icd在心臟性猝死中的應用

1、,ICD在心臟性猝死中的應用,,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?,,,,,,,,,2003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中，喀麥隆國腳 維維安·福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經(jīng)嚴 格的尸檢證實為心臟性猝死,,,54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于 2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?全球快餐業(yè)巨頭麥當勞 公司董事長兼首席執(zhí)行 官吉姆·坎塔盧波在2004 年

2、4月19日凌晨猝死于家 中，最終死因為心臟病 突發(fā)，享年60歲,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?,,,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?,,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！,,,現(xiàn)代SCD的定義,(1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi) 或

3、 (3) 不明原因的死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society

4、 of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,美國SCA的發(fā)病情況,,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surv

5、eillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中風3,SCA4,在美國,每年SCA 的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和,

6、,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例 大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者,1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in B

7、raunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Dise

8、ase. Am Heart J 2002; 144: 390-6.,美國SCA的發(fā)病情況,在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一,,,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E,

9、ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的統(tǒng)計情

10、況,SCA的病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease

11、, other causes,CAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因,,不常見病因,心肌病,冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病,遺傳因素,高血壓,遺傳因素,感染,其他,冠狀動脈粥樣硬化,肥厚型心肌病,擴張型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因,急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓,SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學波動,神經(jīng)心臟血管影

12、響,環(huán)境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,,,Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心動過緩17%,單形性VT62%,原發(fā)性VF8%,尖端扭轉性VT

13、13%,SCA發(fā)生時的心律失常情況,中國人口基數(shù)大，每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過100萬,！,,40% SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下 1 80% SCA發(fā)生在家里 1 院外SCA的存活率僅5% 2,3 （美國）,SCA 存活率統(tǒng)計,即使在緊急救護系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因為大多數(shù)SCA發(fā)生時無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療,1 Swagemakers V

14、. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,發(fā)現(xiàn)SCA的高危患者，給予有效預防措施,SCA干預的首要環(huán)節(jié),,,,,SCA高危因素1,2,左室射血分數(shù)（LVEF）低下冠心病（CAD）、心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件

15、有SCA家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征,,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of imp

16、lantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,不同危險人群猝死發(fā)生情況1,2,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Explor

17、ing the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;3

18、48:2626-2633.,,,,,,,,,,,,,300,000,200,000,100,000,0,猝死發(fā)生次數(shù)/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF<35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,總人群,,,,,,,,,,,,,,,30,25,20,10,5,0,猝死發(fā)生率(%),SCA的高危因素（一）,左室射血分數(shù)（LVEF）低下,左室射血分數(shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險因素1,1 Myerber

19、g RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24..,LVEF<30%的患者發(fā)生SCA的危險性極高,LVEF與SCA,,1 Go

20、rgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF與SCA的相關性1,1 Yap Y,D

21、uong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,不同LVEF的死亡危險性1,冠心病、心梗后,SCA的高危因素（二）,發(fā)生心肌梗死后,壞死的心肌形成瘢痕，可引發(fā)室性心動過速或心室顫動，導致心臟驟停,CAD,Post-MI與SCA,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disea

22、se,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24..2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683.3 Bigg

23、er JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-258,Post-MI占所有SCA病因的50-75%

24、1,2,3,這些患者的SCA發(fā)生率比正常人高出4-6倍1,2,3,CAD,Post-MI與SCA,(n = 300),(n = 283),(n = 284),(n = 292),Hazard Ratio,.98(p = 0.92),0.52(p = 0.07),0.50(p = 0.02),0.62(p = 0.09),,1 Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.,MADIT-II

25、 試驗中心梗后患者在各時間段的死亡率1,Time from MI,% Mortality for Each Time Period,在心梗后的15年時間里，ICD對這些患者生存率的影響將隨著時間的推移而更加顯著,心梗后死亡率與時間的關系在β-受體阻滯劑時代，心梗后SCD的發(fā)生率1,700 位心梗后患者; 其中約95%出院后2年內(nèi)長期服用β-受體阻滯劑SCD的發(fā)生情況與以往的研究結果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部

26、分發(fā)生在心梗18個月以后,1 Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TotalMortality,CardiacMortality,Non-SCD,SCD,Cumulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,Follow-Up (mon

27、ths),Follow-Up (months),Post-MI伴LVEF低下,SCA的高危因素（三）,心肌梗死后LVEF<30%的患者發(fā)生心臟驟停的風險更高(MADIT-II研究結果),心肌梗死幸存者,低EF,心臟驟停的高危人群,+ =,Post-MI伴LVEF低下,,MUSTT和MADIT-II試驗中，非ICD組心律失常的死亡率1,2,1 Moss AJ,Wojciech Z,Hal

28、l WJ,et al.Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.N Engl J Med. 2002;346:877-883.2 Buxton,AE,Kerry KL,Fisher JD,et al.A randomized study of the

29、prevention of sudden death in patients with coronary artery disease.N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,% Arrhythmic Death,,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI, LVEF < 40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF < 30%,10%,SCA的高

30、危因素（四）,曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件,心梗后48h內(nèi)曾發(fā)生VT/VF患者日后的死亡率1 (GUSTO-III Trial),,1 Al-Khatib SM.Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from the GUSTO-III trial.Am Heart J.

31、 2003;145:515-521.,% Mortality,31%,24%,44%,6%,34%,29%,49%,9%,AVID試驗中非ICD治療組VT/VF患者心律失常的死亡率,,心律失常死亡（％）,8%,11%,18%,,1 Pratt CM,Greene L.,Anderson JL.et al.Cause of death in the AVID trial.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(supp

32、l I):1494-1495.,AVID試驗結果分析,1 Wyse GD,love JC,Yao Q,et al.Atrial fibrillation:a risk factor for increased mortality in patients with ventricular tachyarrgythmias-an AVID registry analysis.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(sup

33、pl I):1633.,VF/VT幸存者如同時伴有AF，其死亡率將增加1；尤其在VT患者中 在VF/VT幸存者中，有AF史已成為其死亡率增加的獨立危險因素,哪些檢查可以明確心律失常的情況?,心電圖檢查 24-72小時動態(tài)心電圖外置式循環(huán)記錄儀植入式循環(huán)記錄儀運動試驗傾斜試驗電生理檢查,植入式循環(huán)記錄儀(Reveal Plus),運動試驗,電生理檢查,SCA的高危因素（五）,有SCA家族史,有SCA家族史,近期的研究表明，

34、SCA患者的一代親屬發(fā)生SCA的危險程度比一般人群高出50%1,1 Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160,SCA的高危因素（六）,擴張型心肌病伴心衰,心衰與SCD,,,1 Kanned WB,Wilson PWF,D

35、’Agostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingham心臟研究中心的一項38年隨訪結果顯示，心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加1,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,,不同程度心衰的死亡原因,1 MERIT-HFStudy Group. Effect of M

36、etoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.,NYHA Class III n = 103,NYHA Class II n = 103,NYHA Class IV n =

37、 27,64%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,NYHA II/III級的患者的主要死因為SCA，而NYHA IV級的患者大多死于心衰,盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.

38、2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with

39、 chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diur

40、etic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES].Am J Cardiol.1997;78:902.,,SCA的高危因素（七）,遺傳異常,HCM （肥厚型心肌?。?HCM是年輕人最常見的死因 SCD發(fā)生危險與左室肥厚存在直接相關性，無臨床癥狀或癥狀輕微但左室肥厚嚴重的年輕患者長期存在SCD

41、的危險。1,2,1 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl J Med. 2000;342:365-373.,遺傳異常,,,左室壁厚度與猝死的關系1,1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785.,左室壁厚度最大值（mm）,猝死發(fā)生率(每1,000人/年),0,2.6,7.4,11.0,18.2,,,遺傳

42、異常,LQTS（長QT綜合征） - 曾經(jīng)發(fā)生過暈厥和SCA事件的LQTS患者在服用β-受體阻滯劑時仍有非常高的SCD危險，這些患者通常沒有心臟結構異常和左室功能障礙。1,2 - 39%的LQTS患者有家族史,1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044.2 Priori SG. N Engl J Med. 2003;348:1866-1874.,,LQTS伴暈厥患者的Holter記錄 (repres

43、entative strips of ECG recording, part 1 of 2),,LQTS伴暈厥患者的Holter記錄 (representative strips of ECG recording, part 2 of 2),,服用β-受體阻滯劑的LQTS患者與死亡的相關性1,1 Moss AJ. Circulation. 2000;101:616-623.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yea

44、rs on Beta-Blockers,Cumulative Probability (%) orCardiac Arrest/LQTS – Related Death,0,1,2,3,4,5,40,30,20,10,0,以往發(fā)生過SCA,僅有暈厥,無癥狀,SCA高危人群,,,Brugada綜合征150%的Brugada綜合征患者其后代也患有該疾病有猝死家族史或暈厥史的Brugada綜合征患者發(fā)生SCA的危險性非常高,1 Ant

45、zelevitch,C.et al.Brugada syndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671.,遺傳異常,1992年報告猝死為特征，睡眠中的死亡多見于東南亞國家常染色體異常心電圖：V1-V3 ST段抬高，RBBBVT/VF發(fā)生率高,Brugada綜合征,,,SCA已成為非常嚴重的公眾健康問題。一旦發(fā)生，存活率非常低（<1%）SCA死亡的主要原因是室性

46、心律失常,結論,一旦發(fā)生心臟驟停，如何進行救治?,“存活鏈”—全球公認的心臟驟停救治指南緊急求救早期心肺復蘇早期除顫早期深切治療專科醫(yī)生診治,,,,每分鐘減少成功機會7 - 10%,,% Success*Non-linear,早期除顫–成功救治的關鍵,除顫時間每延誤1分鐘，救治成功率減少10%,如何預防心臟性猝死?,積極治療原發(fā)病口服抗心律失常藥物目前最有效的預防措施：植入ICD,,ICD是什么?,IC

47、D是植入型心律轉復除顫器的簡稱一種植入上胸部的小型自動除顫器，能隨時處于待命狀態(tài)當監(jiān)測到致命的室性心律失常后，即刻發(fā)放治療，使心律恢復正常,,ICD的植入過程,首先經(jīng)靜脈送入一根或多根電極導線，使其頭端植入心臟內(nèi)膜，并將電極導線的尾端與ICD連接，然后進行除顫閾值測試，最后ICD埋置于上胸部皮下整個手術過程約需1-2小時,ICD是如何工作的?,心臟突發(fā)室性心動過速或室顫,ICD快速識別并發(fā)放治療,心臟恢復正常節(jié)律,,,