臨床用血前評(píng)估及輸血后療效評(píng)價(jià)-輸血培訓(xùn)

1、臨床用血前評(píng)估及輸血后療效評(píng)價(jià),甘肅省腫瘤醫(yī)院醫(yī)院 田英,為什么要高度重視臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)？,1.政策要求2.臨床用血現(xiàn)狀,第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格 掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢 測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治 療方案。第二十八條　醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程

2、和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷。第三十條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公 示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工 作考核指標(biāo)體系。,其中：,政策要求：第85號(hào)部長(zhǎng)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》,《衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》 （2011版）,4．19．3．3 有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情

3、和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜 合評(píng)估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用 血趨勢(shì)。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、 科學(xué)用血。,《衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》 （2011版）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。 2．成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．輸血前

4、評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。 2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。,臨床用血現(xiàn)狀：1.血源供不應(yīng)求---常態(tài)危機(jī),,,臨床用血量約4100噸/年，以每年10%速度增長(zhǎng),無(wú)償獻(xiàn)血率無(wú)償獻(xiàn)血量,容量性輸血風(fēng)險(xiǎn)感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn),臨床用血現(xiàn)狀： 2.輸血風(fēng)險(xiǎn)--最常見(jiàn)器官移植,臨床用血現(xiàn)狀： 3.不合理備血、用血觀(guān)念,改變觀(guān)念老觀(guān)念：用血越多，手術(shù)越難新觀(guān)念：用血越多，

5、手術(shù)越不成功新認(rèn)識(shí)：貧血是有害的，輸血也是有害的 貧血病人不合理的過(guò)度輸血更加有害 出血是萬(wàn)惡之源自覺(jué)行動(dòng)醫(yī)生是關(guān)鍵,X,臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)終極目標(biāo),科學(xué)備血提高療效降低風(fēng)險(xiǎn),臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)的內(nèi)容,一.臨床輸血適應(yīng)性評(píng)估(輸血前評(píng)估)是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血前須對(duì)患者臨床輸血適應(yīng)證及血液成分規(guī)格、質(zhì)量、劑量、輸注后預(yù)期效果的評(píng)估二.臨床輸血有效性評(píng)價(jià)（輸血后評(píng)價(jià)

6、）是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血后須對(duì)患者進(jìn)行輸血醫(yī)療效果及醫(yī)療行為有效性的評(píng)價(jià),一.輸血前評(píng)估,A. 患者病史和身體檢查,貧血病史不正常流血病史同時(shí)患有的疾病內(nèi)科/外科病史正在接受的藥物治療身體檢查,B. 實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷貧血血常規(guī)血清鐵蛋白血清維生素B12血清葉酸外周血液涂片檢查,術(shù)前糾正貧血找出并處理導(dǎo)致貧血的可 能原因補(bǔ)鐵（口服或注射）EPO/葉酸……,早期研究證明術(shù)前Hb<60g/L術(shù)后死

7、亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增大,,調(diào)控藥物和凝血水平,避免藥物引發(fā)的凝血病變調(diào)控抗凝血藥,出凝血功能檢查（慎重進(jìn)行） 凝血測(cè)試PT、APTT、血小板功能、纖維蛋白原濃度、具體凝血因子測(cè)定等等,B.實(shí)驗(yàn)室檢查,C.用藥史,患者心、肺功能、有無(wú)肝、脾腫大瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜關(guān)節(jié)積血、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,D.術(shù)前重要臟器功能評(píng)估,決定輸血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者對(duì)貧血的耐受力3.患者的心肺功能和組織供氧情況4.預(yù)期手術(shù)出血和診

8、斷性失血的嚴(yán)重程度5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生,輸血前評(píng)估,術(shù)前準(zhǔn)備,《臨床輸血申請(qǐng)單》《輸血治療同意書(shū)》 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn) 術(shù)前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù) Rh陰性和其他稀有血型,輸血前評(píng)估,術(shù)中血液保護(hù)和自身輸血,1. 結(jié)合多種技術(shù)2. 盡量減少失血仔細(xì)的止血和手術(shù)技巧止血外科工具（超聲波手術(shù)刀，激光，）微創(chuàng)手術(shù)藥物加強(qiáng)止血（系統(tǒng)性止血藥、增進(jìn)凝血因子活動(dòng)）3.正常體溫/保持血液凝固

9、功能保持正常體溫治療性降低體溫法（腦外科、心臟外科手術(shù)）4.自體輸血,術(shù)后患者血液管理,1. 密切監(jiān)測(cè)失血情況失血的跡象/癥狀出血的診斷（單一手術(shù)部位出血、多處出血）2.迅速抑制出血全身止血藥物立即送回手術(shù)室控制失血3.控制血壓/避免高血壓止血時(shí)降低患者M(jìn)AP至60-70mmHg保持適當(dāng)?shù)捏w位和最佳換氣技術(shù),對(duì)患者失血量和循環(huán)血容量評(píng)估遵循個(gè)體化輸血原則，切忌盲目或憑經(jīng)驗(yàn)輸血,輸血前評(píng)估,right reason

10、s、right time、right component、right patient,,Right Results,二、血液成分輸注指征的評(píng)估,“缺什么補(bǔ)什么”紅細(xì)胞血小板血漿冷沉淀全血,,2.1 紅細(xì)胞輸注指證,2.溶血性貧血(Hb<60g/L,HCT＜0.2 ),1.失血性貧血(Hb20%),3.紅細(xì)胞生成障礙性貧血,貧血,,,2.失血后的代償機(jī)制：,,,兒茶酚胺大量釋放,,心率,,b.儲(chǔ)存血容量被動(dòng)員,c.組織間

11、液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,a.血壓,1.(嚴(yán)重)失血后的病理生理變化：組織供氧不足,,,,以保證心、腦等重要器官的供血,紅細(xì)胞輸注指證,Hb對(duì)決定是否輸注紅細(xì)胞有重要參考價(jià)值,但不要教條的理解SVO2＜0.60, PVO2＜4 kPa, 提示組織供氧不足,,慢性貧血：1.血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)并有明星貧血癥狀可考慮輸注。 2.貧血嚴(yán)重，雖癥狀不明顯，但需要手術(shù)或創(chuàng)傷檢查或待產(chǎn)孕婦。,紅細(xì)胞輸注

12、的指征：Hb與存活率,,,紅細(xì)胞輸注指證,Hb對(duì)決定是否輸注紅細(xì)胞有重要參考價(jià)值,但不要教條的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能僅憑Hb，而應(yīng)以血壓、脈搏、失血量等指標(biāo)為主要依據(jù)判斷出血程度和決定輸血,,大量急性出血的三項(xiàng)搶救措施是:1.恢復(fù)血容量，2.止血，3.輸血,急性貧血：Hb＞100g/L,不必不輸；Hb＜70g/L,考慮輸血；Hb在70-100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增

13、高以及年齡等因素決定。,,紅細(xì)胞輸注指證,術(shù)中和術(shù)后應(yīng)做的紅細(xì)胞輸注評(píng)估：監(jiān)測(cè)失血量、監(jiān)測(cè)Hb、HCT，監(jiān)測(cè)生命器官的氧合和灌注是否不足 以決定輸紅細(xì)胞的需求和輸血量,,一般來(lái)說(shuō)，患者在輸紅細(xì)胞或手術(shù)前應(yīng)該做下列評(píng)估：輸血前Hb、HCT、凝血功能檢查、器官缺血（心肺疾病）、其他檢查 以預(yù)測(cè)輸血的需求和輸血量,,,循環(huán)血液中Hb升高是紅細(xì)胞輸注臨床效果的重要指標(biāo),輸入紅細(xì)胞單位數(shù)= 體重（kg）×

14、0.08×[Hb期望值（g/L）-輸血前Hb值（ g/L ]/50,輸血后Hb預(yù)期值=,供者Hb（g/L）× 輸血量（L）,患者體重（kg）×0.085（L/kg）,×90%,,紅細(xì)胞輸注效果評(píng)價(jià),輸血次數(shù) > 3次、既往輸血量 > 10U,妊娠次數(shù) > 2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）,紅細(xì)胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)

15、有著密切關(guān)系,紅細(xì)胞輸注療效評(píng)價(jià),紅細(xì)胞輸注效果評(píng)價(jià),紅細(xì)胞輸注無(wú)效: 輸注紅細(xì)胞后，患者Hb升高不理想，個(gè)別者甚至無(wú)變化或降低,解決辦法：分析紅細(xì)胞輸注無(wú)效的環(huán)節(jié)和原因,Hb 5ｇ/L,1U紅細(xì)胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計(jì)提高血紅蛋白約：,紅細(xì)胞輸注無(wú)效:,輸入患者體內(nèi)紅細(xì)胞的去向1.正常代謝2.溶血（抗體、藥物）3.繼續(xù)丟失4.重新分布5.機(jī)械破壞6.血液稀釋,涉及紅細(xì)胞無(wú)效輸血的環(huán)節(jié)a.血站環(huán)節(jié)：紅細(xì)胞

16、的質(zhì)和量b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布 、血液稀釋c.血庫(kù)環(huán)節(jié)：免疫學(xué)破壞（ABO亞型問(wèn)題A2-A1）,紅細(xì)胞輸注無(wú)效:,紅細(xì)胞無(wú)效輸血的原因及措施：1.紅細(xì)胞質(zhì)和量的問(wèn)題,紅細(xì)胞輸注無(wú)效:,,紅細(xì)胞懸液保存天數(shù)<35天,臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞藥物性溶血性貧血（DHA）：是指某些藥物使紅細(xì)胞穩(wěn)定性破壞而發(fā)生溶血。DHA發(fā)生機(jī)制包括：1.藥源性免疫性溶血性：2.非免疫性溶血3

17、.機(jī)制未明,紅細(xì)胞輸注無(wú)效:,臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞1.藥源性免疫性溶血： 導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，是紅細(xì)胞壽命從120 幾天a.自身抗體型，如卡比多巴，改變紅細(xì)胞膜上Rh抗原的蛋白結(jié)構(gòu)b.半抗原型，藥物吸附型，青霉素為代表（β-內(nèi)酰胺環(huán)）c.免疫復(fù)合物型，如：奎尼丁d.非免疫蛋白吸附型：以頭孢類(lèi)藥物，可與紅細(xì)胞膜牢固結(jié)合，使膜的抗原決定簇發(fā)生改變,紅細(xì)胞輸注無(wú)效:,,,,臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞2.藥物氧化性溶血性貧血：

18、藥物作用于有遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷和血紅蛋白病患者所致 （G-6-PD禁用氧化作用強(qiáng)的藥物，如：磺胺類(lèi)、）臨床上，凡原因未明的獲得性溶血性貧血，均應(yīng)考慮藥物性溶血的可能。一旦發(fā)生藥物引起的免疫性溶血，停藥是關(guān)鍵的治療措施。嚴(yán)重DHA需要作血漿置換。,紅細(xì)胞輸注無(wú)效:,是指針對(duì)血小板數(shù)量或功能異常的患者進(jìn)行的血小板輸注，以達(dá)到止血或預(yù)防出血的目的。,對(duì)象：血小板數(shù)量或功能異常,目的：止血或預(yù)防出血,血小板輸血（platelet

19、e transfusion）,內(nèi)科：血小板計(jì)數(shù)>50×109/L 一般不需輸注；血小板10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)<5×109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效.有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。,外科：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)

20、考慮輸。血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。,血小板輸注指證,臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年）,1.血小板究竟低到什么程度才會(huì)出血？ Gaydos等發(fā)現(xiàn)： PLT ＜20×109/L時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加， PLT ＜5×109/L時(shí)，易至顱內(nèi)出血， 若PLT減少并伴PLT破壞或消耗增加的因素，出血風(fēng)險(xiǎn)加大2

21、.血小板低到什么程度才需要預(yù)防性輸注？ AABB調(diào)查顯示: 60%的醫(yī)院：PLT=20×109/L; 20%的醫(yī)院：PLT>20×109/L之間； 20%的醫(yī)院: PLT<20×109/L， 作為血小板輸注的臨界值。,預(yù)防性血小板輸注：,是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，

22、而非血小板數(shù)量因血小板數(shù)量減少＜20×109/L或功能異常引起出血的患者。a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適應(yīng)癥；b.感染和彌漫性血管內(nèi)凝血，G-c.大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少，PLT<50×109/L伴有微血管出血d.藥物引起的免疫性血小板減少e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性，,牢記：在參考血小板計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上， 患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。,治療性

23、血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）：,血小板無(wú)效輸注？,目前尚未有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn) 一般認(rèn)為，患者至少連續(xù)2次輸注足量隨機(jī)ABO同型血小板或者在兩周內(nèi)三次輸注血小板（不必是連續(xù)輸用），沒(méi)有達(dá)到期待的結(jié)果，臨床出血表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，可認(rèn)為發(fā)生PTR。,血小板輸注效果判斷,判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.判斷血小板無(wú)效輸注簡(jiǎn)單、初略的是直接觀(guān)察2.血小板糾正計(jì)數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免） （輸后血小板計(jì)數(shù)－輸

24、前血小板計(jì)數(shù)/L）× 體表面積（m2） CCI = 輸入血小板總數(shù)（1011） 輸注后1h CCI ＜7.5或輸后24h CCI ＜4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR） （輸后血小板計(jì)數(shù)－輸前血小板計(jì)數(shù)/L）×血容量（L） PPR＝

25、 輸入血小板總數(shù)×2/3輸注后1h PPR ＜30%或輸后24h PPR ＜20% ，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效,,,如何進(jìn)行血小板輸注效果的評(píng)價(jià)？,臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查,我們的認(rèn)識(shí)：1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿(mǎn)意的血小板輸注效果2.輸注后血小板計(jì)數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)3.假無(wú)效，注意采樣不當(dāng),2.非免疫性因素,血小板輸注無(wú)效的原因:,a.血小板質(zhì)與量b.操作不當(dāng)導(dǎo)

26、致c.臨床因素導(dǎo)致,{,兩大類(lèi)：,兩大類(lèi)原因的發(fā)生率？,1.免疫性因素,a.ABO血型抗原不合b.HLA抗原不合c.HPA抗原不合,{,Legler在Ann Hematol 研究發(fā)現(xiàn),非免疫因素占67.5%,而免疫相關(guān)因素僅占17.5%，二者均相關(guān)占15%左右.Ann Hematol, 1997,74(4):185-189,Ferreira研究16患者共輸注44袋血小板輸注情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCI不滿(mǎn)意的血小板輸注次數(shù)供19

27、次（占43.2%）,其中因HPA/HLA抗體引起的免疫性血小板輸注無(wú)效3例（占15.8%），其余均為非免疫性因素引起16例（占84.2%） Ferreira等，Clinics (Sao Paulo) 2011;66(1):35–40,非免疫和免疫因素引起的血小板輸注無(wú)效的發(fā)生率？,國(guó)外：,Slichter SJ等研究表明PTR的發(fā)生主要與非免疫因素有關(guān)，其中與感染發(fā)熱、脾腫大、DIC等關(guān)系密切。 Blood,2005,105(12

28、):4106-4114,國(guó)內(nèi)大連醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院報(bào)道：通過(guò)溯源分析了患者接受血小板輸注 302次 ,出現(xiàn)輸注無(wú)效發(fā)生數(shù)126次 (41.7% ) ,其中單獨(dú)存在非免疫因素 81次 (占64.2% ),幾種非免疫因素均存在38次（30.2%）,免疫因素僅7次 (5.5% ),上海血液中心劉達(dá)莊等：調(diào)查上海5家醫(yī)院?jiǎn)尾裳“遢斞涣挤磻?yīng)情況，調(diào)查期間五家醫(yī)院共用血小板2194袋 ,發(fā)生各類(lèi)輸血反應(yīng)53例,對(duì)53名發(fā)生輸血反應(yīng)患者血清

29、進(jìn)行篩檢,共檢出HLA抗體10例,HLA+HPA抗體3例。免疫性抗體陽(yáng)性率為 24.5%。中國(guó)輸血雜志 2008年 6月第 21卷第 6期455-456,非免疫和免疫因素引起的血小板輸注無(wú)效的發(fā)生率？,國(guó)內(nèi)：,在血小板輸注的臨床實(shí)踐中，輸血工作者在重視免疫性因素引起的血小板輸注無(wú)效同時(shí)，千萬(wàn)不可忽視非免疫性因素造成的輸注無(wú)效 !!!,綜上：,非免疫性因素主要包括？臨床因素血小板的質(zhì)與量操作不當(dāng),非免疫性因素有那些？,一、臨

30、床因素：1.發(fā)熱、感染 Alcorta等研究表明 發(fā)熱是引起血小板無(wú)效輸注的獨(dú)立因素，其引起 血小板無(wú)效輸注的相對(duì)危險(xiǎn)度為7.2.(Transfusion) 2.脾腫大（脾功能亢進(jìn)） Legler TJ 脾腫大破壞力比正常人增加30%，PPR可降至15%-20%，而脾 切除可使PPR增至90%。但一般認(rèn)為脾腫大不是引起PTR的一個(gè)獨(dú)立原因。3.DIC及活動(dòng)性出血 （消耗過(guò)多） 4.藥物（抗生素的使用）

31、 二性霉素B、萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星等是影響血小板輸注療效的重要因素。5.骨髓移植  6.其他,,二、血小板制品的質(zhì)和量,三、操作不當(dāng)問(wèn)題,1.血小板輸注前靜置于工作臺(tái)面時(shí)間過(guò)長(zhǎng)2.誤將血小板置于4℃冰箱臨時(shí)保存3.血小板輸注速度過(guò)慢、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)4.在血小板制品中加入藥物,非免疫性因素有那些？,血小板血型抗原主要有二大類(lèi)： 血小板相關(guān)抗原 ABO抗原 HLA抗原 其它抗原血小板特異性抗原 （HPA）,血小板輸

32、注無(wú)效的免疫因素？,HPA分類(lèi),其中HPA1-HPA5對(duì)人類(lèi)影響最大，與NAITP、PTP、PTR等疾病密切相關(guān),血小板抗體,自身抗體同種異體抗體藥物依賴(lài)抗體,現(xiàn)有研究表明：反復(fù)大量輸注血小板的患者約50%以上產(chǎn)生血小板同種抗體，其中HLA抗體占80%,HPA單獨(dú)存在的頻率較低（2%-3%），HLA、HPA共同存在（約18%）。,原因調(diào)查：1.首先調(diào)查患者是否存在PLT消耗過(guò)多的非免疫因素2.是否有操作不當(dāng)?shù)膯?wèn)題3.無(wú)

33、上述因素，則應(yīng)懷疑免疫因素導(dǎo)致,血小板輸注無(wú)效:,對(duì)策：1.建立HLA/HPA已知型供者檔案，同型輸注2.適合型血小板輸注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板與HLA型均配合， 同型輸注）3.減少抗原的刺激、白細(xì)胞去除、輸注輻照血液4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I類(lèi)抗原5.血小板輸注速度以患者可以耐受的較快速度輸入，20MIN/U，30ml6.治療：潑尼松，血漿置換（見(jiàn)效快），大劑量靜脈注射免疫球蛋白,血小板輸注無(wú)

34、效:,Platelet refractoriness,,What is etiology?,,Fever, sepsis, splenomegaly,drugs, etc.,,Check 1 hour and 24 hour increment,,ABO compatible platelets,,LCT,,HLA matched/mismatched platelets/antigen negative,,IVIG or pray

35、 or quit transfusing platelets,Poor increment,Poor increment,Positive,Poor increment,Check platelet-specific antibodies,,血漿輸注指證,目的：補(bǔ)充凝血因子冰凍血漿輸入指征PT＞正常1.5或APTT ＞正常2.0倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血

36、量相于患者自身血容量）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)必須使用肝素時(shí)，患者發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏）,維持凝血所需的凝血因子水平,凝血因子 最低水平（正常％） I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII

37、 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3,使用說(shuō)明新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子每單位(相當(dāng)于200ml 新鮮全血中血漿含量)新鮮冰 凍血漿可使成人增加約2%-3%的凝血因子用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑,血漿的輸注,血漿輸血療效的判斷：1.主要是臨

38、床觀(guān)察出血的改善情況2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）定量測(cè)定：各凝血因子體內(nèi)含量測(cè)定（2）定性測(cè)定：PT、APTT、TEG、SCA3.血漿輸注評(píng)價(jià)： 維持正常凝血狀態(tài)需要達(dá)到正常人的30%不穩(wěn)定凝血因子濃 度，其中V、VII、VIII因子只需達(dá)到正常范圍的20-25%。,血漿輸血療效評(píng)價(jià),合理的FFP輸注以實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和臨床病理性出血癥狀為依據(jù)，不主張預(yù)防性輸注。,冷沉淀的輸注指證,目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）凝血因子或Ⅷ因子

39、輸入指證嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度<0.8-1g/L纖維蛋白原濃度在1.0-1.5g/L 之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血 情況決定補(bǔ)充量嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者,輸冷沉淀,使用說(shuō)明一個(gè)單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑,冷沉淀輸注療效評(píng)價(jià)：最為重要的是檢測(cè)纖維蛋白原濃度。,冷

40、沉淀輸血療效評(píng)價(jià),冷沉淀輸注：1.當(dāng)TEG、SCA、PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)正常，可能是血管的外科 損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素2.當(dāng)出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而 PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)多正常，常見(jiàn)原因是低纖維蛋白原水平，需進(jìn)行冷沉淀的輸注。,應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時(shí)決定補(bǔ)充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100-150mg/dl,1.醫(yī)療效果有效評(píng)價(jià)