病竇患者、房室傳導(dǎo)阻滯患者程控管理

1、病竇/房室傳導(dǎo)阻滯患者的程控管理,任英姿,病竇程控管理要點(diǎn),心房： １. 自動(dòng)化—ACM、感知保障、電極阻抗監(jiān)測與極性轉(zhuǎn)換 ２.生理性—睡眠頻率、竇性優(yōu)先、頻率應(yīng)答 ３. AT/AF管理,心室： １.最小化心室起搏---MVP、Search AV ２.如有房顫發(fā)作時(shí)不規(guī)則心室率—MS、CAFR,一、心房程控管理要點(diǎn),ACM感知保障電極阻抗監(jiān)測與極性轉(zhuǎn)換睡眠頻率竇性優(yōu)先頻

2、率應(yīng)答 AT/AF管理,,自動(dòng)化功能,,,,生理性功能,-植入患者的需要：在安全和享受個(gè)性化治療的基礎(chǔ)上，盡量延長起搏器壽命；,-臨床醫(yī)生的需要：在完全自動(dòng)化的基礎(chǔ)上，與心室閾值管理， 心房、心室感知保障，電極導(dǎo)線阻抗監(jiān)測等共同構(gòu)成的安全、有效的起搏安全網(wǎng)；,-功能發(fā)展的需要：起搏裝置徹底自動(dòng)化的趨勢；,ACM滿足了以下臨床需要：,歸納臨床上測心房閾值的方法：,AVB病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲；

3、 ②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲；,SSS病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲； ②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； ③觀察起搏心房后R波的頻率是否 與起搏頻率一致

4、；,經(jīng)分析后，若病人心房有自身竇律維持（As），則用②法； 若病人有自身房室傳導(dǎo)（Vs），則用③法； 因②③已能涵蓋大部分病人，而①法需ER波檢出法棄之。所以，ACM不能解決Ap-Vp的病人。,,,,,,,,,ACM設(shè)計(jì)理念：,ACM功能學(xué)習(xí)：,功能運(yùn)作一：ACM測心房閾值的兩種基本方式,1、在有穩(wěn)定的竇性心率時(shí)，ACM將選用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -

5、必須連續(xù)8個(gè)As的竇律<87bpm,2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導(dǎo)的心率時(shí)，ACM將選用 AV Conduction（AVC）方法。 -所發(fā)生的Ap-Vs<296ms,,As-Vp連續(xù)8個(gè)As-As，滿足<87bpm,Ap-Vs 連續(xù)8個(gè)Vs， 滿足PAV<296ms,,As-Vs-連續(xù)8個(gè)As-As<87bpm-SAV<296ms,As-Vs-

6、連續(xù)8個(gè)心房事件中， 若包含有≥1個(gè)Ap-且PAV/SAV<296ms,As-V,A-Vs,ACM在程控隨訪時(shí)的最常見問題的掌握,,,每個(gè)“GAP”都表明：ACM至少有一周未能正常運(yùn)作！,帶來的問題：什么情況下會(huì)使ACM持續(xù)不運(yùn)作？ACR或AVC在一天內(nèi)若測試失敗，還會(huì)繼續(xù)嗎？,-至少維持在一周以上的Ap-Vp起搏狀況（SAV+的偏移值↑也許會(huì)有幫助）； -患者的房性心律失?？赡馨l(fā)展成為了持續(xù)性AF；

7、 -可能在一周中預(yù)設(shè)測試時(shí)間的患者竇律始終>87bpm； -ACR和AVC在一天24H之內(nèi)最多可嘗試3次，如若第一次失敗，ACR可在30分鐘 后繼續(xù)下一次嘗試，但AVC方式由于可能會(huì)引起病人癥狀，因此每隔8H才可進(jìn)行。,,,在自動(dòng)極性確認(rèn)和植入識(shí)別后，ACM自動(dòng)開啟，不需要特別程控打開,,,臨床醫(yī)生優(yōu)先,患者優(yōu)先,ACM功能：,感知保障(Sensing Assurance)能夠解

8、決的臨床問題是什么? -在感知靈敏度需手動(dòng)程控的起搏器中,經(jīng)常會(huì)在隨訪時(shí)發(fā) 現(xiàn)感知不良和過感知的故障排除難題,難題并不難在判斷 故障的分類,而是難在發(fā)現(xiàn)問題前的情況了解和解決問題 后的評(píng)估; -影響P/R波腔內(nèi)振幅的因素有電極導(dǎo)線的老化、心肌梗死、抗心律失常藥物的使用、運(yùn)動(dòng)和房性心律失常;,自動(dòng)感知保障功能：,電極監(jiān)測的優(yōu)勢:,醫(yī)生通過了解長期電極平均阻抗，取代以往的1，2次即時(shí)的診所測試。長期起搏環(huán)路阻抗

9、測試是一個(gè)很好反映起搏環(huán)路狀態(tài)的指標(biāo)和故障排除工具。目前起搏行業(yè)中MDT獨(dú)有的極性安全后備功能。,自動(dòng)電極導(dǎo)線監(jiān)測功能：,電極導(dǎo)線監(jiān)測（Lead Monitor）的工作原理 -每3小時(shí)以5v/1ms或以高于5v/1ms的當(dāng)前程控值進(jìn)行測量。 -如果最大值和最小值之間相差30%或以上，起搏器會(huì)將 兩數(shù)值記錄。 -當(dāng)測得的阻抗超出正常范圍，起搏器將感知與起搏極性 從雙極轉(zhuǎn)換為單極。 （有2個(gè)前提條件：自

10、動(dòng)植入識(shí)別為雙極以及8/16次測 量超過定義范圍）,自動(dòng)電極導(dǎo)線監(jiān)測功能,電極導(dǎo)線監(jiān)測（Lead Monitor）的診斷圖表,,,自動(dòng)電極導(dǎo)線監(jiān)測功能：,生理性---促進(jìn)自身節(jié)律出現(xiàn),睡眠頻率：在夜間起搏搏頻率逐漸降至預(yù)程控值，在清晨再逐漸升至日常頻率竇性優(yōu)先：鼓勵(lì)自身節(jié)律出現(xiàn)頻率應(yīng)答：幫助變時(shí)性功能不全病人獲得充足頻率支持。,睡眠功能,,,,,,,,竇性優(yōu)先,Intrinsic Episode,程控界面,程控界面,程控界

11、面,,,,,在這個(gè)界面中可發(fā)現(xiàn)“竇性優(yōu)先”，即所謂鼓勵(lì)自身激動(dòng)既包括房室結(jié)優(yōu)先（Search AV+），又包括竇房結(jié)優(yōu)先（Sinus Preference）。,EnPulse,Adapta的竇性優(yōu)先,頻率應(yīng)答功能,心室程控管理----最小化心室起搏,最小化心室起搏---MVP、Search AV 如有房顫發(fā)作時(shí)不規(guī)則心室率—MS、CAFR,,提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān)測和僅在AV 阻滯事件時(shí)需要 DDD/R備用起搏的基于

12、心房起搏的雙腔起搏,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVP是什么?,DDD(R) 轉(zhuǎn)換 ： 如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)時(shí)，需要心室支持,,MVP基礎(chǔ)運(yùn)作,MVP 程控,,,,,在MVP工作模式下可能出現(xiàn)癥狀的患者，可以關(guān)閉MVP并程控為DDD/R模式時(shí)， SAV+將自動(dòng)運(yùn)行，為患者提供可選擇的生理性起搏

13、方式,MVP 和 SAV＋,,,,,Search AV+,自動(dòng)AV搜索（Search AV）的診斷圖表表現(xiàn),自動(dòng)AV搜索（Search AV）帶來的臨床利益是什么？,,Casavant 2004, 100名植入雙腔起搏器的患者均程控成AAI，LR=90ppm， （保證心房起搏）其中共有77人有自身下傳，然后作者觀察Ap-Vs的情況，結(jié)果如下：,Search AV+,Kappa nominal,EnPulse nominal,,

14、,有26%（n=20）,當(dāng)AV間期調(diào)整在250ms時(shí)有AP-VS；有60%（n=46）,當(dāng)AV間期調(diào)整在300ms時(shí)有AP-VS；有87%（n=67）,當(dāng)AV間期調(diào)整在360ms時(shí)有AP-VS。,它滿足了以下臨床需要：,-臨床醫(yī)生的需要：為有自身傳導(dǎo)的患者減少 不必要的右室心尖部起搏；,-植入患者的需要：盡量延長起搏器壽命，

15、 提高生活質(zhì)量；,-行業(yè)發(fā)展的需要：起搏裝置更加生理化的趨勢；,Search AV+：,Search AV+完美體現(xiàn)美敦力推動(dòng)生理性起搏概念不斷更新，積極滿足臨床需求的設(shè)計(jì)理念。,,,,,,,自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（AMS),為什么需要自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換？陣發(fā)性房性心律失常的病人在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)可能會(huì)由于心室跟蹤快速心房率感到心悸,,,75bpm,105bpm,什么是模式轉(zhuǎn)換？DDD(R) --> DDI(R)雙腔起搏器首

16、先是保證房室1：1，但當(dāng)病人發(fā)生房性心動(dòng)過速時(shí)，MS功能通過自動(dòng)改變起搏模式來避免心室起搏跟蹤在上限跟蹤頻率范圍，尤其針對(duì)AVB的病人；心室起搏與心房事件分離，但起搏頻率與新陳代謝的需要相匹配（DDIR）,,,,,,,,模式轉(zhuǎn)換的工作方式,起搏器通過比較感知的心房頻率與設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換頻率來診斷房性心律失常當(dāng)感知的心房頻率超過模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，起搏器不再跟蹤心房節(jié)律，觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換,DDD / 60 / 120 模式轉(zhuǎn)換 ON,模式轉(zhuǎn)換

17、的3個(gè)階段,確認(rèn)快速室上性心動(dòng)過速發(fā)作，啟動(dòng)模式轉(zhuǎn)換—正轉(zhuǎn)換快速室上性心動(dòng)過速發(fā)作期間，維持非跟蹤模式確認(rèn)心動(dòng)過速發(fā)作終止，起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)回房室順序起搏—反轉(zhuǎn)換,,,模式轉(zhuǎn)換時(shí)心電圖表現(xiàn),模式轉(zhuǎn)換啟動(dòng)DDIR 心室率減慢,?,起搏器有了模式轉(zhuǎn)換功能：,,,V rate 120bpm,模式轉(zhuǎn)換結(jié)束時(shí)表現(xiàn),AVB患者程控管理,心房程控管理： 1.減少不必要心房起搏----- 睡眠功能

18、、竇性優(yōu)先,心室程控管理： 1.自動(dòng)化---VCM+,感知保障、阻抗監(jiān)測與極性轉(zhuǎn)換 2.生理性---MVP/Search AV+ 3.房顫時(shí)的心室率管理：MS,CAFR,自動(dòng)閾值管理（Capture Management） -在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同,,VCM功能：,VCM的程控,,感知保障(Sensing Assurance)能夠解決的臨床問題是什么?

19、-在感知靈敏度需手動(dòng)程控的起搏器中,經(jīng)常會(huì)在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)感知不良和過 感知的故障排除難題,難題并不難在判斷故障的分類,而是難在發(fā)現(xiàn)問題 前的情況了解和解決問題后的評(píng)估; -影響P/R波腔內(nèi)振幅的因素有電極導(dǎo)線的老化、心肌梗死、抗心律失常 藥物的使用、運(yùn)動(dòng)和房性心律失常;感知保障(Sensing Assurance)的解決之道?,,/0.5=5.6,/0.5=4.0,感知保障的感知安全度范圍:4.0<腔內(nèi)P

20、波幅度/Sensitivity<5.6 （心房雙極）2.8<腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity<4.0 （心房單極）2.8<腔內(nèi)R波幅度/Sensitivity<4.0 （心室單/雙極）,,,,感知保障（Sensing Assurance） -診斷圖表的運(yùn)用和表現(xiàn)方式,感知保障運(yùn)動(dòng)作的前提是感知/總事件>20%；若在感知靈敏度Trend或Detail圖表中出現(xiàn)“×

21、;”，則說明感知靈敏度調(diào)整已到極限，雖然根據(jù)計(jì)算應(yīng)是更高或更低的感知靈敏度數(shù)值的調(diào)整；,,感知保障（Sensing Assurance）給臨床醫(yī)生和病人帶來的好處？ -提供給醫(yī)生幫助發(fā)現(xiàn)和解決故障的有利工具； -提高了病人長期的起搏安全性；,心室程控管理： 1.自動(dòng)化---VCM+,感知保障、阻抗監(jiān)測與極性轉(zhuǎn)換 2.生理性---MVP/Search AV+ 3.房顫時(shí)的心室率管理：MS,C