護(hù)理文書規(guī)范仇建華

1、”護(hù)理文書書寫“規(guī)范,運(yùn)城市中心醫(yī)院CCU 仇建華,,護(hù)理文書,是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定， 由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及 各項(xiàng)護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。,《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）,《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書,依 據(jù),,目的,護(hù)理文件書寫的重要性,隨著社會的發(fā)展，人們的法律意識逐漸加強(qiáng)，在醫(yī)院里醫(yī)患糾紛逐漸升級，醫(yī)護(hù)

2、人員隨時都可能成為潛在的被告。2002年國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確指出醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有足夠合法、真實(shí)、有效的證據(jù)就意味著要承擔(dān)民事法律責(zé)任，護(hù)理文件已被納入病人有權(quán)復(fù)印的客觀資料也是在事故鑒定時必須向鑒定委員會提供的客觀材料之一。規(guī)范的記錄是舉證中證明護(hù)理行為是否及時恰當(dāng)，是否導(dǎo)致不良后果的證據(jù)。任何遺漏、不真實(shí)、不規(guī)范都可使本來擁有的證據(jù)喪失。因此規(guī)范書寫護(hù)理文件、提高書寫質(zhì)量是每

3、位護(hù)理人員的責(zé)任和義務(wù)，也是為了保證護(hù)士和病人的合法權(quán)益。,體溫單,醫(yī)囑單,手術(shù)清點(diǎn)記錄,護(hù)理文書,護(hù)理文書包括,病重（病危）患者護(hù)理記錄,,,,,護(hù)理文書均可采用表格式,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,護(hù)理文書是病歷資料的組成部分,內(nèi)容,要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范,,與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。,,,看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，客觀存在的事實(shí)。不對病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料

4、。 要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。,準(zhǔn)確性,客觀性,,一、體溫單內(nèi)容及要求,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。,內(nèi) 容,,楣欄 一般項(xiàng)目欄 體溫、脈搏繪制欄 特殊項(xiàng)目欄,體溫單,內(nèi)容,（一）楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號） 要求 ：填寫齊全、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷寫，數(shù)字除特

5、殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。,體溫單,內(nèi)容,（二）一般項(xiàng)目欄 日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間,體溫單,一般項(xiàng)目欄記錄的示范,住院日期每頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日,跨月的第1日需填寫月-日,體溫單,用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院,手術(shù)后日數(shù) 自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

6、 注：同一天手術(shù)兩次，則術(shù)后日期為1/1。,體溫單,體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū) 40℃—42 ℃之間記錄患者 入院、 轉(zhuǎn)入、 分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項(xiàng)目,（三）體溫、脈搏繪制欄,內(nèi)容,體溫單,,,1、40℃－42℃之間的記錄： 紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。 時間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制， 填寫×時×分，入院時間與特護(hù)單、急診轉(zhuǎn)送單的時

7、間要一致，三者生命體征要相一致。 手術(shù)時間 不寫具體時間 轉(zhuǎn)入時間 “轉(zhuǎn)入—×時×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫） 死亡時間 “死亡—×時×分”,體溫單,,,,40℃－42℃之間記錄的示范,體溫單,,2、體溫測量數(shù)量 （1）一般病人：每日測一次體溫； （2）新入院、手術(shù)后病人：每日測四次體溫連測三天； （3）手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測四次體溫； （4）39 ℃以上者：每四小時測

8、一次體溫； （5）37.5 ℃以上者：每日測四次體溫。 體溫正常三天后按級別護(hù)理執(zhí)行；二級、三級護(hù)理每日測一次，一級護(hù)理病人每日測體溫血壓各兩次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。,體溫單,3、 體溫、脈搏、呼吸繪制： （1）體溫 口溫 用藍(lán)色“●”表示 腋溫 用藍(lán)叉“×”表示 肛溫 用藍(lán)圈 “○”表示

9、 體溫不升 體溫描記欄35℃以下寫“T不升” 病人臨時外出檢查等2小時內(nèi)，一律補(bǔ)測。 體溫之間用藍(lán)線連接 ，“T不升”則不與相鄰溫度相連。,,,,,體溫單,物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）,體溫單,,（2）脈搏 脈率 用“●”表示 心率 用“○”表示 脈搏與體溫重疊時

10、 用“ ”表示 相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。 記錄脈搏短絀時，心率與脈搏各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。如脈搏≥180次/分，則在42℃上面的格內(nèi)頂格繪制。,,,,×,體溫單,體溫、脈搏繪制欄記錄范例,體溫單,,新標(biāo)準(zhǔn),（3）呼吸,體溫單,使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以 表示。長期帶機(jī)者，每天3Pm記錄一次，一上一下。 若停機(jī)，則在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫呼吸次數(shù)

11、。,R,呼吸繪制欄記錄范例,體溫單,新標(biāo)準(zhǔn),4、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。體溫單第二頁，第一次呼吸在上方。,,（四）特殊項(xiàng)目欄 血壓、 出入量、 小便、 大便次數(shù)、體重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄。,體溫單,,,,記錄頻次新入院患者當(dāng)日和每周測一次并記錄若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注,,,,血壓,記錄方式收縮壓/舒張壓如：1

12、30/80,體溫單,特殊情況按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄,5、小便(1)記錄前一日15時至當(dāng)日15時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。(2)不足24小時尿量的記錄方式為：小時數(shù)：尿量 ，如：8h:600(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。(4)意識不清的無名患者大小便記錄為“不清”(5)留置尿管者，按實(shí)際留置時間標(biāo)識。(6)術(shù)前7:30留置尿管，但醫(yī)囑時間滯后，記錄方法為：次*,,,體溫單,,6、出入量：(1)記錄24小時

13、出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。(2)不足24小時者按實(shí)際時數(shù)記錄。 記錄方式：小時數(shù)：入量; 如：入量 18h：2500 出量 18h：1500 不足整時者按四舍五入計數(shù)。,體溫單,7、大便次數(shù)：記錄患者前一日15時至當(dāng)日15時的大便次數(shù) 無大便 “0” 灌腸 “E”(分子記錄大便次數(shù)) 1/E 灌腸后1小時內(nèi)大便一次 0

14、/E 1 灌腸1小時后大便一次 3/2E 灌腸兩次后大便3次 1 2/E 灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次 大便失禁或人工肛門 “*” 連續(xù)三日未大便應(yīng)采取措施（特殊情況例外）,,,,,,,體溫單,,,,記錄頻次新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄。,,,,體重,特殊情況如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床

15、”,體溫單,,8、身高（cm) 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。9、藥物過敏： 住院期間藥物皮試陽性者用黑藍(lán)筆在相應(yīng)日期寫藥物全名及括號，用紅筆寫“+”填于括號內(nèi)。既往過敏藥物及物質(zhì)應(yīng)用紅筆記錄在入院當(dāng)天，全稱注明“×××過敏” 。10、特殊治療 記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。,體溫單,,空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管路情

16、況、活動能力等。,,體溫單,,（五）頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,體溫單,二、醫(yī)囑單書寫及處理要求,,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單,,,醫(yī)囑單,,（一）長期醫(yī)囑單,1、楣欄,患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）。,2、內(nèi)容：醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼 。 護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,醫(yī)囑單,,長期醫(yī)囑單,,

17、新標(biāo)準(zhǔn),長期醫(yī)囑內(nèi)容： ①疾病護(hù)理常規(guī)②護(hù)理級別③飲食④重病或病危（一般疾病則不寫）⑤各種特殊體位⑥特殊處理：如記出入量、霧化吸入 ⑦常用口服藥⑧注射用藥⑨靜脈點(diǎn)滴用藥,醫(yī)囑單,,（二）臨時醫(yī)囑單,1、 楣欄,患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）；,2、內(nèi)容：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī) 囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù) 士簽名、頁碼。

18、 執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。,3、臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等,醫(yī)囑單,,,新標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)囑單書寫要求,1、醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容： (1)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚； (2)每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明 下達(dá)時間； (3)采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、靜脈輸入多種藥物時，應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。,醫(yī)囑單,3、醫(yī)囑不得涂改。臨

19、時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護(hù)士。4、長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）(1)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)；(2)執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間；(3)每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。,醫(yī)囑單,5、臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)。 指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。 即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。 臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）僅在12小時內(nèi)有效，過期尚

20、未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。,醫(yī)囑單,6、重整醫(yī)囑時，由醫(yī)生進(jìn)行，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時間、整理人。 另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)囑的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動原醫(yī)囑日期、時間和內(nèi)容。,醫(yī)囑單,7、分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)囑下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止。 患

21、者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。8、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過6小時）。,醫(yī)囑單,,9、有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi)，陽性者用紅筆寫“+”，陰性者用藍(lán)筆寫“—”，并注明藥物批號。10、同一護(hù)士在處理同一日期和時間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時

22、，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名，中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時間、護(hù)士簽名均可用“··”代替。,醫(yī)囑單,,三、手術(shù)清點(diǎn)記錄,內(nèi) 容,1、楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量）2、清點(diǎn)內(nèi)容：包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。,是指巡回護(hù)士對手

23、術(shù)患者術(shù)中所用器械、 敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。,手術(shù),,1、填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2、物品的清點(diǎn)要求與記錄：（1）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及輔料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時將包外標(biāo)識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。,手術(shù),,（2）手術(shù)中追

24、加的器械、輔料應(yīng)及時記錄。（3）手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名。（4）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。,手術(shù),,（5）清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。 護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”

25、欄內(nèi)注明。并由手術(shù)醫(yī)師簽名。,手術(shù),,（6）記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。（7）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打“√”；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,手術(shù),,3、“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。4、手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即使完成；器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。5、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送

26、回病房，并與病房護(hù)士共同交接患者，雙方簽字。,手術(shù),四、病重（病危）患者護(hù)理記錄,適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者,根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫，以簡化、實(shí)用為原則,是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,特護(hù)單,內(nèi)容,,1、 楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時間、護(hù)士簽名、頁碼等。,,特護(hù)單,內(nèi)容,2、填寫內(nèi)容

27、 記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名、頁碼等。,,特護(hù)單,要求,1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)； 密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、 生命體征、給予的治療、護(hù)理措施、和效果； 記錄時間采用24小時制，具體到

28、分鐘。2、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。,,特護(hù)單,要求,3、吸氧 單位：升/分（L/min) 記錄吸氧方式： 如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值， 不需要填寫數(shù)值單位。,,特護(hù)單,要求,4、皮膚情況 皮膚正常者： “√” 出

29、現(xiàn)異常情況者： “×”（如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等） 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,,,特護(hù)單,要求,5、管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 管路正常 “√” 管路出現(xiàn)異常： “×” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,,,特護(hù)單,,6、準(zhǔn)確記錄出入量 （1）入量： 單

30、位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。,,特護(hù)單,（2） 出量,,單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。,特護(hù)單,,注意： 1）19:00應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19:00)液體出入量， 在項(xiàng)目欄中寫“12小時小結(jié)”或“×小時小結(jié)”， 用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識。

31、2）次晨7：00時用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入量，用紅筆雙線標(biāo)識。然后記錄在體溫單上。 不足12小時或24小時的按實(shí)際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)； 時間≤2小時者不做小結(jié)，＞2小時者需做小結(jié)； 不論時間長短均需總結(jié)。,特護(hù)單,,7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 體溫若無特殊變化時至少每日測量4次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確

32、記錄、遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,特護(hù)單,,8、手術(shù)患者記錄： 手術(shù)患者離開病室去手術(shù)室的時間；術(shù)畢回房時間、麻醉方式、實(shí)施手術(shù)名稱、生命體征、意識狀態(tài)、各種管道引流情況、傷口滲出及敷料固定情況、患者皮膚情況、目前主要治療、護(hù)理措施及病人的反應(yīng)、?？朴^察護(hù)理要點(diǎn)等。 硬麻、全麻術(shù)后15—30分鐘記錄1次生命體征，連記三次，病情平穩(wěn)改為1小時記錄一次，直至硬麻、全麻術(shù)后護(hù)理醫(yī)囑停止。,,9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶