院前急救病歷書寫基本規(guī)范

1、第1頁共13頁1院前急救病歷書寫基本規(guī)范院前急救病歷書寫基本規(guī)范《院前急救病歷書寫基本規(guī)范》制訂必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。院前急救病歷是集病案實錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計歸類、特殊情況記載等于一身的實時記錄。第一章基本要求第一條院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護等

2、醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、規(guī)范且重點突出。第四條院前急救病歷一式兩份，書寫應(yīng)當(dāng)使用藍色、黑色鋼筆或圓珠筆書寫。第五條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字第3頁共13頁3施保護性醫(yī)療

3、措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。院前急救病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條院前急救病案組成（一）一般項目（包括醫(yī)院名稱和急救站編號、病案書寫日期、病案編號、五類時間、姓名、性別、年齡、救治地點、身份、民族、國籍、現(xiàn)場地點、呼救原因、送往地點、患方配合、聯(lián)系人及電話）、病史提供人。（二）病案表格（包括疾

4、病類型、病情、救治結(jié)果）。（三）病歷記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查及創(chuàng)傷評分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、醫(yī)護簽名和日期時間）。（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：病歷續(xù)頁等。第十二條院前急救病歷書寫范圍（一）凡到達現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。（二）如為聯(lián)動待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。