心臟性猝死與icd

1、心臟性猝死與ICD進(jìn)展,南昌大學(xué)二附院心內(nèi)科胡建新,現(xiàn)代SCD的定義,(1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi) (3) 不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest)

2、 兩者的定義有所不同,美國SCA的發(fā)病情況,,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statisti

3、cal Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中風(fēng)3,SCA,在美國,每年SCA 的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和,,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,National Vital Statistics Report. Oct. 12, 200

4、1;49(11).MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126.,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,5%,10%,15%,20%,25%,Septicemia,Nephritis,Alzheimer’s Disease,Influenza/pneumonia,Diabetes,Accidents

5、/injuries,Chronic lower respiratory diseases,Cerebrovascular disease,Other cardiac causes,All cancers,SCA是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因,Sudden cardiac arrest (SCA),,,目前美國主要死亡原因,每年450，000例每天1200例每小時(shí)50例每80秒1例 大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟

6、病患者中，特別是心梗后和心衰的患者,1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed.

7、 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.,美國SCA的發(fā)病情況,在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因

8、之一,,,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders.

9、 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的統(tǒng)計(jì)情況,SCA的病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textboo

10、k of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,CAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因,,不常見病因,心肌病,冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病,遺傳因素,高血壓

11、,遺傳因素,感染,其他,冠狀動脈粥樣硬化,肥厚型心肌病,擴(kuò)張型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因,急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓,SCA的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhyt

12、hmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,,,Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心動過緩17%,單形性VT62%,原發(fā)性VF8%,尖端扭轉(zhuǎn)性VT 13%,SCA發(fā)生時(shí)的心律失常情況,中國人口基數(shù)大，每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過100萬,！,,,每分鐘減少成功機(jī)會7 - 10%,,,,SCA成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系,% Success

13、*Non-linear,,40% SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下 1 80% SCA發(fā)生在家里 1 院外SCA的存活率僅5% 2,3,SCA 存活率統(tǒng)計(jì),即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SCA發(fā)生時(shí)無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2

14、Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊撸o予有效預(yù)防措施,SCA干預(yù)的首要環(huán)節(jié),,,,,SCA高危因素1,2,LVEF低下冠心?。–AD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Br

15、ugada綜合征,,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the

16、prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,心臟性猝死的預(yù)防,二級預(yù)防 對已發(fā)生過心臟驟停的病人實(shí)施預(yù)防一級預(yù)防 對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防,,心臟性猝死二級預(yù)防,CASHCIDSAVID,與心臟聚停有關(guān)的試驗(yàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,= Cardiac Arrest Study Hamburg1987-1998比較持續(xù)性室性快速心律失常導(dǎo)致心臟驟停的幸存者，應(yīng)用ＩＣＤ及抗心律失常藥物治療的效果美托洛爾普羅帕酮胺碘酮,德國,(一) CASH,CASH,研究的初始終點(diǎn)為所有原因的死亡，二級終點(diǎn)為猝死和再次發(fā)生心臟驟停。346例心臟驟停幸存者進(jìn)入研究。其中99例接受ＩＣＤ治療，92例胺碘酮，58例普羅帕酮,57

18、例美托洛爾治療普羅帕酮組于1992年提前終止試驗(yàn), 因?yàn)槠渌劳雎蚀蟠蟾哂?ＩＣＤ組（29％與12％，Ｐ=0.012）,CASH,CASH初步結(jié)果已在1998年美國心臟病學(xué)會（ＡCC）年會上報(bào)告。平均隨訪兩年，ＩＣＤ組總死亡率明顯低于抗心律失常藥物組（12.1％與19.6％，Ｐ＝0.047），ＩＣＤ組與抗心律失常藥物組相比，總死亡率降低37％，ＩＣＤ組猝死發(fā)生率亦明顯低于藥物組(2％ 與11％）。美托洛爾組與胺碘酮組之間死亡率無明

19、顯差別。,(二 ) CIDS,=Canadian Implantable Defibrillater Study1990-1998比較ＩＣＤ與胺碘酮治療效果的多中心隨機(jī)前瞻性研究。,,加拿大,CIDS,患者入選標(biāo)準(zhǔn)： １醫(yī)院外心臟驟停幸存者； ２持續(xù)性室速或暈厥，左室EF<35% ３不明原因的暈厥，心電生理檢查可 誘發(fā)持續(xù)性室速。ICD治療組 vs. 胺碘酮治療組 。終點(diǎn)改為

20、所有原因的死亡。660例患者進(jìn)入試驗(yàn)。ＩＣＤ組與胺碘酮組相比，總死亡率降低20%,= Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (NIH-50 Centers, Zipes)1993-1997 , 1016例,,美國,(三) AVID,AVID 結(jié) 果,研究中，一半為室性心動過速患者，另 一半為心室顫動的患者。一年后，除顫器組與抗心律失常藥物組 相比， 總死亡率降

21、低了近38％，而第二年和第三年，均降低了25％。,,,AVID生存率結(jié)果,,,,,,,,100,90,80,60,3,年,累計(jì)存活率(%),抗心律失常藥物,,0,,1,,2,70,,Zipes DP. Presented before NASPE 18th Annual Scientific Sessions plenary session. May 8, 1997.,,,ICD,82.6,75.6,64.7,89.3,81.6,

22、75.4,AVID意義,第一個大型前瞻性隨機(jī)對照研究，針對嚴(yán)重室性心律失?；颊撸容^ICD和抗心律失常藥物的效力AVID指導(dǎo)委員會主席，美國印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科主任，著名的心臟病 學(xué)家Douglas Zipes教授指出： 這一研究結(jié)果對于致命性室性心律失常 患者的治療明確了方向，對致命性室性 心律失常患者應(yīng)將植入型心臟除顫器作 為首選治療,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 19

23、97;337:1576-83.2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,二級預(yù)防結(jié)果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 與 抗心律失常藥物的死亡率降低程度的比較,,如何救治>85%

24、患者?,猝死的預(yù)防,二級預(yù)防,,一級預(yù)防,,心臟性猝死一級預(yù)防,MADIT MUSTT MADIT-II,與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn),,MADITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心自動除顫器試驗(yàn),Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.,MADIT背景,心臟性猝死的第一個一級預(yù)防前瞻性試驗(yàn)1991年-199

25、6年32個醫(yī)學(xué)中心參加（30個在美國、2個在歐洲）研究目的：比較心肌梗死后有惡性室性心律失常的高危患者預(yù)防性植入ICD和傳統(tǒng)藥物治療對死亡率的影響主要終點(diǎn)：總死亡率,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT入選標(biāo)準(zhǔn),以往發(fā)生過有Q波的心肌梗死非持續(xù)性室速發(fā)作史EF 3周無CABG和PTCA的適應(yīng)證,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335

26、:1933-1940.,MADIT入選患者情況,兩組患者心功能、非持續(xù)性室速的心搏數(shù)目、以及可誘發(fā)的持續(xù)性單形室速等方面，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別傳統(tǒng)藥物治療組由醫(yī)生自行決定所用藥物，包括胺碘酮（80％）、β-受體阻滯劑、Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,54%,75%,總死亡率,心律失常性死亡,MADIT結(jié)果－顯著降低死亡率,MADIT結(jié)論,心梗后的VT

27、高?；颊?，ICD治療與傳統(tǒng)藥物治療相比，有效降低54％的總死亡率和75％的心律失常死亡率,MUSTTMulticenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持續(xù)性心動過速試驗(yàn),Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90,MUSTT背景,1993-199985個美國和加拿大的醫(yī)療中心704位患者入選,,,MUSTT假設(shè),EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療可

28、降低以下 患者的心律失常性死亡或心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)冠心病EF < 40%NSVT,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn),冠心病EF 3 beats， 100 bpm)電生理檢查誘發(fā)VT,,,MUSTT終點(diǎn),主要終點(diǎn)心律失常性死亡或心臟驟停次要終點(diǎn)總死亡率心性死亡率自發(fā)性持續(xù)性VT,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;3

29、41:1882-90.,,,,,,,,,,,,,,,MUSTT入選模式,EPSN=2202,評價(jià)和治療缺血,未誘發(fā)出持續(xù)性VTN=1435 (65%),誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767 (35%),登記,隨機(jī)N=704 (92%),,,拒絕隨機(jī)N=63 (8%),,CAD、NSVT、EF < 40%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,,,,,,,,,,MUSTT隨機(jī)治療分組,

30、誘發(fā)出持續(xù)性VTN=704,非EP指導(dǎo)治療ACE I & ßBN=353,EP指導(dǎo)治療ACE I & ßBN=351,,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,Sotalol (9%),ICD Rx (46%),Class I AA (26%),No Rx (7

31、%),Amiodarone (10%),MUSTT EP指導(dǎo)治療,抗心律失常藥物（158例，45%）,MUSTT 5年隨訪結(jié)果心律失常性死亡和心臟驟停事件,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 5年隨訪結(jié)果總死亡率,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,,,MUSTT 結(jié)論,未誘發(fā)出VT的患者仍存在很高的死亡率（5年內(nèi)24％

32、心律失常死亡率）和44％總死亡率） ICD治療顯著降低誘發(fā)出VT患者的死亡率:心律失常死亡率或心臟驟停 (降低73% – 76%) 總死亡率 (降低55% – 60%)EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.Buxton AE. N Engl J Med. 2000;342:1937-45.,MADIT-IIMulticenter

33、Automatic Defibrillator Implantation Trial – II多中心自動除顫器試驗(yàn)-II,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II背景,71個美國醫(yī)學(xué)中心5個歐洲醫(yī)學(xué)中心1998年1月試驗(yàn)開始2001年11月提前結(jié)束1232位患者入選試驗(yàn)?zāi)康模河^察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的總死亡率,MADIT-II入選標(biāo)準(zhǔn),急性心肌梗

34、塞 > 4周LVEF 21歲,MADIT-II除外標(biāo)準(zhǔn),非持續(xù)性室性心動過速以往有心臟驟停史持續(xù)性室性心動過速NYHA IV級CABG 或 PTCA < 3月計(jì)劃行CABG 或 PTCA 存在嚴(yán)重危及生命的疾病< 21歲,MADIT-II終點(diǎn),主要終點(diǎn) 總死亡率次要終點(diǎn) 預(yù)測電生理可誘發(fā)的室速植入ICD后的放電情況 SAECG、HRV、TWA在預(yù)測死亡率或ICD放電治療的有效性 費(fèi)用-療效

35、比較 生活質(zhì)量,MADIT-II假設(shè),假設(shè)ICD可降低總死亡率控制死亡率 = 19%ICD組死亡率= 11.8%2年內(nèi)死亡率降低38%,MADIT-II隨機(jī)分組,1232位患者隨機(jī)分成兩組 3（植入ICD）: 2（未植入ICD）植入ICD組： ICD + 常規(guī)心梗后藥物治療未植入ICD組：常規(guī)心梗后藥物治療,MADIT-II病人流程,入選標(biāo)準(zhǔn),ICD 植入 N=742,No-ICD 植入 N=490,,,,,(

36、植入后EPS),(常規(guī)心梗后藥物治療),,18 個月隨訪,,避免抗心律失常藥物常規(guī)心梗后藥物治療: BB、ACE-I、利尿劑,MADIT-II入選患者特點(diǎn),MADIT-II隨訪結(jié)果,MADIT-II于2001年11月20日提前結(jié)束平均隨訪 23個月,MADIT-II隨訪結(jié)果生存率,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,,,,,,,,,,,,,,,,Defibrillator,Conven

37、tional,P = 0.007,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,,,Probability of Survival,0,1,2,3,4,Year,No. At RiskDefibrillator742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9Conventional490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,Moss AJ. N Engl J M

38、ed. 2002;346:877-83.,MADIT-II隨訪結(jié)果總死亡率,,,Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016),31% Relative Reduction,N= 490,N= 742,Moss AJ. Presented at ACC Latebreaking Clinical Trials, March 2002.,61% relative risk reduction,31% relative ri

39、sk reduction,MADIT-II隨訪結(jié)果死亡事件,MADIT-II結(jié)論,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF< 30%）的總死亡率 與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無室性心動過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動過速,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Mos

40、s AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,ICD治療挽救心梗后左室功能障礙患者的生命,27 Months,39 Mo

41、nths,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual

42、Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,,一級預(yù)防試驗(yàn)中ICD降低死亡率的程度與二

43、級預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)或更好,1,3, 4,2,5,7,6,ICD治療降低死亡率,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,心梗后ICD試驗(yàn)結(jié)論,心梗后

44、伴左室功能障礙患者是SCA的高危人群ICD治療與抗心律失常藥物或傳統(tǒng)治療相比，顯著降低這類患者的總死亡率(31-55%),心梗后試驗(yàn)（一級預(yù)防）中ICD降低死亡率的程度與VT/VF試驗(yàn)（二級預(yù)防）結(jié)果相當(dāng)或更好MADIT-II試驗(yàn)中的患者雖然已接受了最佳的藥物治療，但是ICD治療仍對這類患者的生存率增加提供益處,心梗后ICD試驗(yàn)結(jié)論,心臟性猝死一級預(yù)防,與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn),,SCD-HeFTCOMPANION,SCD-

45、HeFT,Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心衰患者心臟猝死臨床研究,SCD-HeFT背景,148個中心位于美國、加拿大和新西蘭 2521位患者入選,SCD-HeFT背景,第一位患者入選：1997-9-16入選結(jié)束：2001-7-19隨訪結(jié)束：2003-10-31數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)束：2004-3-1首次公布結(jié)果：2004-3-8 ACC會議,SCD-HeFT入選方案,SCD

46、-HeFT入選方案,,,入選標(biāo)準(zhǔn),,ICD n=829,,,,,平均隨訪40 個月,優(yōu)化：?B、ACE-I、利尿劑,,Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42.SCD-HeFT Investigators M

47、eeting, August 2001, data from most recent follow-up,,,,,SCD-HeFT基礎(chǔ)用藥,開始 最后隨訪______________________________________________ACEI 85% 72% ACEI或ARB 96% 87%?-受體阻滯劑

48、 69% 78%安體舒通 19% 31%襻利尿劑 82% 80%阿斯匹林 56% 55%他汀類 38% 47%,ICD植入設(shè)置,VVI-ICD（Medtronic 7223）僅打開VF治療功能FDI=320毫秒，N

49、ID=12/18滯后功能設(shè)為34次/分（VVI=50次/分）VT/VF發(fā)生前的存儲記錄,SCD-HeFT結(jié)果,SCD-HeFT結(jié)論,NYHA II-III級，EF? 35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率,COMPANION,COMParison of MedicAl Therapy,PaciNg, and Defibrill

50、atIONIn Heart Failure心臟再同步治療（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)，CRT+埋藏式除顫器（CRT-D)可降低病死率,共128個美國臨床中心，平均12患者入選/中心2000/1/24- 2002/11/18,COMPANION：初步假設(shè),對于合并QRS波增寬的嚴(yán)重心衰患者，當(dāng)與適宜的藥物治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)：單獨(dú)應(yīng)用雙心室心臟同步治療（CRT）可降低所有原因的病死率以及住院次數(shù)雙心室CRT結(jié)合ICD（C

51、RT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次數(shù),COMPANION：研究設(shè)計(jì),患者入選,基礎(chǔ)水平測試,隨機(jī)分組,OPT+CRT,OPT+CRT-D,OPT,－適宜的藥物治療 （OPT),－OPT+雙心室CRT (CONTAK TR®/ EASYTRAK ®),－OPT+CRT+ICD (CONTAK TR®/ EASYTRAK ®),,,患者按1:2:2

52、比例隨機(jī)分入以下3組,隨機(jī)化分層：根據(jù)部位，+/-β阻滯劑治療,從隨機(jī)分組到植入的目標(biāo)時(shí)間≤2天,COMPANION：終點(diǎn)事件,主要終點(diǎn)死亡或距再次入院時(shí)間（均包括所有原因）－再入院定義：除為行CRT或CRT-D治療外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性藥物治療失代償性心衰超過4小時(shí)次要終點(diǎn)所有原因的病死率，心臟疾患患病率，極量運(yùn)動試驗(yàn)（亞組研究），其他第三位終點(diǎn)次極量運(yùn)動試驗(yàn)，QOL，其他,COMPANION：主

53、要入選標(biāo)準(zhǔn),NYHA分級Ⅲ或ⅣNSR, QRS≥120ms, PR間期＞150msLVEF≤35％, LVEDD≥60mm適宜的藥物治療Β阻滯劑（至少3個月）利尿劑，ACEI/ARB，等,COMPANION：病死率或HF入院率（聯(lián)合終點(diǎn)事件的％）,COMPANION：所有原因死亡的次級終點(diǎn),,COMPANION:主要研究結(jié)果總結(jié),減低聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡＋全部原因，CV或心衰入院率, ）CRT有病死率下降趨勢（12月率降

54、低24%）聯(lián)用ICD與CRT使病死率進(jìn)一步下降，導(dǎo)致后者明顯降低（12月率降低43%）CRT-D組中，缺血性與非缺血性心肌病患者病死率無明顯差別器械植入的并發(fā)癥發(fā)生率是可接受的,多中心試驗(yàn)結(jié)果(一、二級),與抗心律失常藥物相比，ICDs 能明確改善VT/VF患者生存率抗心律失常藥物并不能改善高危患者的生存率MADIT-I 、 MADIT-II試驗(yàn)表明對心梗后有VT高?；颊哳A(yù)防性植入ICD 能明確改善患者生存率MUSTT試驗(yàn)表

55、明對有冠心病，低 EF，無癥狀非持續(xù)性 VT能明確改善生存率, 而EP指導(dǎo)藥物治療無效,多中心試驗(yàn)結(jié)果(一、二級),Companion試驗(yàn)表明: 對嚴(yán)重心衰的患者CRT有病死率下降趨勢，而CRT+ ICD使病死率明顯降低進(jìn)行中的SCD-HeFT試驗(yàn)有望說明ICD預(yù)防對心衰患者猝死的作用,今日ICD適應(yīng)證,,猝死的預(yù)防,ICD 治療進(jìn)展,,ICD儀器進(jìn)展+植入技術(shù)進(jìn)展+ 大規(guī)模多中心臨床研究,,,,,1980 第一臺ICD植入

56、1985 美國FDA 批準(zhǔn)1989 使用經(jīng)靜脈導(dǎo)線電極1992 我國第一臺開胸ICD--蘇醫(yī)1995 使用單導(dǎo)線1996 我國第一臺經(jīng)靜脈ICD--阜外1997 雙心腔 ICD 應(yīng)用,進(jìn)展1,,ICD進(jìn)展---Detection技術(shù),基本標(biāo)準(zhǔn)基本識別標(biāo)準(zhǔn)是HR/CL Detection Window、時(shí)間1-60秒、數(shù)量(8/10),進(jìn)展2,識別分區(qū),,,,Shock 治療,Tachy 區(qū),ATP, C

57、V, & Shock 治療,無治療,非治療區(qū),Brady區(qū),抗心動過緩起搏,,Fib 區(qū),,,,,識別分區(qū),,,,Shock 治療,Tachy 區(qū),ATP, CV, & Shock 治療,無治療,非治療區(qū),Brady區(qū),抗心動過緩起搏,,Fib 區(qū),,,,,,?,Detection的進(jìn)展,加強(qiáng)識別標(biāo)準(zhǔn)Onset( 85-95%)-發(fā)作突然性Stability(20-40ms)-周期穩(wěn)定性QRS寬度及形態(tài)假設(shè)

58、: 折返性心動過速應(yīng)“突然發(fā)作的規(guī)則性心動過速”,降低對VT的錯誤識別、錯誤治療的比率,SVT可導(dǎo)致ICD對VT的錯誤識別治療房顫伴有快速心室反應(yīng)逐漸增快的竇性心動過速房速/房撲,Detection的進(jìn)展雙心腔ICD--較為完善的Detection功能,,A-V順序起搏提供更好的血流動力學(xué)A-V順序起搏抑制房性及室性心律失常A-V感知功能---準(zhǔn)確鑒別診斷房性/室性心律失常,,,ICD分層治療(1)VT經(jīng)ATP終止,

59、進(jìn)展3,ICD分層治療(2)VT經(jīng)ATP未終止后, 低能量放電轉(zhuǎn)復(fù)Cardioversion,(3)反復(fù)ATP∶,VT惡化，放電終止,ICD分層治療,(4)VF: ICD高能量除顫放電Defibrillation,ICD分層治療,30%植入ICD患者合并心動過緩抗心律失常藥合并?阻滯劑使部分患者心率減慢心動過緩、長-短周期現(xiàn)象可誘發(fā)心動過速產(chǎn)生明確的心動過緩或合并AF、心功能低下和HOCM應(yīng)選用雙心腔ICD,ICD分層治療

60、(5)抗心動過緩起搏,三腔ICD,進(jìn)展4,四、ICD適應(yīng)證進(jìn)展,,最原始的ICD適應(yīng)證 (1980),至少有兩次SCD發(fā)作病史,1985 --FDA,在無急性心肌梗塞的情況下，發(fā)生過至少一次心臟驟停的患者雖未經(jīng)歷過心臟驟停發(fā)作，但抗心律失常藥物治療情況下，仍有反復(fù)發(fā)作的室性快速心律失常，且在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)伴有血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速和/或室顫,1991--NASPE/ACC/AHA,都分類為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類：Ⅰ類：ICD治

61、療是必需的，無不同意見；Ⅱ類：ICD作為可選擇治療的，但意見尚不一致；III類：無需ICD治療即非適應(yīng)證。在Ⅰ類和Ⅱ類適應(yīng)證中，都強(qiáng)調(diào)了藥物治療和/或其它治療（外科手術(shù)和/或?qū)Ч芟冢o效，或不可耐受藥物治療或難以預(yù)測藥物治療的療效，才是ICD治療適應(yīng)證,非一線治療!!,1998 ACC/AHA ICD治療I類適應(yīng)證,1.非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2.自發(fā)性持續(xù)性VT3.不明原因的暈厥, 合并電

62、生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，/VF, 藥物無效、不能耐受4.患有冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (91’ Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,,,MEDIT,1998 ACC/AHA ICD治療I類適應(yīng)證,1.非一過

63、性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2.自發(fā)性持續(xù)性VT3.不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，/VF, 藥物無效、不能耐受4.患有冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (91’ Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVID

64、CIDSCASH,,,MEDIT,VT不再要求:藥物無效或不能耐受EP 誘發(fā)血流動力學(xué),,,1998 ACC/AHA ICD治療I類適應(yīng)證,1.非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2.自發(fā)性持續(xù)性VT3.不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，/VF, 藥物無效、不能耐受4.患有冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不

65、抑制 (91’ Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,,,MEDIT,,1998 ACC/AHA ICD治療IIb類適應(yīng)證,1.臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查 (C)2.心臟移植前持續(xù)性VT，癥狀嚴(yán)重 (C)3.家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長

66、QT綜合征、肥厚性心肌病(B),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,1998 ACC/AHA ICD治療Ib類適應(yīng)證(續(xù)),4.患有冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF (B)5.不明原因反復(fù)暈厥，合并左心功能低下，電生理檢查誘發(fā)室性心律失常 (C),Source: Gregoratos G. J Am Col

67、l Cardiol. 1998;31:1175-1209.,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B

68、 A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),,,,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,II類適應(yīng)證IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)