抗菌藥物的合理應用內科學生簡

1、抗菌藥物的合理應用,吳菊芳華山醫(yī)院抗生素研究所,抗菌藥物的合理應用,各類抗菌藥物簡介適應證主要不良反應、注意事項抗菌藥物的合理應用 抗菌藥物的預防應用 抗菌藥物的局部應用 抗菌藥物的聯合應用 抗菌藥物在特殊生理狀態(tài)及病態(tài)下應用抗菌藥物應用的治療注意點用法、療程,人體正常菌群和臨床常見致病菌,人體不同部位的正常菌群皮膚：葡萄球菌屬、JK群棒狀桿菌、類 百喉、綠膿、

2、痤瘡丙酸、厭氧 G+c口腔：表皮、溶鏈、肺炎球菌、腸球菌 卡他球菌、大腸、流感、乳桿菌、 類白喉、真桿菌、厭氧 G+c、厭氧 G-c、鼻咽腔：葡萄球菌屬、溶鏈、肺炎球菌、 流感、大腸、變形、白念珠菌、 厭氧 c,,眼結膜：表葡、Jk 棒狀桿菌、丙酸桿菌陰道： 乳桿菌、JK棒狀桿菌、大腸、 類桿菌、腸球菌、奈瑟球菌、厭 氧

3、球菌腸道：大腸、產氣、變形、綠膿、葡萄 球菌屬、腸球菌、消化球菌、產 氣莢膜、類桿菌、白念珠菌、艾 柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、 Jk 棒狀桿菌、非致病 抗酸酐菌、腸球菌,臨床常見的致病菌,G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌G-需氧球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-桿菌：腸桿菌科（大腸、肺桿、傷寒、變形、沙雷、志賀

4、菌屬等）、假單胞菌、不動桿菌、流感等G+桿菌：單核細胞增多性李斯德菌厭氧菌：脆弱擬桿菌、艱難梭菌、產氣莢膜其他：結核、真菌、支原體、衣原體,各類抗菌藥物簡介,ß-內酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類抗生素ß內酰胺類/ß內酰胺酶抑制劑氨基糖苷類大環(huán)內酯類多肽類喹諾酮類,各類抗菌藥物簡介,根據抗菌作用特點分類,青霉素類抗生素適應證,頭孢菌素類,第二代頭孢菌素,第三代頭孢菌素,第四代頭

5、孢菌素,各代頭孢菌素特點,碳青霉烯類抗生素,特點：碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數β內酰胺酶高度穩(wěn)定對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差藥物：目前在國內應用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。,碳青霉烯類抗生素適應證,多重耐藥菌，僅對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染包括肺炎克雷伯菌、大腸、陰溝桿菌、檸

6、檬酸菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致：敗血癥、下呼吸道感染腎盂腎炎和復雜性尿路感染腹腔、盆腔感染等用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現耐藥。,碳青霉烯類抗生素適應證,脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經驗治療。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應證外，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎。,ß-內酰胺酶抑

7、制劑,ß-內酰胺酶抑制劑 克拉維酸（Clavulanic)、 舒巴坦 （Sulbactam) 三唑巴坦（Tazobactam) 特點： 對ß-內酰胺酶有較強的抗菌作用 增強抗生素的抗菌活性 擴大對金葡菌及厭氧菌的抗菌譜,阿莫西林——克拉維酸 2:!安美丁、力百丁替卡西林——克拉

8、維酸 15: 1 替門汀 15：2氨芐西林——舒巴坦 2：1 優(yōu)立新、 舒氨新頭孢哌酮——舒巴坦 2：1 舒普深哌拉西林——三唑巴坦 8：1 特治星、 他唑仙,ß內酰胺類/ß內酰胺酶抑制劑適應證,本類藥物適用于對β內酰胺類藥

9、物耐藥的細菌感染但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產β內酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產β內酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚軟組織感染，腹腔、骨、關節(jié)感染敗血癥等。重癥感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕癥感染或經靜脈給藥后病情好轉的患者可予口服給藥。,氨基糖苷類,特點：抗菌譜廣，主

10、要作用于G-菌，對葡萄球菌有一定作用；對溶鏈、肺球作用不強；對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經肌肉接頭阻滯作用藥物：慶大、卡那、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星,氨基糖苷類適應證,中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染，常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內酰胺類或其他抗生素聯合應用。嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯合用藥(非首選)。鏈

11、霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯合應用。鏈霉素可用于結核病聯合療法。新霉素口服可用于結腸手術前準備或局部用藥。巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。大觀霉素僅適用于單純性淋病。,大環(huán)內酯類,特點:主要作用與需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌細菌對不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障主要副作用為胃腸道反應、靜脈炎藥物：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、乙酰螺旋

12、 霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素,新大環(huán)內酯類特點,藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌譜廣，支原體、衣原體、軍團菌有良好作用，對非結核分支桿菌有作用藥代特點：吸收良好，組織濃度高，半減期長不良反應發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應明顯低服藥方便，每日一次,大環(huán)內酯類抗生素適應癥,紅霉素：適用于 G+球菌、軍團菌、支原體所致呼吸道感染空腸彎曲菌腸炎、厭氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素過敏者用于風濕熱或心內膜

13、炎治療炭阻、氣性壞阻、放線菌、梅毒麥地霉素：敏感G+球菌所致支原體所致呼吸道感染和皮膚軟組織感染乙酰螺旋：適應癥與麥地霉素相同新大環(huán)內酯類：同紅霉素，呼吸、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染、克拉霉素可用于幽門螺桿菌,多肽類抗生素,抗菌譜窄、抗菌作用強屬殺菌劑均有不同程度的腎毒性主要適用于對其敏感的多重耐藥菌所致的多重耐藥菌所致的重癥感染藥物:去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素類,萬古霉素,特點：主要作用于各種G＋菌包

14、括耐藥金葡菌、腸球菌體內分布廣，可透過血腦屏障，CSF中達有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性藥物：去甲萬古霉素、萬古霉素適應癥：金葡菌（包括MRSA〕及腸球菌所致敗血癥、心內膜炎及口服治療難辨梭菌所致偽膜性腸炎,萬古霉素適應證,萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染：特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于青霉素類過

15、敏者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。,喹諾酮類,特點：抗菌譜廣，新品種對G－菌具強大抗菌作用，包括對綠膿、金葡菌亦具良好作用，結核、支原體、衣原體、厭氧菌有作用口服吸收好，部分可靜脈給藥體內分布廣，組織濃度高不良反應輕，惡心、嘔吐、肝酶升高、偶有頭暈、抽搐適應癥：G－菌所致尿感、腸道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、

16、骨、關節(jié)、皮膚軟組織等感染,抗真菌藥物分類,多烯類：兩性霉素B、制霉菌素、曲古霉素吡咯類：咪唑類：酮康唑、咪康唑、克霉唑、 益康唑 三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬凈、米卡芬凈氟胞嘧啶其他：青霉素、磺胺類,抗真菌感染治療,全身用：兩性B、5FC、咪康唑（靜） 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、靜）伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈青G（放線菌）

17、、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑 （口）局部用：克霉唑、咪康唑 、益康唑、制霉菌素 金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%軟膏）,抗菌藥物的局部應用,能殺滅及抑制細菌生長對皮膚無刺激性不易產生過敏大面積燒傷時防止過量吸收致不良反應主要用于局部抗菌藥物：新霉素、莫匹羅星、SD-銀,抗菌藥物的鞘內注射：目前已很少應用 慶大：5m

18、g-<10mg/次 5mg/次為宜 兩性霉素B：0.01-<1mg/次 CSF 磺胺、氯霉素、大劑量青G、呋辛、三代頭孢,,,氣溶吸入：目前也很少應用 慶大：0.05%-0.1% 5ml/次 兩性霉素B：0.01%-0.02% 5-10ml/次 2-3次/天,,關節(jié)腔、漿膜腔少用，多數藥物腔內濃度為血濃度的50% 骨濃度 克林、林可、磷霉

19、素、氟喹諾酮類,,抗菌藥物的聯合應用,適應癥：病因未明的嚴重感染：免疫缺陷、白血病、化療等單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染：敗血癥、中性粒細胞下降等單一抗菌藥物不能控制的混合感染：細菌、厭氧菌長期用藥細菌有產生耐藥可能者：結核降低毒性、減少藥物劑量：兩性霉素B+5-FC藥物：青霉素、頭孢菌素、+氨基糖苷類 （繁殖期殺菌劑）+（靜止期殺菌劑）,特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應用,新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒期肝腎

20、未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應避免應用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古以及主要經肝代謝的氯霉素，有明確指征時慎用，并血藥濃度監(jiān)測新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應用磺胺藥和呋喃類新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他ß內酰胺類需減量新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調整給藥方案,老年患者抗菌藥物的應用,腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他&

21、#223;內酰胺類可用正常劑量的2/3-1/2。宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他ß內酰胺類為常用藥氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古盡可能避免應用有明確指征時慎用，并血藥濃度監(jiān)測,妊娠期患者抗菌藥物應用,A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時慎用青霉素、頭孢和其他ß內酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素、兩性霉素B等C類：在確有指征時權衡利弊決定是否用 氟喹諾酮類、亞胺培南

22、、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D類：避免應用：氨基糖苷類、四環(huán)素類,肝功能損害時抗菌藥物選用,主要經肝清除肝功損害時導致毒性反應避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑主要經肝清除但無肝毒性慎用：紅霉素（不包括酯化物）林可、克林主要經腎排泄，肝功能損害時不需調整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多粘、氟喹諾酮類,腎功能損害時抗菌藥物選用

23、,不宜應用：四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸避免應用（劑量必須減少）：氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑可應用（劑量適當調整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可應用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內酯類、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服,手術前預防用藥的適應證,手術野有顯著污染手術范圍

24、大，時間長，污染機會大異物植入手術，如人工心瓣移植手術涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術，心臟手術高齡或免疫缺陷患者,外科預防用藥給藥方法,清潔手術 術前0.5～2小時或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織已達到足以殺滅入侵切口細菌的藥物濃度 手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。預防用藥不超過24小時，個別情況可延長至48小時 手術時間(<2小時)的清潔手