非麻醉患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則

1、洪彬源佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科,非麻醉患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛原則(Sedation and Analgesia),主要內(nèi)容,定義，狀況，目的臨床應(yīng)用，藥物選擇，用法生命體征的監(jiān)護(hù)，術(shù)后評分通過實(shí)驗(yàn)，總結(jié)最佳方案,清醒：對非傷害性刺激意識反應(yīng)正常（保護(hù)性的反射）鎮(zhèn)靜：對非傷害性刺激意識反應(yīng)遲鈍或消失（保護(hù)性的反射）麻醉：對傷害性刺激無意識反應(yīng)（保護(hù)性的反射）,麻醉科病人三大狀態(tài),鎮(zhèn)靜和需要鎮(zhèn)靜的病人

2、>1000萬/年鎮(zhèn)靜水平的訓(xùn)練和重視嚴(yán)重不足,ASA對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的定義,在病人維持足夠的呼吸循環(huán)功能，并保持對語音命令和/或?qū)ι眢w刺激有意識反應(yīng)的同時(shí)，能耐受不舒適醫(yī)療操作的狀態(tài),實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛之目的,1、消除緊張和焦慮，在最低風(fēng)險(xiǎn)的前提下獲得足夠的鎮(zhèn)靜；2、  消除記憶；3、  減輕對疼痛和其他傷害性刺激的反應(yīng)；4、  減少麻醉藥用量；5、其他：如調(diào)控心血管狀態(tài)，對較長時(shí)間

3、固定體位的耐受，使小兒和不合作成人在醫(yī)療操作中不動等等,鎮(zhèn)靜前的準(zhǔn)備,1、 病人的知情同意；2、  病人禁食禁飲；3、  制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛計(jì)劃4、  搶救設(shè)備、器具和藥品；5、 建立靜脈通路 靜脈給藥應(yīng)維持靜脈通道， 直至 病人危險(xiǎn)消除；非靜脈給藥應(yīng)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛開始后 建立靜脈通道，或有能力隨時(shí)建立靜脈通道穿刺 （部位、材料和人員）6、

4、60;非麻醉科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)時(shí)，明確緊急時(shí)就近有麻 醉科醫(yī)師來診斷和治療,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用,1、  術(shù)前用藥； 11、顱內(nèi)高壓；2、  局部麻醉； 12、肺動脈高壓；3、  診斷性檢查； 13、分娩；4、  清醒氣管插管； 14、疼痛等等5、  介入性治療；6、  體外振蕩碎石術(shù)；7、  病人

5、的異常興奮和煩躁；8、  神經(jīng)阻滯時(shí)使用神經(jīng)刺激器；9、  麻醉操作，如動脈、靜脈穿刺；10、ICU使用呼吸機(jī)；,理想的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物,1、  起效快；2、  鎮(zhèn)靜催眠的劑量－反應(yīng)關(guān)系明確可靠；3、  興奮作用弱；4、  呼吸和循環(huán)抑制作用輕；5、  抗焦慮和抗惡心作用明確；6、  能消失記憶；7、  停藥后藥物作用消失快，病人警

6、覺恢復(fù)快,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的其他注意事項(xiàng),1、“安定不安定現(xiàn)象”；2、聯(lián)合用藥：更有效，但也增加發(fā)生呼吸 和循環(huán)抑制的危險(xiǎn)性。度—氟合劑咪—芬聯(lián)用 = “黃金搭當(dāng)”,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的給藥途徑,1、  口服；2、  鼻粘膜給藥；3、  透粘膜給藥；4、  直腸給藥；5、  肌肉注射；6、  皮下給藥；7、  靜脈,給藥方

7、法,1、 單次給藥；2、 少量多次給藥；3、連續(xù)給藥；對起效快和劑量－反應(yīng)曲線陡直的藥物要避免一次大量給藥，用量個(gè)體化。4、 病人自控鎮(zhèn)靜（Patient Controled Sedation，PCS，靜脈和皮下）。異丙酚、咪唑安定、阿芬太尼鎮(zhèn)靜效果 = 舒適度 = 主觀感覺 = PCS,病人自控治療(Paitent Control Therapy)：1、治療的是病人的不適主觀感覺；

8、2、被治療的不適感覺強(qiáng)度經(jīng)常變化；3、有快速、短效、而且效果確切的治療藥 物或其他手段；4、病人能對治療效果進(jìn)行確切的自我評價(jià)；5、能建立可靠簡單的給藥途徑。,現(xiàn)在臨床上常用的病人自控治療病人自控鎮(zhèn)痛(Patient Control Analgesia, PCA)；病人自控鎮(zhèn)靜(Patient Control Sedation, PCS)；病人自控止癢(Patient Control Anti－Itch

9、ing, PCAI) ；病人自控止痙(Patient Control Anti-Spasm, PCAS)；病人自控勃起(Patient Control Erect, PCE)；病人自控鎮(zhèn)吐(Patient Control Anti-Emesis, PCAE)。病人自控催眠(Patient Control Sleep, PCS),“,“ 一泵三用”的設(shè)想：1、術(shù)前病人自控催眠

10、；2、術(shù)中病人自控鎮(zhèn)靜 （術(shù)中麻醉）；3、術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC）,AAlertness警覺BBreath呼吸CCirculation循環(huán),鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測,1、受過足夠相關(guān)訓(xùn)練的專門提供鎮(zhèn)靜的合格醫(yī)護(hù)人員，且不參加手術(shù)、檢查和治療2、病人對語音命令（Vebal Command）和/或?qū)ι眢w 刺激的的意識反應(yīng)（語音和手勢的操作

11、回答） 清醒程度和自主呼吸能力 僅對疼痛刺激有反應(yīng) ＝ 深度鎮(zhèn)靜,改良的OAA/S評分(The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation ),1級：完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2級：對正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級：對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對反復(fù)大聲呼名 有應(yīng)答反應(yīng)；4級：對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體 才有

12、應(yīng)答反應(yīng)；5級：對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有 應(yīng)答反應(yīng)。對傷害性刺激無反應(yīng)為麻醉,自主呼吸的評估,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制所致1. 觀察呼吸運(yùn)動和2.聽診肺部呼吸音3.呼末二氧化碳濃度的監(jiān)測,,,氧合狀態(tài),應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度,應(yīng)高度重視鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛中的給氧，但給氧時(shí)僅靠脈搏血氧飽和度可能延誤對通氣不足的判斷,循環(huán)功能,包括高血壓、低血壓、心動過速和心動過緩及心律失常，一

13、般使用EEG監(jiān)測心率和心律，袖帶血壓計(jì)監(jiān)測無創(chuàng)血壓,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的記錄,麻醉科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，要和實(shí)施麻醉一樣記錄麻醉單關(guān)鍵是要對上述監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行真實(shí)客觀的記錄建議麻醉單上增加一欄供記錄鎮(zhèn)靜深度,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測,PACU是麻醉監(jiān)測的繼續(xù)，對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的病人關(guān)鍵是觀察鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的殘留作用（注意再鎮(zhèn)靜，Resedation）1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測ABC 2、符號替代實(shí)驗(yàn)（Symbol Substitution

14、 Test） 3、自我評估（VAS）,視覺模擬評分(Visual Analog Scale, VAS),使用病人自控治療的病情可使用視覺模擬評分(Visual Analog Scale, VAS)來進(jìn)行診斷、評估病情程度和評價(jià)治療效果。非常清醒－－－－－－－－－非常想睡覺,出手術(shù)室或出院標(biāo)準(zhǔn),1、  病人恢復(fù)警覺和定向能力；2、  生命體征平穩(wěn)正常，或在可接受范圍；3、 使用過鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物

15、的拮抗藥的病人必須 在用拮抗藥后至少2小時(shí)；4、出院病人必須要有陪伴病人回家并能正確匯報(bào)術(shù)后病情的負(fù)責(zé)的成年人；5、出院病人必須要帶上有關(guān)術(shù)后飲食，用藥和活動，以及救援電話號碼的指導(dǎo)書,人員的訓(xùn)練,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的廣泛使用和其危險(xiǎn)性，其規(guī)范化的訓(xùn)練為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)練中不可缺少的內(nèi)容之一 對實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的主要訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)包括（但不局限為）,人員的訓(xùn)練,1、相關(guān)臨床藥理學(xué)的知識：鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物對呼吸

16、 循環(huán)的抑制作用及其相加作用，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物 的正確給藥劑量和間隔時(shí)間，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的 拮抗藥的正確使用；2、對呼吸和循環(huán)并發(fā)癥的識別；3、保持呼吸道通暢，給氧和做輔助呼吸的能力；4、能正確使用搶救設(shè)備,,,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛＝安全/舒適,藥物咪唑安定芬太尼藥理作用抗焦慮、遺忘鎮(zhèn)痛半衰期1.7-2.6 2.5-5（min）血漿

17、清除率6.4-11 5-15（ml/kg/min）,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),病人選擇: 500例局部麻醉的病人,納入標(biāo)準(zhǔn): ASA I~II級,年齡18~60歲, 無明顯心肺疾病.,1組: 咪噠唑侖0.04mg/kg +芬太尼0.75 µg/kg;2組: 咪噠唑侖0.04mg/kg +芬太尼1.0 µg/kg;3組: 咪噠唑侖0.06mg/kg +芬太尼0.75

18、µg/kg;4組: 咪噠唑侖0.06mg/kg +芬太尼1.0 µg/kg;5組: 氟哌利多0.05mg/kg +度冷丁1.0 mg/kg,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),各組在各時(shí)間點(diǎn)的評分,,,,,,,,,,,術(shù)中遺忘,術(shù)中不良反應(yīng),,,,,統(tǒng)計(jì)量,給藥后病人生命體征的變化,本研究5組病人給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥后病人血壓、心率、呼吸頻率和SpO2總體處于平穩(wěn)狀態(tài)；,術(shù)中不良反應(yīng),本研究5個(gè)組中，嚴(yán)重血壓下降的發(fā)生率較低，說明所用咪噠唑侖和

19、芬太尼量不導(dǎo)致明顯循環(huán)抑制；呼吸抑制在各組均有發(fā)生，這和不同個(gè)體對芬太尼和咪噠唑侖的敏感性不同有關(guān)；,呼吸抑制發(fā)生率第4組最高(13%),說明隨用藥量的增大，發(fā)生呼吸抑制的可能性增大；我們的結(jié)果提示：使用咪＋芬作為局麻鎮(zhèn)靜藥時(shí)，即便是使用較小劑量，也必須準(zhǔn)備好麻醉機(jī)等呼吸輔助設(shè)備，嚴(yán)禁在無任何呼吸輔助裝置時(shí)使用這種鎮(zhèn)靜方法,上呼吸道梗阻在5個(gè)組中均有發(fā)生，發(fā)生率6％～15％，各組間無顯著性差異；大多數(shù)為不需任何處理的輕度呼吸道梗阻

20、，需托下頜或安放口咽通氣道的嚴(yán)重呼吸道梗阻3組有1例，4組有3例,術(shù)中躁動的發(fā)生率較低，2、3、4組均為1％，分析原因和咪噠唑侖合用了芬太尼有關(guān)，如單用咪噠唑侖，可能導(dǎo)致較多的術(shù)中躁動，這在臨床鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)予注意,在咪＋芬各組均未出現(xiàn)肌肉張力增高或肌強(qiáng)直，估計(jì)和使用的芬太尼量較小和合用了咪噠唑侖有關(guān)給藥后惡心、嘔吐的發(fā)生率在第2組最高(12%),其它三組均為5％，度氟組為零，這和氟哌利多較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用有關(guān),麻醉醫(yī)師對鎮(zhèn)靜的總體滿意度1組較

21、3、4、5組差，其它各組間無差異，說明1組由于用藥量明顯偏小，鎮(zhèn)靜效果較差，其它幾組在輔助局麻鎮(zhèn)靜中的效果得到了麻醉醫(yī)師的肯定,我們的結(jié)果說明,芬太尼＋咪噠唑侖輔助局麻能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用；咪噠唑侖產(chǎn)生較強(qiáng)的遺忘作用；這種遺忘作用隨藥物劑量的增加而加強(qiáng)；咪＋芬組合在產(chǎn)生術(shù)中遺忘作用上明顯優(yōu)于度＋氟組,綜合咪＋芬各組的鎮(zhèn)靜作用和不良反應(yīng)發(fā)生情況，第1組鎮(zhèn)靜作用較弱，第4組雖然鎮(zhèn)靜作用最好，但不良反應(yīng)也最大，建議在臨床鎮(zhèn)靜中不采用這兩