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文檔簡(jiǎn)介
1、心 臟 性 猝 死,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科范 忠 才,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)),2006年8月18日,著名小品演員、國(guó)家一級(jí)演員高秀敏因突發(fā)性心臟病在長(zhǎng)春去世,年僅46歲,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)),2006年12月20日,72歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝。,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)),2007年6月23日下午,著名相聲演員侯耀文在北京家中心臟病突發(fā)猝死,,如果能早期診斷他們?yōu)镾CD高危患者,結(jié)局會(huì)是什么呢
2、 ?,什么是心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)SCD治療的現(xiàn)狀SCD流行病學(xué)SCD的病因SCD危險(xiǎn)因素SCD高?;颊逽CD 和心肌梗死SCD和心功能不全,內(nèi)容,,,現(xiàn)代SCD的定義,(1)在急性癥狀發(fā)生1小時(shí)內(nèi),(2)先有驟然發(fā)生的意識(shí)喪失的,(3)因心臟性原因?qū)е碌淖匀凰劳觥?Kim SG. Standardized reporting of
3、ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,,心臟性猝死的現(xiàn)狀,,SCD是一個(gè)公眾健康問(wèn)題,在美國(guó):SCD每年比其他疾病奪取更多人的生命,所有心臟原因引起的死亡中,S
4、CD大約占63%,在中國(guó):每年SCD的發(fā)病率為54萬(wàn),每天將近有1480 SCD死亡 每分鐘有1人發(fā)生SCD許多高?;颊叻螴CD的I類適應(yīng)證,,5-15%能到醫(yī)院, 1-20%幸存50%出院前SCD再次發(fā)作,美國(guó),院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā),英國(guó),,SCD的心律失常類型,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,,,,每延遲一分鐘減少成功機(jī)會(huì)7 — 10%,,Adapte
5、d from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,,復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)與時(shí)間,,SCD的救治,早期電復(fù)律是挽救SCD患者唯一有效措施:自動(dòng)體外除顫器(AED)植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD),,ICD應(yīng)用的影響因素,對(duì)心臟性猝死危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)不足ICD壽命短/價(jià)格高,使許多適應(yīng)證符合者沒(méi)有能力接受ICD治療一些患者出現(xiàn)心理障礙,影響生活質(zhì)量,,SCD的危險(xiǎn)因素
6、,曾有SCD發(fā)作者 50%曾有VT發(fā)作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%長(zhǎng)Q-T綜合征 60%心肌缺血情況下室性早搏 6-25%擴(kuò)張性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%不明原因暈厥,SCD的危險(xiǎn)因素,心臟性猝死的高危因素,2006 ACC/AHA/ESC SCD 治療指南,I類適應(yīng)證:
7、有SCD,VF,或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT,不明原因的暈厥患者心梗后40天, LVEF≤30-40% 和NYHA II或III級(jí)的患者NYHA II或III級(jí),LVEF≤30-35%非缺血心肌病的患者先天性疾病如長(zhǎng)QT綜合癥, Brugada綜合癥,肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD),ICD適應(yīng)證,在指南中,高?;颊弑涣袨镮CD的I類適應(yīng)證,心?;颊逽CD的發(fā)生率是正常人的4-6倍75%SCD患者有心肌梗死病史心梗作
8、為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,使SCD年發(fā)生率增加5%心梗后LVEF < 40%,伴有非持續(xù)性或可誘發(fā),藥物不可抑制VT的患者,SCD五年發(fā)生率為32%,心肌梗死和SCD,MADIT-I 試驗(yàn),評(píng)價(jià)ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率,與傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療相比,預(yù)防性植入ICD能改善SCD高危的心?;颊叩纳媛省?ICD組死亡率下降59%,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,,
9、MADIT-II試驗(yàn),評(píng)價(jià)預(yù)防性植入ICD對(duì)心肌梗塞后左室功能減退的患者生存率的影響。 結(jié)果顯示,ICD組總死亡率降低31%,MADIT-II試驗(yàn)證實(shí)ICD在一級(jí)預(yù)防中的積極作用。,Moss et al. New Engl J Med 2002;346:877-83,MUSTT試驗(yàn),評(píng)價(jià)ICD和抗心律失常藥物對(duì)左室功能低下的冠心病伴無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速患者預(yù)后影響。結(jié)論:ICD可明顯降低心律失常死亡率及總死亡率;而電生理指導(dǎo)的抗心律失
10、常藥物不能改善生存率。,CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9倍。在Framingham研究中,隨訪觀察39年, CHF患者心臟性猝死率和全因死亡率均明顯增高,1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,SCD和心力衰竭,SCD 和心力衰竭
11、,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在輕度到中度心衰中最常見的死亡原因是SCD,盡管心衰的藥物治療有了很大進(jìn)步,CRT療效也得到充分證實(shí),然而目前心衰患者出現(xiàn)癥狀后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其中50%
12、為SCD所致。,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691.2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131.4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,SCD和心力衰竭,SCD-HeFT,SCD-H
13、eFT是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗(yàn),入選2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。結(jié)論:對(duì)于中度心力衰竭患者,預(yù)防性植入ICD能降低23%死亡率。,COMPANION,COMPANION評(píng)價(jià)CRT或CRT-D對(duì)心衰患者臨床終點(diǎn)事件影響。 結(jié)果顯示CRT-D 降低死亡率,,死亡或心衰住院,,所有原因死亡,女性,71歲 因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性VT(心室 率240次/分),給予200J同步電復(fù)律成功 10年前有心
14、梗史 超聲檢查:前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱,EF 40%,該患者為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT,符合2002年ACC/AHA ICD I類適應(yīng)證,為二級(jí)預(yù)防。,病例一,病例二,男性,60歲一年前發(fā)生急性前間壁心肌梗死入院治療,半年前行前降支PTCA+支架術(shù),當(dāng)時(shí)EF為45%。近一月來(lái),患者常感胸悶心悸,24h Holter顯示短陣室速3/24h(4-9跳),超聲EF為37%,該患者為心梗后伴有EF低下,符合2002年ACC/AHA ICD I類適應(yīng)證
15、,為一級(jí)預(yù)防。,病例三,男性,45歲有擴(kuò)張型心肌病史5年,因反復(fù)心衰入院入院時(shí)心功能III級(jí),超聲檢查發(fā)現(xiàn)EF為25%。,該患者為合并EF低下的非缺血性心肌病,符合2005年ACC/AHA心力衰竭治療指南ICD I類適應(yīng)證,為一級(jí)預(yù)防,,對(duì)于具有SCD高危因素的患者,無(wú)需再進(jìn)一步行電生理檢查,再灌注或抗心衰治療都不能降低患者SCD的危險(xiǎn),且抗心律失常藥物治療不能改善預(yù)后,應(yīng)考慮植入ICD。,,,,,,2008年ICD適應(yīng)證,,1.非
16、一過(guò)性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停(A)2.與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速(B)3.原因不明的暈厥,在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫,而藥物治療無(wú)效或不能耐受(B),I 類適應(yīng)癥,2008年ICD適應(yīng)證,4.伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速,在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速,而不能被 I類抗心律失常藥所抑制(A)5.無(wú)器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速患者
17、不能耐受其它治療(C),,I 類適應(yīng)癥,隨著RFCA治療自發(fā)性持續(xù)性VT成功率增高。此類患者ICD適應(yīng)證降至II類適應(yīng)證,,,2008年ICD適應(yīng)證,心梗后心功能不全,心梗后40天,NYHA心功能分級(jí)II或III級(jí),LVEF<35%(A)擴(kuò)張性心肌病, NYHA分級(jí)II或III級(jí),LVEF≤35% (B)心梗后心功能不全,心梗后40天,NYHA心功能分級(jí)I級(jí),LVEF<30% (A),MADIT-II 、SCD-HeFT
18、、COMPANION 試驗(yàn)都證實(shí),心衰患者預(yù)防性植入ICD將改善其預(yù)后。,新增的I類適應(yīng)癥,,2008年ICD適應(yīng)證,1. 預(yù)期生存期<12個(gè)月的終末期疾?。–) 2.無(wú)休止的室速或室顫(C)3.明顯的精神性疾病,可能被器械植入術(shù)所加重,或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪(C)4. NYHA分級(jí)IV級(jí)的、非等候心臟移植術(shù)的藥物難治性充血性心力衰竭患者(C),III 類適應(yīng)癥,5.原因不明的暈厥,沒(méi)有可誘發(fā)的室性快速心律失常(C)6.
19、外科手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍蔚氖宜倩蚴翌潱–)7.由于一過(guò)性或可逆性病癥(如急性心肌梗塞、電解質(zhì)紊亂、 藥物、創(chuàng)傷)所致的室性快速心律失常(B),2008年ICD適應(yīng)證,III 類適應(yīng)癥,結(jié) 論,SCD 預(yù)防的關(guān)鍵是在高?;颊甙l(fā)生事件前被識(shí)別,這些患者主要有 :冠心病,合并左室射血分?jǐn)?shù)低下心力衰竭(缺血性或非缺血性),結(jié) 論,特別需要關(guān)注有以下一個(gè)或多個(gè)癥狀的患者:EF很低的(≤30%)有暈厥或暈厥前癥狀非持續(xù)性室速頻
20、發(fā)室早,生活可以更精彩,60歲,男性;著名的政治活動(dòng)家,1978年第1次出現(xiàn)心肌梗死,在1984年至2001年3月中有3次不同程度的冠心病,心肌梗死發(fā)生,在此期間接受了兩次冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張手術(shù)以改善冠狀動(dòng)脈堵塞狀況, 2001年6月,Holter記錄發(fā)現(xiàn)2秒多的135BPM短陣心動(dòng)過(guò)速,在隨后的電生理檢查中,誘發(fā)出室速,EF= 0.39,最終,他植入了ICD,并繼續(xù)活躍在美國(guó)的政治舞臺(tái)上。,,Vice President Cheney,在中
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