指標(biāo)如搶救有效，應(yīng)于停用升壓藥后病人血壓穩(wěn)定，神志清醒保持三小時(shí)以上并開始自動(dòng)排尿。但須繼續(xù)監(jiān)護(hù)8-12小時(shí)。,,五、預(yù)防措施1.嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)癥和禁忌癥，科學(xué)合理用藥，力爭做到診斷及時(shí)正確和治療及時(shí)正確有效并按規(guī)定做好各種記錄，有效預(yù)防過敏性休克、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.用藥前必須詳細(xì)詢問各種過敏史，盡可能

9、找出過敏原，禁止接觸已知的和可疑的過敏原。同時(shí)做好有關(guān)記錄和標(biāo)記。,,3.必須認(rèn)真按規(guī)定做好具有過敏原作用的藥物使用前的過敏試驗(yàn)，具體要求： ①必須事先做好抗過敏性休克的各種搶救準(zhǔn)備工作。②向病人指定觀察皮試的地點(diǎn)和時(shí)間，同時(shí)要求始終有家屬在場和皮試期間不得隨意離開指定觀察的地點(diǎn)。,,③配制皮試液需用無菌生理鹽水注射液，禁用其他藥液。④最好是用新鮮配制的皮試液，試液配制后需放陰涼處，室溫內(nèi)放置可用最多不得超過24小時(shí)。⑤不同病人

10、、不同藥液的皮試注射器和針頭要專用。,,⑥配制各種皮試液的藥物和濃度（劑量）要準(zhǔn)確。⑦注射部位及其深淺和注入的皮試液量均要準(zhǔn)確。⑧觀察皮試結(jié)果的時(shí)間要準(zhǔn)確。,,⑨必須按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)判定皮試結(jié)果。⑩判斷和及時(shí)如實(shí)紀(jì)錄皮試結(jié)果要兩人同時(shí)進(jìn)行并簽全名。⑾必要時(shí)要加口頭交接班。⑿如發(fā)現(xiàn)問題，必須及時(shí)處理。,,4.用特殊藥物、輸血和輸液、做特殊診療或檢查時(shí)，必須有病人家屬在場，在此特殊診療或檢查結(jié)束后，至少要留觀半小時(shí)以上，如發(fā)現(xiàn)問題，必須

11、及時(shí)處理。5.過敏高危者可隨身攜帶抗過敏性休克的主要急救藥物（如腎上腺素水針、異丙秦水針、地塞米松水針、氨茶鹼水針等）和無菌注射器、碘酒或酒精、血管鉗、止血帶等。,,6.嚴(yán)格按規(guī)定做好脫敏療法，仍要事先做好抗過敏性休克的準(zhǔn)備，必須始終有病人家屬陪同并禁止病人隨意離開指定觀察的地點(diǎn)，脫敏治療結(jié)束后，仍須觀察半小時(shí)以上，如發(fā)現(xiàn)問題必須及時(shí)處理。7.必須嚴(yán)格掌握輸血指征，嚴(yán)格執(zhí)行血檢、輸血技術(shù)常規(guī)。,,8.做好必要的預(yù)防性用藥。9.診療

12、等辦公地點(diǎn)，必須隨時(shí)做好抗過敏性休克的一切搶救準(zhǔn)備，藥品必須標(biāo)志真實(shí)、清楚、質(zhì)量合格，其中腎上腺素必須是水劑，所有備用物必須功能良好。10.病情和用藥必須按規(guī)定如實(shí)記錄清楚并不得涂改。,,病例一:李某,女,73歲,因牙齒痛3天到某醫(yī)院就診,拔牙后為防止感染應(yīng)用磷霉素2G靜滴,半小時(shí)后出現(xiàn)自覺胸部有痰堵,隨即血壓驟降,呼吸停止,立即行氣管插管,氣道無分泌物,行人工通氣,但應(yīng)用付腎和多巴胺、阿拉明后血壓仍低，神志不清?？紤]過敏性休克還是呼