病歷書寫規(guī)范科室培訓(xùn)

1、病歷書寫規(guī)范,中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科葉云林,,,病歷-定義,1.指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷 2.病歷是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄,,病歷-意義,1.它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)

2、防措施的科學(xué)依據(jù)2.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，3.醫(yī)、教、研和信息管理的基本資料，4.保險、糾紛及法律文書，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價,具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù),,總體要求,（一）內(nèi)容真實，書寫及時（二）格式規(guī)范，項目完整（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)（四）字跡工整，簽名清晰（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范（六）法律意識，尊重權(quán)利,客觀,及時,合理,合法,,,時間要求-記錄,新病人： 8h內(nèi)完

3、成“首次病程錄” 24h內(nèi)完成“入院記錄”危重病人: 搶救病人結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記， 并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄生命狀態(tài)、搶救過程、知情同意首次查房記錄: 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48h內(nèi)完成。,時間要求-記錄,有創(chuàng)診療操作記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 轉(zhuǎn)入記錄 患者轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。 手術(shù)記錄 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24h內(nèi)完成。 特殊情況下由

4、第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。,2024/3/21,時間要求-記錄,術(shù)后首次病程記錄 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。死亡記錄 經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成。死亡病例討論記錄 在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。,2024/3/21,,時間要求-查房,每周必須有一次副高以上醫(yī)師

5、（或科主任）查房。 術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求） 術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次（術(shù)后第一天主刀查房）。,時間要求-查房,對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)

6、。,2024/3/21,時間要求-會診,常規(guī)會診 意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48h內(nèi)完成，急會診 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10min內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,2024/3/21,,時間格式,各項記錄應(yīng)注明年、月、日， 急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分， 采用24h制和 國際記錄方式。 如2019年2月6日下午3點8分， 可寫成2019- 02 -

7、06. 15: 08,修改要求,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,2024/3/21,一頁改動超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個以上則重新書寫。,簽字要求-醫(yī)生,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機

8、構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,2024/3/21,簽字要求-患者,※對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?！颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；※患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；※為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽 字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。,2024/3/21

9、,簽字要求-患者,因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?！鸦颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。,2024/3/21,,內(nèi)容,住院病案首頁評分表出院小結(jié)入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)診療計劃輸血治療知情同意書、特殊檢查

10、（特殊治療）同意書、麻醉同意書醫(yī)保自費知情同意書,手術(shù)記錄病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。護理記錄反紅包，防跌倒等手術(shù)安全核對化療同意書化療前小結(jié)化療觀察表,入院記錄,（一）一般項目 （general data）：（二）主訴（chief complaints,CC）（三）現(xiàn)病史（history of present illness, HPI） （四）過去

11、史(past history，PH） 系統(tǒng)回顧（review of system， ROS）（五）個人史（personal history，PH）（六）婚姻史（marital history ,）（七）月經(jīng)史(menstrual history) 生育史（childbearing history ,）（七）家族史（family history,FH）,2

12、024/3/21,入院記錄,體格檢查（專科情況）實驗室及器械檢查病歷摘要診斷初步診斷入院診斷出院診斷（最后診斷）,2024/3/21,,入院記錄,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。,,入

13、院記錄,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫。,,主訴,主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個字。 原則

14、上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴； 若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。,,現(xiàn)病史,1.　疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急2.　病因及誘因：3.　癥狀特點：部位、性質(zhì)、時間、程度、加重 與緩解因素4.　病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn),,現(xiàn)病史,5.　伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映6.　診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程 對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別7.　病后一般情況變化：8

15、.本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫,主訴/現(xiàn)病史 邏輯一致,,過去史,1、一般健康情況　2、曾患疾病，包括傳染病　3、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史　4、預(yù)防接種史　5、過敏史 ６、系統(tǒng)回顧,,個人史,1.　一般生活史料（社會經(jīng)歷）：出生、 居留、教育、愛好2.　職業(yè)、工作條件3.習(xí)慣與嗜好(煙酒、drug）量時間4. 冶游史,婚育史、月經(jīng)史,婚育史、月經(jīng)史： 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶

16、健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）,2024/3/21,兒童患者需記錄母親生育情況，妊娠期間疾病等,家族史

17、,1.雙親、兄弟姊妹及子女健康情況2.　有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。,2024/3/21,體格檢查----輔助檢查,應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。,2024/3/21,初步診斷,初步診斷 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初

18、步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。修正診斷 經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。,2024/3/21,主次分明,疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放

19、在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。,2024/3/21,★腫瘤分期,病程記錄,重要醫(yī)囑的更改及理由各種操作的記錄特殊治療各科會診記錄病例討論意見（另有專頁記錄）對原診斷的修改或新診斷的確定，應(yīng)扼要說明依據(jù)住院時間較久的病人，應(yīng)定期（一般為1個月）作出階段