血液系統(tǒng)疾病出血性疾病概述

1、1,出血性疾病,Disorders of Hemostasis,長治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室,2,3,第一節(jié) 概述,出血性疾病是指由于人體的止血、凝血功能發(fā)生障礙而導(dǎo)致臨床上皮膚、粘膜、內(nèi)臟的自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止的一組疾病。,4,正常止血、凝血機(jī)制,血管受損,血管收縮 內(nèi)皮細(xì)胞（vWF） TF 膠原 Ⅻ,血小板粘附、聚集,限制血流

2、 血小板釋放 凝血酶 （ADP、TXA2、PAF、IP3）,血小板聚集成栓 纖維蛋白,血管期,細(xì)胞期,血漿期,,,,,,,,,,,,（初步止血）,（加固止血）,,,,,5,6,7,正常止血機(jī)制,血小板因素： 血小板超微結(jié)構(gòu)： 膜糖蛋白：與血小板粘附、聚集功能有關(guān) 膜外層：可吸附大量的凝血因子、酶、蛋白

3、質(zhì) 微小管和微絲：構(gòu)成血小板框架以保持形態(tài) 溶膠及凝膠物質(zhì)：主要為血栓收縮蛋白 胞漿內(nèi)：含α-顆粒、致密顆粒、溶酶體,8,9,10,11,12,正常止血機(jī)制,血小板功能： 粘附功能 聚集功能 釋放功能 促凝功能 血塊收縮功能,13,14,,,,,Sub-Endo,VWF,Platelet,,GPIb-IX-V,Platelet Adhesion,15,,GPIIbIIIa,16,,,?-G,L? AA? TXA2,Pla

4、telet,? -TGPF4,TXA2,Platelet Releasing Reaction,,,,,,,,ADP,DB,,,17,正常止血機(jī)制,血小板釋放功能：血小板顆粒內(nèi)容物分泌、釋放到細(xì)胞外的現(xiàn)象。誘聚劑均可誘導(dǎo)血小板釋放反應(yīng)。 α-顆粒：β血小板球蛋白（ β -TG）、PF4、血小板衍生生長因子（PDGF）、vWF、纖連蛋白（FN）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、Ⅰ、Ⅴ 致密顆粒：ADP、5-HT、AT

5、P、抗胞質(zhì)素 溶酶體：含多種蛋白水解酶,18,,,,Va Ca+,VIIIa+IX Ca++,Xa,X,,,,,,FgVWF,,,血小板促凝活性,19,,,,,,,actinomyosin,,,血小板收縮反應(yīng),20,,21,正常凝血機(jī)制,正常凝血過程 以纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白為特征的，血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的現(xiàn)象稱為血液凝固。瀑布學(xué)說的基本觀點是：許多凝血因子在血液中均以無活性的酶原

6、形式存在，當(dāng)其中某一因子被激活后，便以另一個因子為底物而將其激活，多個酶原按一定規(guī)律被激活即產(chǎn)生生物放大作用，最終導(dǎo)致纖維蛋白的生成和血液凝固。,22,凝血因子特性,23,VWF 介導(dǎo)血小板黏附于損傷的血管壁. VWF 是凝血因子VIII載體，穩(wěn)定和保護(hù)因子VIII.,VWF結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合區(qū),24,,,VWF與生理性止血,25,正常凝血機(jī)制,血液凝固是一系列凝血因子的酶促反應(yīng)過程，分三個階段： 凝血活酶形成階段 凝血酶形成階段

7、纖維蛋白形成階段,26,,凝血與纖溶,內(nèi)源性凝血,外源性凝血,內(nèi)皮損傷→膠原,TF,XII→XIIa,XI→XIa,IXa,,,IX,VII/TF,VIIa/TF,,,,,VIII→VIIIa,Xa,X,,,X,,Va←V,凝血酶原,凝血酶,,組織損傷,,纖維蛋白,纖維蛋白原,,XIII→XIIIa,交連的纖維蛋白,,纖溶酶原,纖溶酶,,,激活物,FDP,,,,,纖溶系統(tǒng),,,,,,27,28,抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng),細(xì)胞抗凝機(jī)制：內(nèi)皮

8、細(xì)胞、 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞 體液抗凝機(jī)制： 纖維蛋白溶解系統(tǒng)：,29,抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng),體液抗凝機(jī)制：抗凝血酶Ⅲ：滅活Ⅹa、Ⅱa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa蛋白C系統(tǒng)：滅活因子Ⅴ和Ⅷ；阻止因子Ⅹa與血小板的結(jié)合組織因子途徑抑制物：是組織因子凝血機(jī)制的主要拮抗物其他抗凝物質(zhì)：肝素、α2-巨球蛋白、α1-抗胰蛋白酶、肝素輔因子-Ⅱ,30,抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng),纖維蛋白溶解系統(tǒng)：血栓形成過程中，存在于組織、血漿及尿液中的纖溶

9、酶原激活物，通過外激活途徑，激活纖溶酶原形成纖溶酶，作用于纖維蛋白，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，纖維蛋白凝塊溶解，使血流保持暢通。 　纖溶系統(tǒng)由纖溶酶原、t-PA、u-PA組成。,31,出血性疾病分類,血管異常引起的出血性疾病 血小板異常引起的出血性疾病 凝血因子異常引起的出血性疾病 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 纖維蛋白溶解亢進(jìn) 綜合因素引起的出血,32,出血性疾病分類,血管異常引起的出血性疾病 先天性：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 獲得性：

10、過敏性紫癜、維生素C缺乏、單純性紫癜,33,出血性疾病分類,血小板異常引起的出血性疾病 數(shù)量異常：　原發(fā)性：ITP、TTP；　繼發(fā)性：脾功能亢進(jìn)、急性白血病、再障。 功能缺陷： 粘附異常：巨血小板綜合癥、血管性血友病 聚集異常：血小板無力癥 分泌異常：灰色血小板綜合癥、δ貯存池病 促凝功能缺陷：PF3缺乏癥,34,出血性疾病分類,凝血因子異常引起的出血性疾病 遺傳性：血友病甲、乙、丙 獲得性：肝病性凝血因子

11、缺乏、維生素　　　　K依賴性凝血因子缺乏,35,出血性疾病分類,循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：因子Ⅷ抑制物、肝素樣抗凝物質(zhì)和狼瘡性抗凝物質(zhì)增多 纖維蛋白溶解亢進(jìn)：原發(fā)性、繼發(fā)性纖維蛋白溶解 綜合因素引起的出血：DIC,36,出血性疾病臨床表現(xiàn),37,常見出血性疾病的初篩試驗,38,實驗室檢查,病因,凝血酶活化,纖溶酶活化,凝血酶原,凝血酶,纖溶酶,纖溶酶原,AT↓、TAT↑,因子II ↓,F1+2,F1+2 ↑,纖維蛋白原,纖維蛋白,優(yōu)球蛋白

12、溶解時間↓,纖溶酶原↓,FDP,D-二聚體,D-二聚體↑,Fig,纖維蛋白單體,肽A、肽B,肽A、肽B↑,單體復(fù)合物,纖維蛋白,微血栓形成,干擾纖維蛋白單體聚合、抑制血小板功能,消耗凝血因子、血小板,出血,,FDP↑,3P(+),aPTT、PT↑,Plt↓Fig、V、VIII等↓,,纖維蛋白單體↑,39,出血性疾病治療,血管因素所致的出血性疾病 局部止血：局部壓迫；局部用藥（腎上腺素、凝血酶、明膠海綿、中藥） 降低血管壁脆性

13、和通透性的藥物：曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺、維生素C、腎上腺糖皮質(zhì)激素 血管收縮藥：垂體后葉素,40,出血性疾病治療,血小板因素所致的出血性疾病 促血小板生成藥：TPO、酚磺乙胺 增強(qiáng)血小板功能藥：立止血、酚磺乙胺 腎上腺糖皮質(zhì)激素： 免疫抑制劑：VCR、CTX、硫唑嘌呤 脾切除： 輸注血小板：,41,出血性疾病治療,凝血障礙所致的出血性疾病 維生素K 血漿及凝血因子制品 纖溶亢進(jìn)所致的出血性疾病 氨基己酸 氨