神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在帕金森病發(fā)病機(jī)制中的作用theroleof6

1、重癥肌無(wú)力Myasthenia Gravis，MG,吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科胡國(guó)華教授、博士生導(dǎo)師,綱 要,一、定義、二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷八、治療九、總結(jié),重癥肌無(wú)力定義,一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。 病變主要累及神經(jīng)－肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體。主要臨床特征為部分或全身骨骼肌易疲勞，通常在活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治

2、療后癥狀減輕。,病因與發(fā)病機(jī)制,重癥肌無(wú)力是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制為體內(nèi)產(chǎn)生的AchR抗體，在補(bǔ)體參與下與突觸后膜的AchR產(chǎn)生免疫應(yīng)答，破壞了大量的 A chR，不能產(chǎn)生足夠的終板電位，導(dǎo)致突觸后膜傳遞障礙而產(chǎn)生肌無(wú)力。 引起重癥肌無(wú)力的始動(dòng)環(huán)節(jié)仍不清楚。 幾乎所有的重癥肌無(wú)力患者都有胸腺異常，故推斷誘發(fā)免疫反應(yīng)的起始部位在胸腺。 另一始動(dòng)因素可能是神經(jīng)－肌肉接頭處A chR的免疫原性改變。

3、 家族性重癥肌無(wú)力的發(fā)現(xiàn)與人類白細(xì)胞抗原的密切關(guān)系提示重癥肌無(wú)力的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。,病理,肌纖維：肌纖維本身變化不明顯。有時(shí)可見(jiàn)肌纖維凝固、壞死、腫脹。肌纖維和小血管周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性病變有肌萎縮。神經(jīng)肌肉接頭處：病變明顯，突觸間隙加寬，突觸后膜皺褶稀少和變淺，AchR明顯減少。胸腺：80％患者有胸腺淋巴濾泡增生，生發(fā)中心增 多，10％－20％合并胸腺瘤。,臨床表現(xiàn),任何年齡均可發(fā)病，有兩個(gè)發(fā)病高峰，一是

4、20－40歲，女性多于男性；另一個(gè)高峰是40－60歲，男性多見(jiàn)，常合并胸腺瘤。我國(guó)10歲以下發(fā)病者占MG患者的10％，家族性病例少見(jiàn)。感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、妊娠等為常見(jiàn)誘因，有時(shí)甚至誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象。,臨床特征,受累骨骼肌病態(tài)疲勞 肌無(wú)力癥狀易波動(dòng)，多于下午或傍晚勞累后加重，晨起或休息后減輕，稱之為“晨輕暮重”受累骨骼肌分布 首發(fā)癥狀為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹，重者眼球活動(dòng)受限，但瞳孔括約肌不受累。

5、 可累及面部肌肉和口咽肌，出現(xiàn)吞咽困難、表情淡漠、飲水嗆咳等 四肢肌肉受累近端較重膽堿酯酶抑制劑治療有效起病隱襲，整個(gè)病程有波動(dòng)，緩解與復(fù)發(fā)交替，晚期病人休息后不能完全恢復(fù),,臨床分型,1、成年型I 眼肌型 僅限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂和復(fù)視，對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素反應(yīng)佳，預(yù)后好IIA輕度全身型 從眼外肌開(kāi)始逐漸波及四肢，出現(xiàn)四肢肌肉輕度的病態(tài)疲勞，但無(wú)延髓肌受累IIB中度全身型

6、 四肢肌群受累明顯，除伴有眼外肌麻痹外，還有較明顯的延髓肌麻痹癥狀。III急性重癥型 發(fā)病急，常在首次癥狀出現(xiàn)數(shù)周內(nèi)發(fā)展至延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌無(wú)力，有MG危象，需行氣管切開(kāi)IV遲發(fā)重癥型 2年內(nèi)I、IIA、IIB型發(fā)展而來(lái)，癥狀同III,常合并胸腺瘤V肌萎縮型 少數(shù)肌無(wú)力伴肌萎縮,,臨床分型,2、兒童型 約占我國(guó)MG人數(shù)的10％，大多數(shù)病例僅限于眼外肌麻痹，雙眼

7、瞼下垂。約1/4病例可自然緩解僅少數(shù)累及全身骨骼肌。分為特殊兩種亞型： 新生兒型： 表現(xiàn)為哭聲低、肌張力低和動(dòng)作減少等，經(jīng)治療1周至3 個(gè)月內(nèi)痊愈。 先天性肌無(wú)力： 出生后短期內(nèi)出現(xiàn)肌無(wú)力，持續(xù)存在眼外肌麻痹，病孩雖無(wú)重癥肌無(wú)力，但家族中常有MG患者3、少年型 14歲后到18歲以前起病的重癥肌無(wú)力患者，多為單純眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無(wú)力。,,,診

8、斷,病史受累骨骼肌易疲勞性癥狀波動(dòng)性晨輕暮重,輔助檢查,1、疲勞實(shí)驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)） 受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后癥狀明顯加重2、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn) 新斯的明試驗(yàn)： 騰喜龍?jiān)囼?yàn)：3、重復(fù)神經(jīng)電刺激 為常用的具有確診價(jià)值的檢查方法。80％的病例低頻刺激時(shí)為陽(yáng)性，且與病情輕重相關(guān)4、單纖維肌電圖 間隔時(shí)間延長(zhǎng)5、AchR抗體滴度測(cè)定 80％MG病例的血清中

9、AchR抗體濃度明顯增高。6、胸腺CT、MRI或X線斷層掃描檢查7、其他 5%MG患者有甲狀腺功能亢進(jìn),騰喜龍靜脈注射10mg 一分鐘后之所見(jiàn),鑒別診斷,★L(fēng)ambert－ Eaton綜合征 男性居多 2/3患者伴發(fā)癌腫，尤其是燕麥細(xì)胞型支氣管肺癌，也可伴發(fā)其他自身免疫性疾病 下肢近端無(wú)力為主，活動(dòng)后即疲勞

10、，短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng) 腦神經(jīng)支配的肌肉很少受累 約半數(shù)患者伴有自主神經(jīng)癥狀 新斯的明實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性，但不如MG敏感 神經(jīng)低頻重復(fù)刺激時(shí)波幅變化不大 血清AchR抗體陰性 用鹽酸胍治療可使AchR釋放增加而使癥狀改善,鑒別診斷,★肉毒桿菌中毒 出現(xiàn)骨骼肌癱瘓 有肉毒桿菌中毒流行病學(xué)史 及時(shí)

11、靜脈輸葡萄糖和生理鹽水，同時(shí)應(yīng)用鹽酸胍 治療★眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 隱匿起病 青年男性 癥狀無(wú)波動(dòng)，病情逐漸加重， 抗膽堿酯酶藥治療無(wú)效,鑒別診斷,★延髓麻痹 有舌肌萎縮、纖顫和四肢肌肉跳動(dòng) 病情稱進(jìn)行性加重?zé)o波動(dòng) 疲勞試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)陰性，抗膽堿酯酶藥物無(wú)效★多發(fā)性肌炎 肌無(wú)力伴有肌肉壓痛 病情無(wú)晨輕暮重

12、 血清酶增高,治 療,★藥物治療：1、膽堿酯酶抑制劑 溴化吡啶斯的明、 溴化新斯的明、美斯的明2、腎上腺皮質(zhì)激素 沖擊療法 小劑量遞增法3、免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺、 硫唑嘌呤、 環(huán)孢素A4.禁用和慎用藥物 奎寧、嗎啡、氨基糖甙類、新霉素、多粘菌素等， 安定、巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物慎用,治 療,★胸腺治療 胸腺切除、胸腺放射治療★血漿置換★大劑量靜脈注射免

13、疫球蛋白★危象處理 肌無(wú)力危象 最常見(jiàn)的危象， 抗膽堿酯酶藥藥量不足，應(yīng)加大藥量 膽堿能危象： 抗膽堿酯酶藥過(guò)量， 出現(xiàn)肌束顫動(dòng)和毒蕈堿樣反應(yīng) 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物 反拗危象

14、 對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感， 騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng),治 療,★MG危象的基本處理原則 保持呼吸道通暢 積極控制感染 大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素 血漿置換 氣管切開(kāi)、鼻飼護(hù)理， 保護(hù)呼吸道濕化,總 結(jié),了解重癥肌無(wú)力的病因與發(fā)病機(jī)制了解重癥肌無(wú)力的病理