中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識

1、生堡逝!堅查筵!E疊苤盍!Q!!生!且筮!!鲞筮!趣墾塾墊!堡!曼絲堡!型；!!!絲蘭堅垡：△!理墅!Q!!，!型：!!盟!：墨專家共識編者按手汗癥的微創(chuàng)交感神經(jīng)手術治療是目前國內(nèi)外胸外科臨床上開展比較廣泛的診療項目。但迄今關于手術適應證、圍術期處理、交感神經(jīng)切斷位置以及并發(fā)癥預防和處理等方面還存在一定異議；國內(nèi)部分單位在開展這種手術中還存在一些認識卜的偏頗和小恰當?shù)淖龇?，這些直接影響著病人的治療效果和滿意程度，不利于這一技術在我國的良

2、性發(fā)展。2009年3月，中華醫(yī)學會胸心血管外科學分會胸腔鏡學組牽頭成市了“中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組”。這篇《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》的初稿是南這一協(xié)作組的專家經(jīng)過充分討論后形成的。“共識”的執(zhí)筆者涂遠榮、楊劫、劉彥國是我國在手汗癥交感神經(jīng)鏈手術方面有深入研究的專家。兩年多來，根據(jù)國內(nèi)外在這一技術方面的新進展，“共識”幾易其稿，最終形成了目前這一終稿?！肮沧R”遵從了最新的循證醫(yī)學證據(jù)，全面闡述了手汗癥的手術適應證、禁忌證、圍術期處理、

3、手術方法和技術細節(jié)、手術并發(fā)癥和副作用以及術后隨訪等方面的內(nèi)容，對日前國內(nèi)尚在嘗試開展這一技術的單位，或已經(jīng)開展但基本知識薄弱、技術欠規(guī)范的單位，都是一個很有價值的參考。(北京大學人民醫(yī)院王俊)中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識涂遠榮楊劫劉彥國胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(endoscopictho—racicsympathicotomy，ETS)是治療手汗癥惟一有效的微創(chuàng)方法。近年來，隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展和年輕人對生活質(zhì)量的高要求，要求手術的患

4、者日益增多J。ETS手術效果良好，施行手術的單位也積累了較多經(jīng)驗。同時我們也注意到對于手汗癥微創(chuàng)治療中的許多問題仍然存在一些模糊的認識，如手術適應證、胸交感神經(jīng)干切斷水平及其術式、術后代償性多汗的防治以及術后隨訪等均亟待進一步的研究、總結(jié)和提高。針對這些問題，根據(jù)中華醫(yī)學會胸心血管外科分會胸腔鏡外科學組的倡議，我們于2009年3月成立了“中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組”，并在福州召開首屆專題研討會，與會專家就規(guī)范手術方法、規(guī)避手術風險、進一步

5、提高療效以及減少手術并發(fā)癥等問題進行了深人的探討，達成初步共識。兩年來這些共識幾經(jīng)完善，得到r越來越多的認同，現(xiàn)公布供同道們參考。一、手術適應證與禁忌證已明確診斷的中度(出汗時濕透一條手帕)、重度(出汗時手掌呈滴珠狀)的手汗癥病例是手術適應證，輕度病例則不必考慮手術。推薦12～50歲為ETS手術的最佳年齡。12歲以下兒童不建議接受此項手術，待到上中學年齡以后，病人及家屬確定嚴重影響學習生活，要求治療者再行考慮。50歲以上病人可能因主動脈

6、硬化擴張甚至彎曲覆蓋交感神經(jīng)DOI：103760／cmajissn10014497201108001作者單位：350005福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科(涂遠榮)；佛山市第一人民醫(yī)院胸外科(楊劫)；It京大學人民醫(yī)院胸外科(劉彥國)通信作者：涂遠榮干導致術中尋找困難。術前必須認真詢問病史，應排除甲狀腺機能亢進癥或結(jié)核等疾?。换颊呒凹覍賾摼哂袕娏沂中g愿望；建議不同期施行兩種手術，如附加肺大皰或肺結(jié)節(jié)切除等；對于嚴重心動過緩、胸膜粘連、胸

7、膜肥厚和既往胸腔手術者視為手術禁忌；神經(jīng)質(zhì)者最好小施行手術。二、手術前準備術前常規(guī)檢查包括抽血化驗、心電圖、x線胸片或胸部CT平掃?；灆z查方面應做血常規(guī)、肝腎功能檢查、電解質(zhì)分析、凝血分析和必要的傳染病篩查；如近期有感冒、發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不適等均應推遲手術。三、麻醉與手術操作ETS的主要特點是在全身麻醉下采用胸部微創(chuàng)方法，即通過兩側(cè)腋下1—3個微小切口(即一孔法、孑L法和三孔法)施行。一孔法使用的是1

8、0mm單孔胸腔鏡、經(jīng)肋問縱隔鏡或“Y”形胸膜活檢鏡舊J8Ⅲ；三孔法一般是兇某種原因術中操作困難時施加的一個切口。麻醉和腔鏡術者可根據(jù)自己的經(jīng)驗、設備和條件選擇，沒有必要作硬性規(guī)定。但必須指出，手術應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，切不可疏忽大意。以下是標準的二孔法手術操作。(1)麻醉：根據(jù)本單位實際情況和條件選擇雙腔插管、單腔插管、喉罩或者面罩通氣全身麻醉拉Jl旺122。不是雙腔氣管插管者，手術時需停止通氣3～5min，使肺尖部自然塌陷，顯露術野

9、，其間嚴密監(jiān)護脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至090以下，或停止通氣超過5min，應立即暫停手術操作，恢復通氣待血氧飽和度上升至095—100后，再承新停止通氣進行手術操作。(2)體位：采用萬方數(shù)據(jù)主堡胞!墜查笪處登苤查墊!!至!旦筮!!鲞筮!魍曼塹!』!!!墮!￡璺型i!!!竺墨!垡：壘!罌塾墊!!：!叢：蘭!№：!effect)，是上胸段交感神經(jīng)切斷后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生機制不明。目前研究已證實，減少交感神經(jīng)切斷范圍或降低

10、切斷節(jié)段可以減少這一副作用。T4切斷術【7’81是迄今認為最少出現(xiàn)代償性多汗的術式舊J。代償性多汗主要表現(xiàn)為術后沒有去交感神經(jīng)支配的部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比術前明顯增加，頭面部和足部不會出現(xiàn)代償性多汗。其誘岡主要是高溫或活動后，有時靜息狀態(tài)下也可能出現(xiàn)。發(fā)生率報道差異很大，町在10％～80％，大約3％～5％病人與情緒激動或精神緊張有關。術后代償性多汗的分級標準可參考表1。輕度者一般不引起不適癥狀；中度病人經(jīng)過較長

11、一段時間的適應和心理調(diào)整后能夠耐受，不影響術后生活質(zhì)量；但仍有個別病人因此引起不適和生活困擾，這是此項手術術后患者不滿意的主要原因。重度代償性多汗在現(xiàn)有術式的術后病人中很少見，出現(xiàn)時可能會令患者后悔手術。代償性多汗的發(fā)生機制目前尚未明確，一旦出現(xiàn)也無有效治療措施，對于這一點，一定要作為術前談話的主要內(nèi)容之一，要讓患者有充分的思想準備。表1代償性多汗的分級參考標準中度中等黽出汗，汗液可匯成滴并流淌，患者有明顯／fi適感，但可以忍受，一天之

12、內(nèi)不需兇m汗而更換衣服重廑些塹量壘：豎速煎堂!蘭重堂墮垂堂生適!王籃!星耋壁鱟遒絲：壁叢盟量：二玉出益二叢藍壘叢重迭壅叢八、術前淡話或告知由于ETS手術技術成熟，迷你美容切口，手術效果顯著，并發(fā)癥少，術后恢復快，住院時問短和費用比較經(jīng)濟等原因，故而要求手術治療的患者越來越多。但是，我們必須清醒認識到，任何一種手術都有利和弊，盡管這種手術獲得98％以上術后患者的滿意，但是仍然有個別患者不滿意或后悔手術，甚至在網(wǎng)上惡意炒作造成不利影響。兇此

13、，醫(yī)師和患者及家屬進行術前談話或告知尤為重要。(1)關于術后復發(fā)：術后復發(fā)非常少見，最主要的原因可能是神經(jīng)走行變異所致，對這種情況可以通過再次施行交感神經(jīng)手術獲得治愈。(2)關于腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實有一部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加暈，這點也要加以說明。(3)關于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治，這點也應加以說明

14、。(4)關于頭汗癥：手術必須切斷T：才能有效，但是術后可能會發(fā)生嚴重的代償性多汗，術者和患者必須慎之又慎。目前可嘗試L切斷術用于頭面多汗癥的治療。(5)關于面紅癥(社交恐怖癥)：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者兇為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用ETS治療，收到一定療效，但這種情況屬精神心理疾患，應以心理治療為主，手術應慎重選擇。最后需要強調(diào)的是，手汗癥是一種僅僅影響病人情緒和生活質(zhì)量的良性疾患，對人基本的健康狀態(tài)和

15、預期壽命等一般沒有任何影響。而交感神經(jīng)手術是一種有創(chuàng)的干預手段，對人體植物神經(jīng)系統(tǒng)會產(chǎn)生一些不可逆的干擾，當然，這種干擾或許很輕微，但是否會對人體的機能狀態(tài)產(chǎn)生細微的或很遠期的影響，目前尚無清晰的認識。故此，建議開展此項技術的同道們，一方面，術中操作要認真、仔細、規(guī)范，盡可能減少對神經(jīng)干的無謂“破壞”；要意識到，這類病人是很難接受諸如術中出血、中轉(zhuǎn)開胸、術后血氣胸等這些看似平常的并發(fā)癥；另一方面，術后要與病人保持密切聯(lián)絡，長期甚至終身隨

16、訪，以獲得更多、更細的第一手信息，為這一治療措施未來更加完善做出我們自己的貢獻。參與《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》討論和起草的專家(按姓氏筆畫排序)：馬金山、王俊、王允、劉彥國、劉輝、劉文亮、李旭、李劍鋒、李玉華、楊劫、楊文東、周斌、涂遠榮參考文獻[1]TuYR，“X，LinM，eta1Epidemiologicalsurveyofprimarypal—marhyperhidmsisinadolescentinFuzhouofPeopl

17、e龜RepublicofChinaEurJCardiothoracSurg。2007。3l：737—739[2]涂遠榮手汗癥現(xiàn)代微創(chuàng)治療福州：福建科技出版社，2007：82—84102—122[3]林敏，涂遠榮，李旭，等不同節(jié)段胸交感神經(jīng)干切斷術治療手汗癥的療效比較中華醫(yī)學雜志，2006，86：2315—2317[4]楊劫，王俊，譚家駒，等胸交感神絳鏈切斷術治療手汗癥手術方法的改進中華胸心血管外科雜志，2005，21：377—378[5

18、]劉彥圜。楊劬，工俊，等乃、T4交感神經(jīng)鏈切斷術治療手汗癥的比較中華醫(yī)學雜志，2006，86：2318—2320[6]楊劫，劉彥國，譚家駒，等不同位置胸交感鏈切斷治療手汗癥與術后代償件出汗的關系中國胸心血管外科l臨床雜志，2006，13：315—317[7]“x，TuYR，LinM，eta1Endoscopicthoracicsympatheetomyfor。palmarhyperbidmsis：arandomizedcontroltr

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