鎖骨下靜脈徑路的技巧

1、鎖骨下靜脈徑路的技巧,,鎖骨下靜脈局部解剖,,,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長３－４cm，直徑1－2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈→上腔靜脈（近胸骨角右側(cè)）。,鎖骨下靜脈解剖標志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。,操作,通常多選用左側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。 鎖骨下靜脈穿刺可選用的方法有七種之多，但可分為上路和下路，多

2、采用下路。,鎖骨下路,一般：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)或正位。需要時：可采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，也可將床尾抬高。,體位,穿刺點,在鎖骨下方，鎖骨中點下1-1.5 cm處（或內(nèi)或外側(cè)1cm處）為穿刺點穿經(jīng)層次 穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。 穿刺點靠鎖骨下緣不利于調(diào)整進針方向，靠外側(cè)將增加刺入鎖骨下動脈的機會。,,,穿刺方向與額狀面成角的大小決定于病人的胖瘦與胸廓的厚度，多數(shù)15°角

3、，肥胖或胸廓較厚時，可30°角左右。瘦或胸廓較薄時，鎖骨下靜脈淺，與額狀面成角10°角即可。針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間（穿刺方向與橫斷面呈0- 10°時，穿刺針要通過鎖骨與第一肋骨之間的筋膜，鞘管及導絲進入困難）,穿刺方向,,負壓進針，進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進；應徐徐向后退針并邊退邊抽；仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向；數(shù)次進針失敗時，可謹慎增加進針的深度。直至抽到

4、暗紅色血為止。經(jīng)反復測試無誤后便可置管。,,,,,,,,,注意可能出現(xiàn)的情況,1、穿刺入鎖骨下動脈。2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。 3、空氣栓塞。4、心包填塞。 5、斷管。 6、進入胸腔→液胸。,1、穿刺入鎖骨下動脈→血腫、血胸鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌;后方則為前斜角肌及鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開。,,前斜角肌,動靜脈緊鄰，靜脈在前，中間有前斜角肌,原因,穿刺點及穿刺方向偏外非負

5、壓吸引穿刺造成穿刺針越過靜脈后穿刺入鎖骨下動脈,表現(xiàn)：,鮮紅色血液；去掉注射器血液從針口噴出；穿刺成功后，要常規(guī)送導絲要頂端到達下腔靜脈；如頂端到主動脈根部或左心室，則穿刺入鎖骨下動脈，注意個別情況，穿刺入鎖骨下動脈后導絲能夠經(jīng)降主動脈到達隔肌下，右前及正位不能判斷，左前斜位判斷（導絲在脊柱前時，導絲在靜脈內(nèi)）。,,處理：撤出穿刺針，局部壓迫3-5分鐘，一般無相關的并發(fā)癥；懷疑時，不要送入鞘管；已經(jīng)送入鞘管的，不要拔鞘管，急送

6、外科處理。預防：穿刺點不要太偏外；,,常規(guī)采用外套管穿刺針或?qū)б摻z導入導管，血腫很少發(fā)生。由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在，經(jīng)壓迫可不引起明顯血腫。但在用抗凝治療的病人，血種形成的機會就比較多見，穿刺插管應慎重。同時穿刺入胸腔，會造成血胸。,鎖骨下動脈穿刺方法,穿刺常按體表標志或透視下骨性標志進行。（一） 以鎖骨中點外1/3處為體表標志，向其內(nèi)1cm上1.5cm處穿刺，深度約4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿

7、一針不成功時，針尖向下移約0.3cm，依次進行，直至穿刺針與身體橫斷面角度為0度為止。,（二）透視下將第1肋環(huán)外緣的中點作骨性標志，鎖骨下動脈常在該點0.5cm上下范圍走行。當常規(guī)穿刺不易成功時，此標志十分有用。,左鎖骨下動脈的骨性標志,BC為第1肋兩端的連線，其中點垂直線D與肋環(huán)的交點為較恒定的鎖骨下動脈走行區(qū),鎖骨下動脈穿刺不成功的主要原因,術者對局部解剖不熟悉穿刺深度不夠是主要原因，一般人鎖骨下動脈穿刺點距皮膚垂直距離3cm

8、，較股動脈明顯深在，深度不夠時，即便對準了動脈亦不能刺入。由于解剖變異或血管迂曲，使該段動脈偏高或偏低，采用扇形穿刺法較易成功。,2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。,鎖骨下靜脈下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm。肺尖與胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的上方約2~3cm,3、空氣栓塞：,體位不當（穿刺時未頭低位），低血容量，穿刺時又不注意針孔的密閉而發(fā)生心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進入少量

9、空氣不致引起嚴重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴重后果。鎖骨下靜脈管壁與各種筋膜結(jié)構緊密，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，若術中不慎易進入空氣導致氣栓。,4、鞘管折斷：套管質(zhì)量差，在術后因病人頸部活動而引起 CP管折斷 。,,５、心包填塞：是最嚴重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導管過硬，置入過深有關。,成功率,主要是根據(jù)操作者的經(jīng)驗，后期的成功率多在99%以上。,并發(fā)癥比例,鎖骨上路,體位,病人取仰臥

10、頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。大出血、休克病人應采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。,穿刺點：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針方向：針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關節(jié)進針的深度通常為2.5~4.Ocm，應隨病人胖瘦而定。,失誤防范,(1)穿刺方向始終朝向胸鎖關節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。 (2)與頸內(nèi)靜