狼瘡性腎診治現(xiàn)狀

1、一、概 況,一、概 況,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是累及多器官具多種自身抗體的自身免疫性疾病。發(fā)病率：國(guó)內(nèi) 約70/10萬人口， 國(guó)外 約50/10萬人口。男女之比約1:13，多見于青壯年。發(fā)病年齡高峰13 ~ 40歲，>60歲約5%。,一、概 況,狼瘡性腎炎（LN）是繼發(fā)性腎臟疾病中最主要病種。腎臟受累約占1/4~2/3，其損害與腎外器官受累不平行。

2、 腎外表現(xiàn) > 腎臟受累； 腎臟受累 > 腎外表現(xiàn)。,一、概 況,LM： 腎臟受累者>90%；EM和IF：腎臟受累約100%；腎臟病變影響預(yù)后；腎功能衰竭—主要死亡原因；皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物改善預(yù)后。,二、LN的臨床表現(xiàn),二、LN的臨床表現(xiàn),女性99%，多累及青年； >40歲約10~20%； 老年、兒童及男性狼瘡亦不少見。,二、LN的臨床表現(xiàn),輕型

3、 約 20%腎病綜合征型 約 30 ~ 50%慢性腎炎型 約 20 ~ 40%急性腎功能衰竭型腎小管損害型 RTA (d-RTA) 抗心肌磷脂抗體型 （ACL）,輕型： 約占20%，無癥狀，血壓正常，僅尿常規(guī)檢查異常（

4、可間斷出現(xiàn)），少量蛋白尿、鏡下血尿，腎功能正常腎病綜合征（NS）型： 約占30~50%，伴或不伴血尿、高血壓、腎功能受累。24h尿蛋白定量>3.5g，血漿白蛋白<30g/l慢性腎炎型： 約占20~40%，不同程度蛋白尿、血尿伴高血壓，部分合并腎功能損害,急性腎功能衰竭（ARF）型： 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎衰，常伴全身性系統(tǒng)性病變活動(dòng)表現(xiàn)，常由以上三型轉(zhuǎn)變而來。腎小管損害型： 表現(xiàn)腎小管性酸中毒，以遠(yuǎn)端型

5、為主，泌氫泌銨功能障礙，可伴腎鈣化、結(jié)石等。,抗磷脂抗體型： 抗磷脂抗體陽(yáng)性，大、小動(dòng)靜脈血栓及栓塞，血小板減少及反復(fù)流產(chǎn)傾向。 腎臟血管表現(xiàn)：兩種類型較大血管血栓栓塞性病變腎小球毛細(xì)血管血栓性微血管病，引起急性腎衰，易見于產(chǎn)后，死亡率高，可與溶血性尿毒癥綜合征相伴存在,三、腎 臟 病 理,腎 臟 病 理,LN的腎臟病變 ---- 呈多樣化和多變化表現(xiàn)為:病變病人與病人不同同一病人的腎小球與

6、腎小球之間不同同一腎小球的不同節(jié)段之間的病變不同,WHO1995年改良分類,I 腎小球正常 A 光鏡、電鏡免疫病理腎小球均正常 B 光鏡正常、IF或EM見沉積物II 單純系膜病變 A 系膜增寬和/或輕度細(xì)胞增生（+） B 中度細(xì)胞增生（++）,WHO1995年改良分類,III 局灶節(jié)段增生性腎炎 A 活動(dòng)性壞死性病變 B

7、 活動(dòng)和硬化性病變 C 硬化性病變,WHO1995年改良分類,IV 彌漫增生性腎小球腎炎 A 伴節(jié)段病變 B 伴急性壞死性病變 C 伴活動(dòng)和硬化性病變 D 伴硬化性病變,WHO1995年改良分類,V 彌漫膜性腎炎 A 單純膜性腎小球腎炎 B 伴IIa和IIbVI 進(jìn)行性硬化性腎小球

8、腎炎,三、腎 臟 病 理,活動(dòng)指標(biāo) ：（ III 或 IV）腎小球節(jié)段性壞死；毛細(xì)血管內(nèi)彌漫增生；膜內(nèi)沉淀物；透明血栓，核碎片；,三、腎 臟 病 理,基底膜鐵絲圈樣（白金耳樣）改變；蘇木素小體；大量細(xì)胞新月體（毛細(xì)血管外增生）；腎小血管病變；腎間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。,LM：纖維素樣壞死,LM：核碎裂,LM：鐵絲圈改變（白金耳）,LM：蘇木素小體,,LM：新月體,三、腎 臟 病 理,小管間質(zhì)病變：

9、 Ⅳ型最重，偶發(fā)抗TBM抗體AIN，間質(zhì)水腫，淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。,三、腎 臟 病 理,腎臟血管病變： （III、IV）血管免疫復(fù)合物沉積非免疫性壞死性血管?。ɡ钳徯匝懿。┧ㄈ晕⒀懿。琀US/TTP ACL抗體綜合征腎性壞死性血管炎,三、腎 臟 病 理,IF（免疫熒光）： IgG,IgM,IgA和/或C1q,C3,C4“滿堂灌”，呈顆

10、粒狀或半線狀。EM（電鏡）： 電子致密物（系膜區(qū)，內(nèi)皮下，上皮下）顆粒狀沉積，少數(shù)呈指紋結(jié)構(gòu)。,IF：IgG在毛細(xì)血管壁大量沉積（LN-IV）,C1q,EM：指紋改變,EM：指紋改變,,,CIC沉積致GBM增厚，伴內(nèi)皮下CIC沉積,三、腎 臟 病 理,轉(zhuǎn)型現(xiàn)象： II、III、V型 ? IV型 或 IV型 ? II、III、V型強(qiáng)調(diào)重復(fù)腎穿刺：

11、 判斷活動(dòng)性和慢性病變； 活動(dòng)性病變—積極強(qiáng)化治療。,四、LN病理與臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián),四、LN病理與臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián),I 型： 小球正常 病程早期，缺乏腎臟受損的表現(xiàn)。II型：系膜增生型GN 10~20% 少許蛋白尿伴鏡下血尿，無高血壓，腎功能正常，預(yù)后相對(duì)良好，五年生存率>90%。,四、LN病理與臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián),III型：

12、局灶節(jié)段增生性GN 20~30% 蛋白尿，血尿，部分腎病綜合征，高血壓，腎功能不全，五年生存率約80%。,四、LN病理與臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián),IV型：彌漫增生性GN 40~50% 大量蛋白尿、血尿、腎病綜合征、腎炎綜合征、高血壓、腎功能進(jìn)行性減退（50%）。 五年生存期60~75%。,四、LN病理與臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián),V型

13、：膜型GN 10~20% 蛋白尿、腎病綜合癥持續(xù)數(shù)年，較少高血壓，腎功能正常，低滴度自身抗體，易R(shí)VT，5年生存期約90%。VI型：硬化性GN 與腎小球疾病晚期硬化不同，常伴III、 IV型。,五、診 斷,五、診 斷,參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（1982年） ? 4項(xiàng)即可診斷。青、中年女性腎臟疾病伴多系

14、統(tǒng)病變（發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、多發(fā)性漿膜炎、ESR?、貧血、血小板?、γ球蛋白?）,應(yīng)懷疑本病。常規(guī)檢查免疫血清學(xué)指標(biāo)。腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)者，腎穿有助于診斷。,表 1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo) 準(zhǔn) 定 義顴部紅斑 遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅斑盤狀紅斑 隆起

15、紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞光敏感 日光照射后引起的皮膚過敏口腔潰瘍 口腔或鼻部無痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及? 2個(gè)關(guān)節(jié)漿膜炎 胸膜炎、心包炎腎臟病變 血尿、蛋白尿、細(xì)胞管型神經(jīng)系異常 抽搐、精神病血液學(xué)異常

16、溶血性貧血，三系降低免疫學(xué)異常 LE細(xì)胞陽(yáng)性、抗dsDNA、抗Sm抗體陽(yáng)性、 梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性抗核抗體 陽(yáng)性,,,,面部蝶形紅斑,盤狀紅斑,六、治 療,（一）免疫炎癥抑制治療　1、 腎上腺皮質(zhì)激素（激素）　　　作用G０期淋巴細(xì)胞，抑制免疫，對(duì)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)具強(qiáng)抑制作用。,強(qiáng)的松口服：初始量：1mg/kg

17、/d， 癥狀、指標(biāo)控制后漸減至0.5mg/kg/d;維持量：5 ~ 15mg/d；急性期、活動(dòng)期：分次給藥；病情穩(wěn)定：晨頓服。,甲強(qiáng)龍沖擊指征：狼瘡性腎炎 IV型，高度活動(dòng)狼瘡性腎炎 III型：有爭(zhēng)議,甲強(qiáng)龍沖擊：　　500~1000mg/次×3天或1000mg qod×3次。沖擊前：尋找感染灶，胸片，尿、痰培養(yǎng)，口　　　　　　腔涂片找霉菌。沖擊滴注時(shí)間>

18、30分鐘（猝死）。靜脈 H2 受體阻滯劑、抗菌素保護(hù)。,激素副作用(1) 脂代謝異常： 向心性肥胖、滿月臉、水牛背等(2) 蛋白質(zhì)代謝異常： 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成 皮膚變薄、毛細(xì)血管脆性增加、紫紋、兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制,(3) 糖代謝異常： 血糖升高，類固醇性糖尿病(4) 消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血(5) 電解質(zhì)紊亂

19、： 潴鈉、排鉀，水腫、高血壓等(6) 對(duì)感染抵抗力減弱,(7) 造血系統(tǒng)： 多血質(zhì)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多(8) 性功能障礙： 月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)、多毛、痤瘡(9) 神經(jīng)、精神障礙(10) 眼：白內(nèi)障(11) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死,激素應(yīng)用注意事項(xiàng)： ? 低鹽、低糖、低脂飲食；

20、 ? 合并使用 H2 受體阻滯劑； ? 控制高血壓和/或高血糖； ? 盡早使用活性 VitD 衍化物，補(bǔ)鈣； ? TB 史合并預(yù)防性抗癆； ? 定期痰、尿細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)； ? 肝功能損害，強(qiáng)的松 ? 強(qiáng)的松龍。,2、 免疫抑制劑（ ISA） 與激素合用。ISA：環(huán)磷酰胺（CTX） 環(huán)孢素A 硫唑嘌呤（AZA）

21、 霉酚酸酯（MMF） 雷公藤多甙 FK506、愛諾華（Leflunomide，LEF）,2.1 CTX　　　整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，主要增生S相，抗體抑制效果好，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用。美國(guó)NIH總結(jié)（1992年）：CTX沖擊治療減少腎組織纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭。,靜脈劑型：國(guó)產(chǎn)CTX 進(jìn)口CT

22、X（安道生Endoxan） 進(jìn)口異環(huán)磷酰胺（和樂生Holaxan）劑量：0.5~0.75g/m2體表面積(600~1200mg/次) q3~4w/次→q4~6w/次→q2~3m/次。累積量：? 10~12g,CTX副作用 ? 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等 ? 脫發(fā) ? 出血性膀胱炎 ? 誘發(fā)感染 ? 肝臟損害 ? 骨髓抑制：白細(xì)胞降低

23、 ? 性腺抑制：月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等 ? 遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等,CTX注意事項(xiàng)： ? 100ml NS 0.5 ~ 1 h滴完（勿過度稀釋）； ? 止吐： 用藥前1h ：高度選擇性5 - 羥色胺受體拮抗劑 （樞丹、樞復(fù)寧等） 或 甲強(qiáng)龍40mg, iv + 胃復(fù)安10mg, im。,? 防止出血性膀胱炎：

24、 鼓勵(lì)增加飲水量， 水腫者勿大量補(bǔ)液。 美斯鈉（Uromitexan Mesna） 預(yù)防CTX代謝產(chǎn)物所致泌尿道毒性（出血性膀胱炎）。靜脈注射時(shí)間為0、4、8小時(shí)，400mg/次。,? 用藥后一周內(nèi)查WBC+DC，防止骨髓抑制； ? 定期復(fù)查肝功能； ? 遠(yuǎn)期副作用致腫瘤，隨訪。,2.2 硫唑嘌呤： 2 ~ 3 mg/kg/d，po 主要用于維持治療 肝毒性、骨

25、髓抑制（白細(xì)胞降低等）2.3 雷公藤多甙：10 ~ 20 mg/次，2 ~ 3次/d，po 胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、肝功能損害、 性腺抑制。,2.4 環(huán)孢素A （cyclosporine A） 有效成分環(huán)孢素是一種含11個(gè)氨基酸殘基環(huán)狀多肽，能可逆性抑制T細(xì)胞增殖，作用于G0和G1期休止細(xì)胞，主要靶細(xì)胞是Th細(xì)胞，降低Th細(xì)胞功能，減少IL-11和其它細(xì)胞因子的的生成和釋放。 劑量：?

26、 5 mg/kg/d療程 3~6 個(gè)月，<12 個(gè)月,CysA副作用? 牙齦增生? 多毛癥、痤瘡、脫發(fā)? 肝、腎損害：肝酶、膽紅素?、腎功能不全、腎間質(zhì)纖維化? 高血壓? 消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹痛等? 神經(jīng)精神紊亂：震顫、感覺異常、甚至精神錯(cuò)亂性腦病? 多關(guān)節(jié)疼痛? 溶血尿毒癥綜合征伴貧血及PLT減少：罕見? 淋巴瘤、惡性腫瘤（個(gè)例報(bào)道）,CysA注意事項(xiàng)： 1、隨訪肝、腎功能和血壓；

27、 2、使肝臟對(duì)激素代謝延緩，適當(dāng)減少激素量; 3、與鈣離子拮抗劑（CCB）合用減少腎毒性， 保護(hù)血管內(nèi)皮; 4、監(jiān)測(cè)血中濃度調(diào)整用藥劑量（峰值和谷值）; ? 谷濃度 100~200 ng/dl,CysA藥物相互作用：提高環(huán)孢素血濃度藥物：酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素、交沙霉素等）、強(qiáng)力霉素、口服避孕藥、某些鈣離

28、子拮抗劑（尼卡地平、維拉帕米等）等降低環(huán)孢素血濃度藥物：巴比妥鹽酸、苯妥英鈉、安乃近、利福平、新青霉素III、甲氧芐氨嘧啶等可增加洛乏他汀和秋水仙堿對(duì)肌肉的潛在副作用，引起肌痛和肌無力,2.5 MMF（cellcept驍悉，霉酚酸酯鈉） 推薦劑量 初始劑量：1.0~2.0g/d 分3次口服 誘導(dǎo)治療期 3~6月，以后逐漸減量 維持劑

29、量 ?0.5g/d 維持治療時(shí)間過短，停藥后易復(fù)發(fā) ? 但應(yīng)維持多長(zhǎng)時(shí)間，有待于進(jìn)一步研究確定,MMF近期副作用骨髓抑制：WBC、PLT?、貧血，少WBC<3000/dL 藥物用量減半WBC<2000/dL 停藥2周內(nèi)血Hb下降達(dá) 2 g/dL

30、 停藥PLT下降達(dá) 6萬/dL 停藥細(xì)菌感染：肺炎、淋巴結(jié)炎、丹毒等病毒感染：各種病毒感染嚴(yán)重細(xì)菌、病毒感染 酌情減量或停藥,MMF近期副作用（續(xù)）肝功能損害：少 一過性ALT升高不伴黃疸 觀察嚴(yán)重或不恢復(fù)者 及時(shí)停藥胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉等進(jìn)餐或飯后應(yīng)用癥

31、狀較重 減量嚴(yán)重經(jīng)上述處理無效者 停藥,MMF注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能：初始2周/次，無異常漸改為1月/次，半年內(nèi)無異常改為 3月/次如出現(xiàn)異常，1周/次直至恢復(fù)正常，后改為1月/次一般副作用如ALT、輕度腹瀉，不必馬上停藥，密切觀察，嚴(yán)重或不能耐受的副作用應(yīng)及時(shí)停藥MMF一般需與激素合用，除對(duì)激素有高度副作用者可單用不能與硫

32、唑嘌呤合用應(yīng)避免在缺乏病理或非難治性腎病綜合征時(shí)將MMF作為一線藥物,（二）LN其它治療 1、高血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）或鈣離子拮抗劑、中樞性降壓藥、利尿劑等。 2、抗血小板粘附 3、抗凝 LWMH 3000 ~ 5000u，sc qd， 合并栓塞性病變 5000 ~ 10000u sc。,4、LN腎功能衰竭的治

33、療：血液透析：急、慢性腎功能衰竭SLE活動(dòng)性表現(xiàn)減輕皮質(zhì)激素及免疫抑制劑藥物的劑量減少 ? 可能與透析過程中透析膜激活補(bǔ)體及透析時(shí)吞噬細(xì)胞消除免疫復(fù)合物能力增強(qiáng)有關(guān)。,腎移植：適用于無活動(dòng)性病變，終末期腎衰移植腎5年存活率60.4%，10年45.5%血漿置換：適用于彌漫增生型GN(IV型)伴大量新月體，有一定療效，但費(fèi)用昂貴,（三）正在研究中的治療方法： 1、 全身淋巴結(jié)X線照射 20 gy

34、/ 4 ~ 6周 2、體外免疫吸附 3、免疫球蛋白IgG靜脈注射 4、抗CD4單克隆抗體治療,（四）LN治療必需遵循分級(jí)治療和個(gè)體化原則 1、無LN表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢查異常，腎活檢 呈 I 型，追蹤病情變化，勿用免疫抑制劑。 2、臨床呈輕型（如尿檢異常）伴全身輕度表現(xiàn)， 病理呈II型，中、小劑量激素（20~40mg/d）。,3、 III 型伴SLE臨

35、床表現(xiàn)，不同意見： ? 沖擊治療（甲強(qiáng)龍+CTX） 控制病變發(fā)展至IV型； ? 按一般方案 強(qiáng)的松加免疫抑制劑。,4、 IV 型： ? 活動(dòng)性： 甲強(qiáng)龍+CTX沖擊治療，或 Pred+Cellcept，或 Pred+CyA（腎功能正常者）

36、 如新月體GN，加血漿置換； ? 非活動(dòng)性：向硬化演變，中小劑量激素。,5、 V型：有爭(zhēng)議 ? 多不主張大劑量激素，必要時(shí)減量； ? 激素量大小根據(jù)腎外狼瘡活動(dòng)情況。 6、 VI型： 病理以硬化為主，活動(dòng)指標(biāo)不顯者，勿 盲目加大藥量。,驍悉治療狼瘡性腎炎,驍悉?( CellCept? ) 化學(xué)名嗎替麥考酚酯

37、 （Mycophenolate Mofetil, MMF）,MMF,,口服后迅速水解為具有免疫抑制活性的MPA?？诜骄锢枚冗_(dá)94%，吸收完全，個(gè)體差異小，無須監(jiān)測(cè)血中濃度。 97%MPA與血漿白蛋白結(jié)合。,驍悉?藥代動(dòng)力學(xué) (1),,,Roche,腸肝再循環(huán)出現(xiàn)第二個(gè)血漿MPA濃度高峰。MPA主要通過腸胃和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶，形成無生物活性的酚化葡萄糖苷糖 (MPAG)。93%的MPA通過腎臟排泄，86%的藥

38、物以MPAG的形式出現(xiàn)在尿液中，糞便中不足6%，MPA 只有<1%。,驍悉?藥代動(dòng)力學(xué) (2),,,Roche,驍悉?藥代動(dòng)力學(xué) (3),腎功能不全對(duì)MMF的影響游離 MPA 平均分?jǐn)?shù)（free fraction)： 慢性腎功能不全者是腎功能正常患者的 2 倍以上游離 MPA AUC（曲線下面積）： 慢性腎功能不全者約是正常人對(duì)照的 2 倍 慢性腎功能不全時(shí)：

39、 MPA 蛋白結(jié)合降低，游離 MPA 濃度增高,Kaplan B, et al. J Clin Pharmacol 1999, 39(7): 715-20,,驍悉?藥代動(dòng)力學(xué) (4),腎功能不全對(duì)MMF的影響MPA平均AUC： 腎衰患者與腎功能正?；颊呦嗨芃PAG清除時(shí)間： 腎衰患者是腎功能正常者的 5 倍,MacPhee IA, et al. Kidney Int 2000, 57(

40、3): 1164-8,,驍悉?藥代動(dòng)力學(xué) (5),透析對(duì)MMF的影響血透過程中MPA、MPAG濃度無降低血透或腹透透出液中未檢測(cè)到MPA，在部分患者 的透出液中可檢出少量MPAG? 無論 MPA、MPAG 均不易被血透或腹透清除,MacPhee IA, et al. Kidney Int 2000, 57(3): 1164-8,,高效、選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性地抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶(IMPDH)。抑制鳥嘌呤核苷

41、酸的經(jīng)典合成途徑。,驍悉?作用機(jī)理,,,Roche,驍悉?作用機(jī)理,,,Roche,選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖。直接抑制B淋巴細(xì)胞的增殖而抑制抗體的形成。阻斷細(xì)胞表面粘附分子合成。抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞 、 纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增生。,驍悉?作用機(jī)理,,,Roche,實(shí)驗(yàn)研究 臨床研究,驍悉?臨床和實(shí)驗(yàn)研究,,,Roche,驍悉? 控制蛋白尿的發(fā)生，發(fā)展,*Daniela Corna et al, Kidney I

42、nternational. Vol. 51(1997), pp. 1583-1589,鼠月齡,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,3,6,8,10,12,15,*,*,*,*,鼠蛋白尿發(fā)生率%(累計(jì)),,,,,,,,,,,,,,驍悉?可限制狼瘡鼠的腎臟損害和延長(zhǎng)生存期,,,,*Daniela Corna et al, Kidney International. Vol. 51(1997), pp

43、. 1583-1589,驍悉?有效控制腎功能惡化,,括號(hào)內(nèi)示腎功能受損小鼠的BUN數(shù)據(jù)范圍,BUN>30mg/dl的NZBxW狼瘡鼠發(fā)生率,,,Months %Mice BUN>30mg/dl (BUN range. mg/dl)of age38 1012 Vehicle0%55%67%100%(31-322mg/dl)(32-276mg/dl)(36-94mg/

44、dl)CellCept? 0%16%33%33%(32-78mg/dl)(31-73mg/dl)(39-93mg/dl),驍悉?可限制狼瘡鼠的腎臟損害和延長(zhǎng)生存期,驍悉? 抑制anti-DNA抗體水平,*Daniela Corna et al, Kidney International. Vol. 51(1997), pp. 1583-1589,3月齡NZBxW鼠(治療前基礎(chǔ)水平)及8月齡驍悉®治療

45、組及賦形劑組NZBxW鼠血清anti-DNA抗體水平。* P<0.01對(duì)比治療前 。P<0.01對(duì)比賦形組,,驍悉?可限制狼瘡鼠的腎臟損害和延長(zhǎng)生存期,*Daniela Corna et al, Kidney International. Vol. 51(1997), pp. 1583-1589,驍悉? 顯著延長(zhǎng)狼瘡鼠的生存期,兩組NZBxW狼瘡鼠從三月齡起的存活率，6個(gè)月時(shí)兩組小鼠仍均存活，驍悉?顯著延

46、長(zhǎng)生存時(shí)間（P<0.02）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,,CellCept ?,,,Vehicle,,存活率%,,月齡,驍悉?可限制狼瘡鼠的腎臟損害和延長(zhǎng)生存期,*Daniela Corna et al , Kidney International, vo1.51(1997), pp. 1583-1589,驍悉?顯著改善狼瘡性腎炎的

47、全身性及腎臟表現(xiàn)驍悉?明顯延長(zhǎng)狼瘡鼠的生存期驍悉?有效降低尿蛋白量、防止腎功能的惡化,驍悉?可限制狼瘡鼠的腎臟損害和延長(zhǎng)生存期,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：,實(shí)驗(yàn)研究 臨床研究,驍悉?臨床和實(shí)驗(yàn)研究,,,Roche,* Tak Mao Chan, et al. The England Journal of Medicine Vol 343 No. 16 2000; pp1156-62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

48、,,,,,140120100806040200,血清C3(mg/dl),0 3 6 9 12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.51.00.50.0,血肌酐(mg/dl),,月,兩組病人治療后的血清C3和血肌酐水平動(dòng)態(tài)變化圖,第一組驍悉®與強(qiáng)的松治療組第二組環(huán)磷酰胺與強(qiáng)的松隨后改為硫唑嘌呤與強(qiáng)

49、的松治療組,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,腎臟科,* Tak Mao Chan, et al. The England Journal of Medicine Vol 343 No. 16 2000; pp1156-62,,5.04.03.02.01.00.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血清白蛋白(g/dl),,,,,病人數(shù)第一組21202020 17第二組2

50、1202017 16,0 3 6 9 12,121086420,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,月,尿蛋白(g/24hr),兩組治療后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的動(dòng)態(tài)變化圖,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,腎臟科,第一組驍悉®與強(qiáng)的松治療組第二組環(huán)磷酰胺與強(qiáng)的松隨后改為硫唑嘌呤與強(qiáng)

51、的松治療組,* Tak Mao Chan, et al. The England Journal of Medicine Vol 343 No. 16 2000; pp1156-62,? 組間差異用第一組數(shù)值減去第二組表示；? 兩組能夠提供資料的患者人數(shù)分別為2人和19人§ 針對(duì)具體患者列出了數(shù)據(jù)。組間差異以平均值表示。,,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,* Tak Mao Chan, et al.

52、The England Journal of Medicine Vol 343 No. 16 2000; pp1156-62,,副作用,副作用,感染,發(fā)生起數(shù),第一組(N=21),第二組(N=21),P值,4,19(5-42),7,0.29,NO.,%(95%CI),NO.,%(95%CI),6,類型,呼吸道感染*,4,結(jié)核,0,泌尿道感染,0,帶狀皰疹,其他,白細(xì)胞減少癥,20,2,33,2,0,0.60,0,0.11,4,33(1

53、5-57),10,0.45,67,5,50,0.63,1,10,1.00,2,20,0.50,2,10,0.49,脫發(fā),19,0,0.09,3,閉經(jīng)#,23,0,0.21,2,暫時(shí)性,15,0,0.46,1,永久性,8,腹瀉,1,1.00,0,5,死亡,0,2,10,0.49,,,*第一組的患者接受了驍悉®和強(qiáng)的松為期12個(gè)月的治療。第二組病人前6個(gè)月用環(huán)磷酰胺和強(qiáng)的松，后6個(gè)月改為硫唑嘌呤和強(qiáng)的松合用。除了感染發(fā)生的次

54、數(shù)和類型以外，表內(nèi)數(shù)值均指病人數(shù)目。 ? 第一組和第二組能夠提供資料的患者人數(shù)分別為6人和10人。 ? 第一組和第二組分別有15人和13人處于絕經(jīng)前狀態(tài)。,,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,在12個(gè)月驍悉®與強(qiáng)的松的療程中:81% 完全緩解；14% 部分緩解在12個(gè)月末，無一人發(fā)生腎功能惡化驍悉®是治療彌漫增生型狼瘡性腎炎的有效措施。對(duì)病情較嚴(yán)重的患者，驍悉&#

55、174;的療效與其它傳統(tǒng)方法的療效相同。在本試驗(yàn)中，僅環(huán)磷酰胺組出現(xiàn)了脫發(fā)(19%)、閉經(jīng)(23%)和死亡 (10%)，提示驍悉® 較環(huán)磷酰胺更易耐受。,* Tak Mao Chan, et al. The England Journal of Medicine Vol 343 No. 16 2000; pp1156-62,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,,病例選擇

56、 MMF組 CTX組病例數(shù) 23 23男/女 19/4 19/4年齡（歲

57、） 28.0 ? 8.8 29.5 ? 10.2病程 44.6 ? 40.3* 45.8 ? 33.8SLE-DAI 15.4 ? 7.8 14.3 ? 6.8尿蛋

58、白（g/d） 3.88 ? 1.23 3.24 ? 1.23血尿（%） 100 87Scr(umol/L) 178.9 ? 180.1 152.7 ? 123.7治療時(shí)間

59、 ? 6個(gè)月 ? 6個(gè)月,,,,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,,* P<0.05 MMF組 vs CTX組,* 胡偉新等。腎臟病與透析腎移植雜志 2000,9:3-8,治療方案MMF組 MMF 初始劑量 1~1.5g/d（分2~3次） 3月后酌情減量?

60、 0.5~1g/d 強(qiáng)的松 10~30mg/d ? 10~15mg/d維持CTX組 MP 0.5~1g/d ? 3d ? 強(qiáng)的松0.8mg/kg/d CTX 0.75g/m2體表面積，1月/次 ? 6 ? 3月/次,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,,* 胡偉新等。腎臟病與透析腎移植雜志 2000,9:3-8,表 1 兩組對(duì)腎臟損害療效的比較

61、 MMF組(%) CTX組(%)尿蛋白? >50% 69.6 47.8尿蛋白 50% 91.3* 65.2尿RBC <5?104/ml

62、 43.5 39.1腎功能不全%(治療前） 39.1 34.8 （治療后） 13.0 13.0,,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,,* 胡偉新等。腎臟病與透析腎移植雜志

63、2000,9:3-8,,,* P<0.05 MMF組 vs CTX組,表 2 兩組對(duì)外周血和免疫學(xué)指標(biāo)影響的比較 MMF組 CTX組 治療前 治療后 治療前 治療后貧血 (%)

64、 82.4 41.2 71.0 47.8 血小板? (%) 36.8 10.5 52.4 19.0 WBC ? 不明顯

65、2 例冷球蛋白血癥 (%) 86.9 25** 74.5 50.0* ANA陽(yáng)性 (%) 82.6 37.5* 82.6 50.0* 抗ds-DNA陽(yáng)性 (%) 60.9 0** 52.2 10.0*,* P<0

66、.05, **P<0.01治療前 vs 治療后,驍悉®對(duì)彌漫增生型狼瘡性腎炎患者的療效,,* 胡偉新等。腎臟病與透析腎移植雜志 2000,9:3-8,,,,,,表 3 兩組腎臟病理改變的比較 MMF組（n=15）n% CTX組（n=12）n%

67、 治療前 治療后 治療前 治療后細(xì)胞浸潤(rùn)>10個(gè)/小球 10 (66.7) 0**# 9 (75) 3 (25)**IC沉積 11 (73.3) 1 (6.6)**# 10 (83.3)

68、 4(33.3)*腎小球壞死 11 (73.3) 0**# 10 (83.3) 5 (41.7)*血管炎 10 (66.7) 3(20)* 5 (41.7) 2 (16.7)微血栓

69、 7 (46.7) 0** 3 (25) 1 (8.3)新月體 11 (73.3) 5 (33.3)* 7 (58.3) 4 (33.3)活動(dòng)性指數(shù)（AI） 16.4 ?7.8