急腹癥診治思路周虎

1、急腹癥的診療思路,宜賓市第一人民醫(yī)院 周虎,急腹癥的定義和特點,定義：以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾患的總稱。特點：發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴(yán)重危害和生命危險。,,早期診斷 — 重要性 診斷依據(jù)：詳細(xì)病史 細(xì)心體檢 診斷證據(jù)：實驗室資料

2、 影像學(xué)檢查 綜合分析判斷 — 鑒別診斷,著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。 （1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。 （2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。,病 史,腹痛

3、：發(fā)病誘因：油膩食物—膽道疾病 暴食飲酒—胰腺疾病 飽食后—潰瘍病穿孔 劇烈運動—腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān) 全腹—臟器破裂穿孔 轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎

4、 放射性：肩背部—肝膽胰病 腰部—泌尿結(jié)石,右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛、心肌梗死劍突下痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥

5、 急性闌尾炎早期、心絞痛、心肌梗死,臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜動脈栓塞 急性闌尾炎早期 輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊 右輸尿管結(jié)石 回盲部疾病 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、 黃體濾泡破裂,,左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾

6、 左輸尿管結(jié)石 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎 膀胱結(jié)石,發(fā)病急緩：緩慢 加重：炎性病變 突發(fā) 惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛—炎癥　　　　　陣發(fā)性、絞痛、劇痛—痙攣、結(jié)石、阻塞 　　 持續(xù)性陣發(fā)加重—炎癥、梗阻疼痛程度：輕度—炎癥

7、重度—痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、 化學(xué)刺激　　　　　絞痛—結(jié)石　　　　　刀割樣痛—化學(xué)刺激,,,伴隨癥,厭食—小兒急性闌尾炎　惡心、嘔吐—常見于消化道疾病　　 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣嘔吐物—出血 排氣排便停止—機械性腸梗阻 水樣便—急性胃腸炎 粘液便里急

8、后重—急性痢疾 小兒腹瀉果醬便—腸套疊 臭味血便—急性壞死性腸炎 伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失?！獞?yīng)考慮肺炎或心絞痛,寒戰(zhàn)高熱、黃疸 —急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克—出血黃疸—肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿 —泌尿系疾病月經(jīng)停止—宮外孕月經(jīng)中期—卵巢囊腫及黃體破裂,外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有

9、腹痛,多見于內(nèi)科疾患。,體格檢查,全身：神志、表情　　　 體位　　　 面色、粘膜　　　 呼吸、心率　　　 鞏膜、皮膚　　　 體溫,腹 部,腹部望診：腹型　　　　　 腹式呼吸　　　　　 胃腸型、蠕動波　　　　　 腹壁皮膚及靜脈,腹部觸診 —最主要檢查方法,腹壁軟硬度壓痛—病變部位肌緊張—腹膜炎體征： 輕度—早期炎癥、出血　　　 明顯

10、—細(xì)菌感染炎癥　　　 高度—板樣硬—化學(xué)刺激反跳痛—腹膜反應(yīng)肝、脾腫物異常搏動—血管瘤,腹部叩診 肝濁音界：縮小—氣腹征 移動性濁音—腹腔積液 鼓音—腸腔脹氣 腹部聽診 腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲—機械腸梗阻 　　　　 消失—麻痹性腸梗阻 血管雜音—血管瘤,直腸指診—應(yīng)重視

11、 腫物 觸痛 指套分泌物及血跡,輔助檢查,實驗室： 血常規(guī)—紅細(xì)胞、血紅蛋白—出血 白細(xì)胞—炎癥 淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎 尿膽紅素—阻塞性黃疸 膿汁涂片： 革蘭染色陰性桿菌—繼發(fā)性腹膜炎 溶血性鏈球菌—原發(fā)性腹膜炎,Ｘ線檢查—重要腹部立位片：膈下游離氣體—氣

12、腹 多個液氣平—腸梗阻 結(jié)石影—結(jié)石癥Ｂ超檢查—普遍常用 肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂 —病理改變 腹腔積液—積血 　　　　　 積液,ＣＴ檢查—針對性、必要性 實質(zhì)臟器—破裂、出血

13、 急性胰腺炎—重要意義內(nèi)鏡檢查—上、下消化道出血 —確診意義腹腔穿刺—— 移動性濁音 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)積液,分 類,炎性急腹癥：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性逐漸重 發(fā)熱、血白細(xì)胞增高穿孔性急腹癥：突發(fā)全

14、腹痛、腹膜炎體征梗阻性急腹癥：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、 肛門停止排氣排便扭轉(zhuǎn)性急腹癥：腹脹伴陣發(fā)性絞痛， 肛門停止排氣便結(jié)石性急腹癥：陣發(fā)性絞痛、黃疸或血尿痙攣性急腹癥：陣發(fā)性劇痛可緩解、 反復(fù)發(fā)作血管性急腹癥：刀割樣缺血性腹痛,疾病舉例,急性膽囊炎,發(fā)病因素：膽石－化學(xué)性作用

15、 細(xì)菌－繼發(fā)性感染 致病菌－大腸桿菌、腸球菌臨床：女性多見：３：１ 突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射 惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重 發(fā)熱、黃疸 右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張 Murphy征陽性，可捫及腫大膽囊,實驗室：血常規(guī)：白細(xì)胞升高超聲波：膽囊增大、膽囊

16、壁增厚 膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波治療： 手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：發(fā)病72小時之內(nèi)，有膽石 存在，反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎 術(shù)式：膽囊切除術(shù) 非手術(shù)療法： 適應(yīng)癥：急性膽囊炎早期 發(fā)病72小時以上的急性膽囊炎,急性梗阻性化膿性膽管炎,發(fā)病因素：膽管結(jié)石

17、致病菌：大腸桿菌、 變形桿菌、腸球菌臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快 急性病容，右上腹壓痛、 腹膜刺激征 絞痛、寒戰(zhàn)高熱 黃疸 —夏科Charcor三聯(lián)征

18、 絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸. 休克、昏迷 －雷諾Ｒeynolas五聯(lián)癥,實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高， 中性高、血小板減少超聲波檢查—實用性檢查 膽道阻塞部位及結(jié)石存在 膽管擴張 治療： 原則：

19、緊急手術(shù)解除梗阻，施行排膿引流 術(shù)前準(zhǔn)備：6小時內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用 糾正水電解紊亂及心肺功能 手術(shù)：膽總管切開減壓排膿“T’管引流,急性胰腺炎,—急性水腫性胰腺炎—急性出血壞死性胰腺炎臨床：飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散 惡心、嘔吐：劇烈頻繁 腹脹：反射中毒性腸麻痹 腹膜征：全腹壓痛、肌緊張、反跳痛

20、 全身: 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷,,實驗室檢查：血淀粉酶升高>500u/dl 尿淀粉酶升高>300u/dl 血清脂肪酶升高>300u/dl 血白細(xì)胞升高、 血糖升高、血鈣降低X線檢查：腹片：腸脹氣 膈升高超聲波：確定診斷治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓

21、、 補液、解痙止痛、抗生素手術(shù)療法：引流,扭轉(zhuǎn)性急腹癥—腸扭轉(zhuǎn)、 腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn)—急性機械性完全性腸梗阻急性小腸扭轉(zhuǎn)—青壯年 突發(fā)劇烈腹部絞痛，以臍周為主 持續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐 腹部壓痛，觸及擴張腸袢 X 線：多種形態(tài)卷曲腸袢,急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—老年人,臨床: 突發(fā)劇烈腹部絞痛 持續(xù)性陣發(fā)加重 明顯腹脹、嘔吐不明顯 X線腹片：馬蹄

22、狀巨大雙腔充氣腸袢治療: 鋇劑灌腸：扭轉(zhuǎn)復(fù)位 腸切除術(shù),血管性急腹癥—急性缺血性疼痛,腹主動脈夾層—夾層動脈瘤相關(guān)病因：高血壓、高血脂、 動脈粥樣硬化、馬凡綜合征夾層形成—突發(fā)刀割樣腹痛向腰部、 下肢放射夾層內(nèi)引流—疼痛緩解—暫生存夾層外破裂—腹腔內(nèi)出血—死亡,,檢查：X線腹平片：腹主動脈擴張、膨大影像超聲心動圖：可觀察到動脈夾層及血流核磁共振：顯示腹主動脈夾