心臟性猝死分析

1、心 臟 性 猝 死,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科范 忠 才,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?2006年8月18日，著名小品演員、國家一級演員高秀敏因突發(fā)性心臟病在長春去世，年僅46歲,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?2006年12月20日，72歲的中國著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝。,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?2007年6月23日下午，著名相聲演員侯耀文在北京家中心臟病突發(fā)猝死,,如果能早期診斷他們?yōu)镾CD高危患者，結(jié)局會是什么呢

2、 ？,什么是心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）SCD治療的現(xiàn)狀SCD流行病學(xué)SCD的病因SCD危險因素SCD高?；颊逽CD 和心肌梗死SCD和心功能不全,內(nèi)容,,,現(xiàn)代SCD的定義,(1)在急性癥狀發(fā)生1小時內(nèi)，(2)先有驟然發(fā)生的意識喪失的，(3)因心臟性原因?qū)е碌淖匀凰劳觥?Kim SG. Standardized reporting of

3、ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,,心臟性猝死的現(xiàn)狀,,SCD是一個公眾健康問題,在美國：SCD每年比其他疾病奪取更多人的生命，所有心臟原因引起的死亡中，S

4、CD大約占63%,在中國:每年SCD的發(fā)病率為54萬，每天將近有1480 SCD死亡 每分鐘有1人發(fā)生SCD許多高?；颊叻螴CD的I類適應(yīng)證,,5-15%能到醫(yī)院, 1-20%幸存50%出院前SCD再次發(fā)作,美國,院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā),英國,,SCD的心律失常類型,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,,,,每延遲一分鐘減少成功機會7 — 10%,,Adapte

5、d from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,,復(fù)蘇成功機會與時間,,SCD的救治,早期電復(fù)律是挽救SCD患者唯一有效措施:自動體外除顫器(AED)植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD),,ICD應(yīng)用的影響因素,對心臟性猝死危險性的認(rèn)識不足ICD壽命短/價格高,使許多適應(yīng)證符合者沒有能力接受ICD治療一些患者出現(xiàn)心理障礙,影響生活質(zhì)量,,SCD的危險因素

6、,曾有SCD發(fā)作者 50%曾有VT發(fā)作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%長Q-T綜合征 60%心肌缺血情況下室性早搏 6-25%擴張性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%不明原因暈厥,SCD的危險因素,心臟性猝死的高危因素,2006 ACC/AHA/ESC SCD 治療指南,I類適應(yīng)證:

7、有SCD,VF,或血液動力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者心梗后40天， LVEF≤30-40% 和NYHA II或III級的患者NYHA II或III級，LVEF≤30-35%非缺血心肌病的患者先天性疾病如長QT綜合癥， Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD),ICD適應(yīng)證,在指南中，高危患者被列為ICD的I類適應(yīng)證,心?；颊逽CD的發(fā)生率是正常人的4-6倍75%SCD患者有心肌梗死病史心梗作

8、為獨立危險因素，使SCD年發(fā)生率增加5%心梗后LVEF < 40%，伴有非持續(xù)性或可誘發(fā)，藥物不可抑制VT的患者，SCD五年發(fā)生率為32%,心肌梗死和SCD,MADIT-I 試驗,評價ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率,與傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療相比，預(yù)防性植入ICD能改善SCD高危的心?；颊叩纳媛?。,ICD組死亡率下降59%,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,,

9、MADIT-II試驗,評價預(yù)防性植入ICD對心肌梗塞后左室功能減退的患者生存率的影響。 結(jié)果顯示，ICD組總死亡率降低31％，MADIT－II試驗證實ICD在一級預(yù)防中的積極作用。,Moss et al. New Engl J Med 2002;346:877-83,MUSTT試驗,評價ICD和抗心律失常藥物對左室功能低下的冠心病伴無癥狀的非持續(xù)性室速患者預(yù)后影響。結(jié)論：ICD可明顯降低心律失常死亡率及總死亡率；而電生理指導(dǎo)的抗心律失

10、常藥物不能改善生存率。,CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9倍。在Framingham研究中，隨訪觀察39年, CHF患者心臟性猝死率和全因死亡率均明顯增高,1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,SCD和心力衰竭,SCD 和心力衰竭

11、,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在輕度到中度心衰中最常見的死亡原因是SCD,盡管心衰的藥物治療有了很大進步，CRT療效也得到充分證實，然而目前心衰患者出現(xiàn)癥狀后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其中50%

12、為SCD所致。,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691.2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131.4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,SCD和心力衰竭,SCD-HeFT,SCD-H

13、eFT是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗，入選2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。結(jié)論：對于中度心力衰竭患者，預(yù)防性植入ICD能降低23％死亡率。,COMPANION,COMPANION評價CRT或CRT-D對心衰患者臨床終點事件影響。 結(jié)果顯示CRT-D 降低死亡率,,死亡或心衰住院,,所有原因死亡,女性，71歲 因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性VT（心室 率240次/分），給予200J同步電復(fù)律成功 10年前有心

14、梗史 超聲檢查：前側(cè)壁運動減弱，EF 40%,該患者為血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT，符合2002年ACC/AHA ICD I類適應(yīng)證，為二級預(yù)防。,病例一,病例二,男性，60歲一年前發(fā)生急性前間壁心肌梗死入院治療，半年前行前降支PTCA+支架術(shù)，當(dāng)時EF為45%。近一月來，患者常感胸悶心悸，24h Holter顯示短陣室速3/24h（4-9跳），超聲EF為37%,該患者為心梗后伴有EF低下，符合2002年ACC/AHA ICD I類適應(yīng)證

15、，為一級預(yù)防。,病例三,男性，45歲有擴張型心肌病史5年，因反復(fù)心衰入院入院時心功能III級，超聲檢查發(fā)現(xiàn)EF為25%。,該患者為合并EF低下的非缺血性心肌病，符合2005年ACC/AHA心力衰竭治療指南ICD I類適應(yīng)證，為一級預(yù)防,,對于具有SCD高危因素的患者，無需再進一步行電生理檢查，再灌注或抗心衰治療都不能降低患者SCD的危險，且抗心律失常藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)考慮植入ICD。,,,,,,2008年ICD適應(yīng)證,,1.非

16、一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速（B）3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效或不能耐受（B）,I 類適應(yīng)癥,2008年ICD適應(yīng)證,4.伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速，而不能被 I類抗心律失常藥所抑制（A）5.無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速患者

17、不能耐受其它治療（C）,,I 類適應(yīng)癥,隨著RFCA治療自發(fā)性持續(xù)性VT成功率增高。此類患者ICD適應(yīng)證降至II類適應(yīng)證,,,2008年ICD適應(yīng)證,心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分級II或III級，LVEF<35%(A)擴張性心肌病， NYHA分級II或III級，LVEF≤35% (B)心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分級I級，LVEF<30% (A),MADIT－II 、SCD-HeFT

18、、COMPANION 試驗都證實，心衰患者預(yù)防性植入ICD將改善其預(yù)后。,新增的I類適應(yīng)癥,,2008年ICD適應(yīng)證,1. 預(yù)期生存期<12個月的終末期疾?。–） 2.無休止的室速或室顫（C）3.明顯的精神性疾病，可能被器械植入術(shù)所加重，或是不能進行系統(tǒng)的隨訪（C）4. NYHA分級IV級的、非等候心臟移植術(shù)的藥物難治性充血性心力衰竭患者（C）,III 類適應(yīng)癥,5.原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常（C）6.

19、外科手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍蔚氖宜倩蚴翌潱–）7.由于一過性或可逆性病癥（如急性心肌梗塞、電解質(zhì)紊亂、 藥物、創(chuàng)傷）所致的室性快速心律失常（B）,2008年ICD適應(yīng)證,III 類適應(yīng)癥,結(jié) 論,SCD 預(yù)防的關(guān)鍵是在高?；颊甙l(fā)生事件前被識別，這些患者主要有 :冠心病，合并左室射血分?jǐn)?shù)低下心力衰竭（缺血性或非缺血性）,結(jié) 論,特別需要關(guān)注有以下一個或多個癥狀的患者：EF很低的（≤30%）有暈厥或暈厥前癥狀非持續(xù)性室速頻

20、發(fā)室早,生活可以更精彩,60歲，男性；著名的政治活動家，1978年第1次出現(xiàn)心肌梗死，在1984年至2001年3月中有3次不同程度的冠心病，心肌梗死發(fā)生，在此期間接受了兩次冠狀動脈擴張手術(shù)以改善冠狀動脈堵塞狀況， 2001年6月，Holter記錄發(fā)現(xiàn)2秒多的135BPM短陣心動過速，在隨后的電生理檢查中，誘發(fā)出室速，EF= 0.39，最終，他植入了ICD，并繼續(xù)活躍在美國的政治舞臺上。,,Vice President Cheney,在中