心臟性猝死與急性缺血性j波

1、心臟性猝死和J波綜合征,安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院安徽省中醫(yī)院丁碧云,,,◆急性缺血性J波的發(fā)生機制◆急性缺血性室性心律失常和心臟性猝死 的防治現(xiàn)狀-混亂而無奈; ◆ J波-J波綜合征-急性缺血性J波的概念; ◆ 心臟性猝死是最嚴重的心血管事件,急性缺血占60%; ◆ J波綜合征是心臟性猝死防

2、治的重要進展之一.,,,Sleep and Death,J波綜合征 --- SCD小故事和歷史回顧,1938 frozen man, 1953 Osbear 1984 Otto 3Vf Brugada was been named and J wave Ito Circ rerly acute ischemia- JWS in China 2009 J wave syndrome symposium i

3、n China,定義和概念J 波- J 波綜合征- 急性缺血性J 波-,,心電圖特點 　1- J 點抬高-J波形成 ＞o.1mV;＞20ms， 　與ST段起始部抬高融合;　2- J 波，與抬高的ST段和T波的上升支融合；　3- 但是抬高的融合為一體的J波-ST段和T波的 　上升支形成弓背向下的拋物曲線（Sloop done）;　4- T波高尖，QT間期正常（＜0.44ms）或 　縮短

4、（＜0.36ms ）。,,,心臟性猝死 占心血管疾病死亡的 64% , ACS 占 SCD的 60%,院外SCA的存活率僅 5% （美國）40% SCA 發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn) 場的情況下， 80% SCA 發(fā)生在家里,1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Gins

5、burg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.,心臟性猝死的定義: 心臟原因、驟然不可預測、1小時內(nèi)的自然死亡,ACS-室速室顫心臟性猝死的嚴重性,急性缺血-J波/室早/室速/室顫-心臟驟停/心臟驟停分別為2.5/3/4/7/20分鐘; 53歲,因半夜發(fā)作性胸部不適7天,動態(tài)心電圖記錄的心臟性猝死的全過程:,楊慶君. 臨床心電學雜志.2009; 18(2): 147,正常,J波形成,扭轉(zhuǎn)性

6、室速,心室顫動,電機分離死亡,室早連發(fā),AS,動脈粥樣硬化性疾病,,,,冠心病等危癥發(fā)生冠脈事件的危險性與冠心病者同等， 10年內(nèi)新發(fā)和復發(fā)CHD 事件危險>20%。 糖尿病 腦卒中-- 癥狀性頸動脈病- 主動脈夾層/瘤- 周圍動脈疾病-肺/腎/四肢 JAMA 2001;285:2486-2497,2010年新認識:

7、 1- 高血壓是一個與血管內(nèi)皮交感和RAS系統(tǒng)功能紊亂相關的征候群; 2- 糖尿病/ 腦卒中 也是冠心病等危癥 ; 3- 危險分層是綜合各種危險因素的綜合判斷,是治療原則.,冠心病 - SA - ACS: UA STEMI NSTEMI

8、 SCD - OMI,,,ECG- J 波：1975-2009 從ST段強直性抬高到缺血性J波,,,1975年，Leo Schamroth 觀察到的 急性心肌缺血的 心電圖演變過程 ( The Electrocardiology of Coronary Artery Disease. p.5-129,),,2004年，急性心肌缺血超急期心電圖演變: J 波：J點抬高>O.2mV, >

9、20ms; 和ST段抬高呈弓背向上型;其特征是 J點抬高，ST段 和T波的上升支融合為一體呈僵直形上升，QT間期變短或不延長,T波隨ST段凹型抬高而變高尖. (崔長琮：急性心肌缺血和離子通道。2008；郭繼鴻崔長琮主編《抗心律失常中西藥和離子通道》。人民衛(wèi)生出版社，北京。2008；P. 281-189 ) 2006年，郭繼鴻-急性心肌缺血-心梗

10、可分為三期，1-超急性的損傷期（The early hyperacute injury phase）； 2-充分進展的急性期 (The fully evolved acute phase)；3-慢性的穩(wěn)定期The chronic stabilized phase)。 臨床心電學雜志。15（2）：128-137,內(nèi)皮功能障礙和慢性炎癥學說　　　　　保護內(nèi)皮抗炎癥治療,,Ross R.

11、 Atherosclerosis is an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,慢性炎癥引起內(nèi)皮的損傷,高血壓 交感副交感紊亂 糖尿病 促凝與抗凝紊亂 高LDL 高尿酸血癥 低HDL 高半胱氨酸血癥 吸煙 衣原體感染 肥胖 各種病毒感染 高脂飲食 少動 高齡 遺傳因素MEF2A,,,,,,1993 和 1999

12、年 Ross R 創(chuàng)立 ; 動物模型 – 球囊損傷/衣原體感染,,一、血脂異常 共識 二、吸煙和戒煙 共識 三、糖尿病 共識 四、高血壓 共識 五、阿司匹林 共識 六、心房顫動 共識 七、無癥狀頸動脈狹窄 共識 八、生活方式 共識 九、腎功能損害和腎臟疾病 共識,動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識 2009,據(jù)200

13、2年世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，全球因心血管疾病所致死亡中，大約50%歸因于高血壓，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙，大約65%的心血管死亡歸因于此三個危險因素的綜合作用。2004年全球52個國家參與的Interheart研究結(jié)果：未來心肌梗死的發(fā)病危險90%可由已知的9種危險因素預測：高血壓、 高膽固醇、 吸煙、 糖尿病、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、 大量飲酒

14、 【8】。,易損斑塊 Vulnerable Plaque,,,,,,,Thin Fibrous Cap,Inflammatory Cells,FewSMCs,Unstable,ErodedEndothelium,ActivatedMacrophages,,ThickFibrous Cap,Lack ofInflammatory Cells,Foam Cells,IntactEndothelium,Mo

15、reSMCs,Stable,Libby et al. Circulation 1995; 91:2844-50,,MMP,急性冠脈 綜合癥,A M IUnstable AnginaS C D,,動脈粥樣硬化斑塊,,≥50 ～ 70 %勞力性心絞痛,斑塊穩(wěn)定,斑塊破裂,,,促炎因素,,無任何癥狀≤50%=20-50%,,,促炎因素,,,,抗炎因素,,動脈粥樣硬化斑塊為什么不穩(wěn)定和破裂? 促炎因素 1-易

16、損病人: 高危人群; 2-心臟和血液的炎癥狀態(tài); 3- 血管內(nèi)皮和斑塊的炎癥狀態(tài);,,,60% 的SCD由于急性缺血,,,斑塊破裂 和 穩(wěn)定斑塊,如何穩(wěn)定斑塊治療西藥ABCDE: 阿司匹林等,降壓, 調(diào)脂, 詰抗RAS, BB, 降糖, 止痛; 中藥: 防治動脈粥樣硬化的中成藥,如腦心通,丹紅注射液,等,ACS的藥物治療: ACS-2010,1- 血管再通:

17、 急癥介入治療 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血/抗心律失常 等,J波綜合征和急性缺血性J波 的臨床類型1-J波綜合征2010年的最新分類;遺傳性和缺血性;2-急性缺血性J波的臨床類型,,,,,國際正式發(fā)表J波綜合征的重要意義,,,,,,,,Cardiology Today July 1st, 20

18、10,Revived research into J wave syndromes seeks to unmask potential risks, treatments Researchers are making progress uncovering links between J wave syndromes and life-threatening MI.,1938---1996

19、 J wave abnormalities were still essentially clinically ignored until a 1996 report elucidated the ionic and cellular bases of the J wave, illuminating its potential role in life-threatening tachyarrhythmias.2004

20、 Eight years later, Yan published a paper in Circulation suggesting that J waves may play an important role in the sudden death of people who experienced acute MI. “This made the significance [of J wave research] m

21、uch broader because acute MI is very common in the United States,” he said. “Also during that time, I and my collaborators in Xi’An JiaoTong University published a review article in China proposing the use of the J wave

22、syndrome.”,,,,,1-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）性J波的認識和國際認可是J波綜合征的一個 重要類型，并對J波綜合征重新分類為遺傳性和獲得性二大類型，表明國際正式 承認中國（西安）在這個領域的工作和貢獻，具有重要意義，也是中國人的光榮。2- 急性缺血（Acute Ischemia or ACS）是心臟性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD 總數(shù)的64%。 認識急性缺血性

23、J波的臨床和發(fā)生機制對防治SCD具有重要意義,中華心血管病雜志 2010；38（4）：299-300,認識急性缺血性J波的重要意義,,J 波綜合征 分型和危險分層,崔長琮,嚴干新. 急性缺血性J波和J波綜合征. 中華心血管病雜志。2010；38（4）：299-300,,,表1 J波綜合征各型的共同點和不同點,,,注：ERS:早期復極綜合征，VT：室性心動過速; VF：心室顫動,J波綜合征的臨床分型,急性缺血性J

24、波的臨床常見類型,1- 急性心肌梗死超急性期的J波ST段抬高; 2- 變異性心絞痛的急性 J波ST段抬高; 3- PCI 圍手術期的急性 J波ST段抬高; 4- 冠脈支架手術后的急性 J波ST段抬高; 5- 急性冠脈綜合征病人心電監(jiān)護中的J波; 6- 胸部不適病人Holter記錄中的J波; 7- 其他,,J 波綜合征: A M I 超急期,,,,,,,,,,ERS

25、歷史和現(xiàn)代認識 1- 1936年,Shipley/Haellaran首次報告; 2- 50年來認為是良性的, 又稱: 良性早期復極-Benign eraly repolarization, 非特異性心室復極改變 - Nonspecial change of ventricular repolarization 正常RS-T 段抬高變異 - Normal variant RS-T

26、 segment elevation 早期復極變異 - Eraly repolarization variant 3- ERS人群發(fā)生率為: 1.5%- 9%; 青年男性多見(30-70%); 黑人?東南亞?拉美-印度-歐美. 4-1990年前蘇聯(lián)Vorobev報告ERS 可見于先天性和獲得性心臟病; 5- 2004年以來,美籍華人嚴干新將ERS 和Brugada 等綜稱為 J波綜合征; 6- 2004—20

27、09年逐漸認為ERS不總是良性的,可以是惡性的,需要危險分層.,ERS 心電圖特征和診斷 心電圖特征 1- J波: J點抬高≧0.1mV, 時間≧20ms; 2- J波特征: ①心電圖可呈典型的J波,或QRS波群終末部粗頓或挫折; ②伴ST段 抬高 ③ T 高尖,T≧1.0 mV; ④ Sv1+Rv5 ≧3.05 mV; 3- J波與心率

28、相關, HR≦60bpmV多見,心率快或運動后 J波-ST段消失或變小. 4- QRS≦0.10s; QTc 縮短 ≦0.44~0.30; ERS的診斷和危險分層 1- 臨床癥狀： 2-心電圖定位特征 3-家族史,ERS 危險分層和處理 癥狀 定位 評估一型 （-）

29、 V3-5 (-)二型 （+） V II III F (+)三型 （++） V 1-6 I L (++) II II F一型 良性,不必處理;二型 惡性, 根據(jù)癥狀進行處理; 三型 極惡劣, 常需要ICD等積極治療

30、.,早期復極綜合征(Early Repolarization Syndrome, ERS ),,J波綜合征(ERS + Brugada) 發(fā)生心室顫動的心電圖一例,上圖 為 II, III, avF J波-ER型 和 V1-3 J波-Brugada型, V4-6 不典型的 J波, 或QRS波群終末部粗頓或挫折;. 下圖 為 6分鐘后發(fā)生心室顫

31、動的心電圖.,,J波綜合征的分型-危險分層和良性惡性的區(qū)別,,,,分型 I II III Brugada AIJW,臨 床 特 征 1- 臨床癥狀: ----- ++ ++++ +++ ++++ 2

32、- 處 理 : ----- + ++ ++ +++,心電圖特征 J波導聯(lián) V3-6 II,III,avF, V1-6,I,L,II,III,F, V1-3 V1-6,I,L,II,III,F,

33、 J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前間壁 左右室 J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室

34、 左室前間壁 左右室,危險分層 低危-良性 高危-惡性 高危-惡性 高危-惡性 高危-惡性,,,,3-步長穩(wěn)心顆?？剐穆墒С：捅Ｗo心功能改善癥狀的優(yōu)勢;,,心 律 失 常 和 J 波 綜 合 征,步長穩(wěn)心顆粒,組 方: 黨參、黃精、三七、 琥珀、甘松 方 源

35、 方 解: 本品是借鑒古方“心動悸” “脈結(jié)代”，炙甘草湯主治之旨，以調(diào)節(jié) 機體氣血，穩(wěn)定心悸之法，益氣寧心， 活血復脈，虛實兼顧，反復篩選研制而 成的臨床驗方。,實驗研究證明: 1- 抑制 INa, I Ca-L, I kr, I ks, I to, I K1 , 2- 對實驗性心律失常有效

36、 3- 西安交大證明: TDR/Am臨床應用證明: 1- 多醫(yī)院應用- 安全有效; 2- VPC-holter 有效率90%+ (心律平80%+),步長穩(wěn)心顆粒抗心律失常的優(yōu)勢,優(yōu)勢一：調(diào)節(jié)多離子通道，廣譜抗

37、心律失常，安全有效。 減少鈉電流 50%左右 減少L-鈣電流 60%左右；減少延遲整流鉀電流 40%左右 減少瞬時鉀電流 50%左右優(yōu)勢二：改善癥狀明顯；優(yōu)勢三：對心衰病人,具有改善心功能等明顯效果。優(yōu)勢四：對冠心病心絞痛有效,對改善心功能有效。優(yōu)勢五： 鎮(zhèn)靜、安神、改善睡眠；優(yōu)勢六：有效,安全,無促心律失常作用，副作用極少。,組 方: 黨參、黃精、三七、

38、 琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鑒古方“心動悸” “脈結(jié)代”，炙甘草湯主治之旨，以調(diào)節(jié)機體氣血，穩(wěn)定心悸之法，益氣寧心，活血復脈，虛實兼顧，反復篩選研制而成的臨床驗方。,,,,西安交大的研究結(jié)果研究目的 ★ 國際上評價抗心律失常藥有效-安全的標準： ★ 有效性：ERP-APD增加 ★ 安全性：TDR 減少,Antzelevitch:

39、 SCD-symposium.org 2006. OctPharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 3-APR-2008,,,,國際公認的先進的研究方法 采用最先進的，國際上公認的研究方法冠狀動脈灌注的整體心室肌組織塊 又稱楔形組織塊，同步記錄心內(nèi)膜（Endo），中層（M）和心外膜（Epi）的 細胞動作電位，觀察心室跨壁復極

40、離散度( TDR)；同步記錄跨內(nèi)外膜動作電位 和體表心電圖，觀察心電圖與電生理的相關性。,研究方法,1.1 冠狀小動脈灌注兔 左心室楔形組織塊的制作 1.2 跨膜動作電位(TAP)的記錄 心內(nèi)膜（Endo）， 心外膜（Epi）1.3 實驗分組 用藥組(n=8)，以每只4.5 g/kg稀釋 后

41、灌胃，一次/d，共1周； 對照組(n=8) ，以同等量的生理鹽水灌胃， 一次/d，共1周。1.4 觀察指標 1.5 統(tǒng)計學分析,方法 應用浮置玻璃微電極記錄技術，在不同頻率刺激下，記錄應用步長穩(wěn)心顆粒前后家兔左室游離壁內(nèi)、外膜心肌細胞跨膜動作電位（TAP）各種參數(shù)的變化。,,,孫小霞 崔長琮 等 穩(wěn)心顆粒對家兔左心室內(nèi)、外膜電生理特性的影

42、響。心臟雜志 2006；(6):,,,穩(wěn)心顆粒 對急性心肌缺血的左心室電生理特性的影響:,穩(wěn)心顆粒和胺碘酮對心內(nèi)、外膜APD90和TDR的影響,與對照組相比△P< 0.01 ，#P< 0.01 （mean ± SD, n=8）.,與對照組相比△P< 0.01 ，#P< 0.01 （mean ± SD, n=8）.,T D R,A P D 90,,步長穩(wěn)心顆粒低濃度下輕度延長動作電位

43、(QT), 較高濃度下減少Tp-e,心內(nèi)膜動作電位,心電圖,美國Mailine Heart Center嚴干新教授的研究結(jié)果,,步長穩(wěn)心顆粒抑制晚(Late)鈉電流,,對照,,C2,,C3,美國Mailine Heart Center嚴干新教授的研究結(jié)果,Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias: Role of the Arterially Perfused

44、Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation Dongqi Wang, Chinmay Patel, Changcong Cui, Gan-Xin YAN Yan,,,In addition, we recently found that the Tp-e intervaland the Tp-e/QT ratio are significantly redu

45、ced in the rabbits chronically fed with amiodarone or Buchang Wenxin Keli, a Chinese antiarrhythmic drug with a blocking effect on multiple ion channels, as compared to that of the control rabbits. 另外,我

46、們最近發(fā)現(xiàn):用中國生產(chǎn)的一種具有阻斷多種離子通道作用的抗心律失常中成藥-步長穩(wěn)心顆粒,或胺碘酮慢性喂養(yǎng)的兔子,與對照組兔子比,可以明顯的縮短Tp-e間期或Tp-e/QT間期的比值.,Pharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 119:141-151,2008; 119:141-151,SCD發(fā)生微折返的根本機制是:TDR增加 ∝Tp-e增加,美國Mailine Heart Cen

47、ter嚴干新教授的研究結(jié)果,穩(wěn)心顆粒 可單獨或聯(lián)合應用于: 1-室性房性早搏 VPC/APC 2-陣發(fā)性房顫 PAf-APC 3-心衰或老年病人的 心律失常 4-改善心律失常病

48、 人的癥狀,,穩(wěn)心顆粒的適應癥和臨床應用,步長穩(wěn)心顆粒 離子流機制 Ina I Ca-L, I to, Ikr, Iks, I K1 , 可能改善心肌基質(zhì) 改善心室重構,,,VT/Vf 治療 小結(jié),是否 器質(zhì)性心臟病,是,否,是否 LQT R on T,LQT, LVH

49、,CHF,CMP,J w, SQT, BS, AMI-ehp,處理原則,非藥物:除顫起搏CRTICD,LQT no R on T 長短交替 1- Ma++, K + 2- 停Digoxin/有關藥物 3- 水電液體平衡 4- 心動緩慢- PM Atropine, Isoprenaline 5- 抗心律藥: AM _/+ 6-

50、 CRT-CRTD / ICD,Jw, SQT, AMI, R on T 1- Ma++, K + 2- 水電液體平衡 3- SR-快 Beta-B 4- AVB - PM Atropine, Isoprenaline 5- 抗心律藥: AM √ 6- ACS…….PCI,,,,,,,無任何癥狀≤50%=20-50%,,,,防治