病歷書寫規(guī)范培訓修改

1、病歷書寫規(guī)范培訓,酒泉市人民醫(yī)院何 斌,,,,基本要求,怎樣寫主訴,患者就診最主要的原因包括癥狀+持續(xù)時間簡明精煉，<20個字主訴可導致第一診斷，有意向性,主訴注意事項：,主訴一般用癥狀學名詞，避免使用診斷名詞描述時間要盡量明確，避免用數(shù)天、數(shù)月余等急性起病、短時間入院，主訴時限以小時計算主訴有數(shù)個癥狀時，按時間順序分別列出,現(xiàn)病史主要內(nèi)容,起病情況：急緩、嚴重程度、病因與誘因主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時

2、間、緩解或加劇的因素病情發(fā)展和演變：好轉(zhuǎn)、惡化、時好時壞伴隨癥狀：與鑒別有關的陰性資料：診治經(jīng)過與療效：所述疾病及藥物名稱加引號一般狀況：,現(xiàn)病史的注意事項,現(xiàn)病史與主訴相關、相符，時間應保持一致;描述確切恰當，不照搬患者的言詞;有鑒別診斷資料;凡意外事件應詳細客觀記錄;與現(xiàn)病有關的疾病，應包括在現(xiàn)病史中,存在兩個以上不相關的疾病時，可分段或綜合記錄.,主訴、現(xiàn)病史常見問題,主訴不能導致第一診斷主訴過于冗長主訴與現(xiàn)

3、病史不吻合現(xiàn)病史中疾病發(fā)展過程描述不清現(xiàn)病史缺乏必要的鑒別診斷資料缺少重要的陰性癥狀記錄,既往史、個人史、家族史,按要求逐一書寫不漏項特別注意過敏史、手術、外傷、輸血史個人史、婚育史、月經(jīng)史別混淆男女,體格檢查注意事項,認真查體準確描述：（淺表）淋巴結(jié)無腫大用詞不能模棱兩可：心濁音界擴大不明顯不遺漏重要陽性和陰性體征不要前后矛盾不能左右錯誤?？魄闆r,體格檢查中常見錯誤,有手術史病人，查體無疤痕一側(cè)乳房切除，查體雙側(cè)

4、乳房對稱房顫病人查體，心率、脈搏一致，心音正常嚴重貧血患者，皮膚、口唇、瞼結(jié)膜顏色正常胸腔積液體檢中視觸叩聽不吻合心臟擴大、脾臟明顯腫大時沒有測量值,?？魄闆r,外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科等要寫?？魄闆r主要記錄與本?？朴嘘P的體征前面體檢中相關項目不必重復書寫，只寫見?？魄闆r,實驗室及輔助檢查結(jié)果,入院前所作的各項有關檢查、注明時間、項目、結(jié)果如系外院所作檢查，注明醫(yī)院名稱重要檢查（如病理報告）要詳細記錄，

5、保留其復印件病歷摘要簡明扼要，高度概括病史要點、體格檢查、實驗室及輔助檢查字數(shù)以300字以內(nèi)為宜,關于診斷,診斷要完整：病因、病理解剖、功能診斷、疾病分型分期、并發(fā)癥、伴發(fā)病診斷 分清主次，順序排列不要遺漏診斷暫時無法確定的診斷，在病名后加？以某癥狀待查，需注明1~2個可能性的診斷,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 （分型與分期）： 風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關

6、閉不全 心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級 （心衰Ⅱ級）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 　　　　　　　　合并癥,首次病程錄（固定格式）,第一部分：相當于病歷摘要初步診斷：住院醫(yī)生診斷（肯定或不肯定）診斷依據(jù)：支持初步診斷，次要診斷的依據(jù)鑒別診斷：初步診斷之外的其他可能的診斷診

7、療計劃：具體，不能寫常規(guī)檢查之類,診斷中常見的問題,“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能診斷 伴發(fā)疾病漏診：高血壓、糖尿病（手術科室常見）診斷書寫不規(guī)范，如：慢支、紅斑狼瘡、SLE等缺少修正診斷：初步診斷與入院診斷不符合出院診斷或死亡診斷與修正診斷不一致,主訴與現(xiàn)病史時間不吻合,,,病程記錄內(nèi)容,病情變化，并發(fā)癥的發(fā)生及可能原因現(xiàn)病史及其他方面的補充資料檢查結(jié)果及分析判斷重要醫(yī)囑的更改及理由治療反應和對疾病預后的判斷

8、會診意見及執(zhí)行情況診斷的確定、補充或修改的依據(jù)向患者及家屬交代病情,上級醫(yī)生查房記錄,記錄日期后，注明上級醫(yī)生的姓名和職稱如實記錄上級醫(yī)生的查房情況，盡量避免“同意診斷、治療意見”等內(nèi)容包括：對患者病情、診斷、鑒別診斷、治療的分析及下一步診療意見,,病程錄未及時完成，至16日夜班病情變化，值班醫(yī)生及時記錄,,,,術后病程錄要注意：,包括手術當日及術后連續(xù)記錄三天第一次術后病程由主刀或一助于術后及時書寫三天內(nèi)應有主治或主任查房

9、記錄,,,病程錄明顯拷貝,,,,,,,,其他特殊記錄,階段小結(jié)（住院超過一個月）交（接）班記錄（住院醫(yī)生更換時）轉(zhuǎn)出（入）記錄（專頁記錄）搶救記錄（搶救措施、結(jié)果、參加人員和職稱）疑難病例討論記錄術前討論死亡病例討論,搶救記錄,不另立專頁，標明“搶救記錄”主要內(nèi)容： 危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、結(jié)果、參加人員姓名和職稱，時間記錄到時、分鐘,術前討論,甲乙類（三、四級）及特殊手術需寫術前討論，急診手術

10、除外（參閱甘肅省手術分級管理）主要內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員姓名、職稱、病史摘要、發(fā)言記錄發(fā)言記錄順序：管床醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)生,知情同意書,適用范圍：特殊檢查、治療及操作、手術、實驗性臨床治療、醫(yī)療美容的患者輸血及血制品（包括全血、成份輸血、白蛋白）須簽署輸血同意書同意書須經(jīng)患者或其委托人、監(jiān)護人與醫(yī)生簽字，醫(yī)療機構歸檔保存非患者本人簽署同意書時，應簽署授權委托書，并保留委托人及被委托人的身份證復印件

11、,電子病歷監(jiān)控要點,醫(yī)療文件按時限完成 主訴、現(xiàn)病史及查體的規(guī)范性、完整性 診斷的規(guī)范及完整性 首次病程錄規(guī)范性 病程錄中核心制度的反映 醫(yī)療過程符合三合理規(guī)范要求,電子病歷中常見問題,病歷內(nèi)容記載不規(guī)范 病歷記錄有前后矛盾的情況 首次上級查房無診治分析 重要治療檢查無分析（特別是危機值處理） 明顯的大段拷貝 病程錄打印不及時 不按規(guī)定時限完成,手術科室常見問題提示,術前缺主刀醫(yī)生查看病人的記錄 手術指征不明確