透析病人高血壓控制

1、透析病人高血壓控制,,維持性血透病人高血壓,2535病人透析前血壓:血壓: 152±23/82±14mmHg脈壓 : 70±17mmHg心率: 80±12次/分分類:正常血壓: 360(14%)高血壓: 2173(86

2、%),Agarwal. Am J Med.2003 ;115(4):291,維持性血透病人高血壓,正常血壓(≤150/85mmHg) 360(14%)高血壓 2173(86%)未治療高血壓 252(12%)控制不良高血壓

3、 1262(58%)控制良好高血壓 659(30%),,Agarwal. Am J Med. 2003 ;115(4):291,維持性血透病人透前血壓,JNC-6 (N=2535),Agarwal R. Am J Med. 2003 ;115(4):291,血透病人高血壓后果,左心室肥厚(LVH)動脈粥樣硬化性心臟病心律失常,,Zager PG. Kidney I

4、nt 54: 561,1998,血透病人收縮壓和心腦血管死亡危險: 1992-1996,透析病人高血壓對生存率影響,Tomita J et al, AJKD 25:405, 1995,尿毒癥病人高血壓原因,容量負(fù)荷鈉攝入/透析液鈉濃度交感神經(jīng)過度激活EPO治療貧血繼發(fā)性甲旁亢遺傳素質(zhì)尿毒癥毒素(同型半胱氨酸,二甲基精氨酸,內(nèi)皮素-1)氣候引起的季節(jié)性變化內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)前列腺素類/緩激肽,CRF病人高血壓,合適的透析

5、病人血壓? JNC-7(normal) <120mmHg收縮壓 <80mmHg舒張壓高血壓腎病 <125/75mmHg大多數(shù)透析病人 <130/80mmHg對每一個病人必須確立其目標(biāo)值,越年青病人血壓應(yīng)降

6、得更低,,,,,,,,鹽與控制液體控制效果比較,在非透析日要求病人嚴(yán)格控制1g鹽攝入，而自由液體攝入正常常鹽攝入，嚴(yán)格控制液體IDWG明顯差異：限鹽/不限水1.9±0.2kg 不限鹽/限水2.8±0.2 kg限鹽/不限水病人較少口渴和更舒服鹽的攝入決定ECV的：增高ECV的滲透壓和刺激口渴中樞單純水?dāng)z入并不EC

7、V和血壓,Rigby-Mathew.JASN 10:A1348, 1999,血透高血壓病人鈉鹽控制,在70年代Rocha 提出基礎(chǔ)鈉分泌概念(BSE) ，BSE 是在正常血壓下24-hour 總尿鈉排泄如鈉攝入超過 BSE, 病人將發(fā)生ECV過度和高血壓腎衰病人分成：(A) 血壓正常且不限鈉; (B)血壓正常且用速尿; and (C)血壓正常且不限鈉、用大劑量速尿. 結(jié)果：如果24-hour 尿鈉排泄等于或高于鈉攝入，腎衰病人能取

8、得正常血壓，利尿劑可增加尿鈉排泄. 正常ECV和BP血透病人:透析間期鈉攝入量應(yīng)等于一次透析鈉清除量。,Rocha.Hypertension: Mechanisms and Management.New York: Grune & Stratton, 1973:791,血透高血壓病人鈉鹽控制,大多數(shù)透析病人每天鈉攝入量應(yīng)小于2g，相當(dāng)于鹽攝入量5g。,透析液鈉濃度和透析高血壓,透析液鈉濃度和透析高血壓,,,血透病人非容量依賴性

9、高血壓,RAS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng),血透病人非容量依賴性高血壓,外周血管阻力在高血壓中作用Kin等證實: 血透病人高血壓和正常血壓血透病人在外周阻力有明顯不同, 而心輸出量無差異;雙腎切除后外周阻力明顯降低, 心輸出量不變,Kim. Circulation 46:456, 1972,血透病人非容量依賴性高血壓,RAS系統(tǒng)正常情況: 容量↑→BP↑→腎素產(chǎn)生↓CRF: 容量↑→ BP↑→腎素產(chǎn)生↑或—透析高血壓病人在一定鈉/容量負(fù)

10、荷下,較優(yōu)正常血壓病人腎素升高近二倍.,Weidmann. N Engl J Med 285:757,1971,血透病人非容量依賴性高血壓,腎實質(zhì)損害 → 腎素升高 腎血管病開始HD: 40%腎A狹窄, 僅1/4病人診斷明確腎囊腫出血→高血壓,van Ampting.NDT,18:1147, 2003Bongu. JASN 5:22–26, 1994,

11、血透病人非容量依賴性高血壓,交感神經(jīng)系統(tǒng)實驗依據(jù): 腎傳入N→腎局部AngⅡ激活→抑制NOSmRNA →中樞交感N活性↑, Losartin→阻斷局部AngⅡ→NOSmRNA上調(diào).臨床依據(jù): HD病人: 血兒茶酚胺上升2倍;自身腎臟仍產(chǎn)生較高的MSNA(muscle sympathetic nerve activity); 雙腎切除后MSNA與健康對照組相同;有良好腎功能的移植病人, MSNA與HD病人類似;腎移植病人雙腎切

12、除后, MSNA與對照組相似, 單側(cè)腎切除不影響MSNA這些結(jié)果表明: CRF病人病腎在提高M(jìn)SNA起重要作用.,Ye. Hypertension 39:1101, 2002,,,血透病人非容量依賴性高血壓,增加透析頻率: 3→6次/周→MSNA↓ →外周阻力↓ →ECV沒有改變 →恢復(fù)3次/周→ MSNA恢復(fù)至最初

13、水平推測; 透析次數(shù)增加→交感N刺激因子↓ 或交感N抑制因子↑結(jié)論:明確的證據(jù)表明透析高血壓病人存在:RAS和交感N系統(tǒng)激活,Zilch JASN 12:280A, 2001,血透病人非容量依賴性高血壓,“常規(guī) ”每周三次血透可能引起低血容量→進(jìn)一步激活腎素和交感N系統(tǒng)在原發(fā)性高血壓中, ACEI→降低心交感N活性, CCB沒有類似作用→MSNA和交感N活性↑ACEI改善CV死亡率, 也可

14、能與降低心交感N活性有關(guān).,血透高血壓病人藥物治療,,Leypoldt. KI 2002 :266-75.,血透高血壓病人藥物治療,藥物治療基礎(chǔ):低鈉飲食達(dá)到干體重透析液鈉調(diào)節(jié)抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用降壓同時能改善心血管功能,如逆轉(zhuǎn)LVH,血透高血壓病人藥物治療-ACEI,,Efrati. AJKD 40:1023, 2002,ACEI降低死亡風(fēng)險,血透高血壓病人藥物治療-ACEI,ACEI/ARB能降低HD病人CRP水平CRP是

15、正常人群和HD病人心血管疾病、心血管死亡率和所有死亡原因的預(yù)測因素。ACEI可逆轉(zhuǎn)HD病人LVH（獨(dú)立于降壓作用）,血透高血壓病人藥物治療-ACEI,Paoletti. AJKD 40:728,2002,藥物治療-ACEI安全性,高血鉀 抑制腎小管對鉀分泌 抑制鉀在結(jié)腸分泌抑制鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移過敏反應(yīng):

16、尤其應(yīng)用AN69膜時常發(fā)生于透析后10-20’在MHD病人發(fā)生率為:1.3%, 其中0.25%有嚴(yán)重過敏反應(yīng)原因: ACEI誘發(fā)緩激肽釋放，并與帶負(fù)電荷膜結(jié)合有關(guān)。,藥物治療-ACEI安全性,貧血：降低內(nèi)源性EPO產(chǎn)生和鈍 化了對促紅素反應(yīng)需要更多外源性EPO補(bǔ)充,藥物治療-ARB,Losartan能降低血尿酸水平（包括無殘腎功能 HD病人）；ARB對單純收縮壓增高HD病人有明顯降壓作用，而不改變正常舒張壓;Tepel等研

17、究中:同時使用AN69膜時沒有發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)發(fā)生, 也不引起血色素降低。,Shibasaki Y. Nippon Rinsho 60:1992, 2002Tepel M. Kidney Blood Press Res 24:71, 2001,藥物治療-β受體阻滯劑,Metoprolol經(jīng)肝代謝,不需調(diào)整劑量,非常適合HD病人Atenolol通過腎分泌,半衰期延長,服用可次數(shù)減少Carvedilol等同時有改善左心功能和降低心血管死亡

18、危險; 雖然β受體阻滯劑能提高HD病人生存率,但僅8.5%病人應(yīng)用；非選擇性β受體阻滯劑可引起血鉀升高。,Cice G,.J Am Coll Cardiol 41:1438, 2003Foley RN. Kidney Int 62:1784, 2002,藥物治療-CCB,Kestenbaum等研究表明CCB能降低HD病人21%死亡危險和26%心血管死亡危險；nifedipine 和 diltiazem聯(lián)合應(yīng)用治療嚴(yán)重高血壓也取得

19、很好效果;Nifedipine能降低CAPD病人殘腎肌酐清除率,而ACEI和β受體阻滯劑無類似作用。,Kestenbaum B. Kidney Int 61:2157, 2002 Ikeda Y. Clin Nephrol 51:127, 1999Selgas. Nephrol Dial Transplant 13:2415, 1998,透析時間和頻度對高血壓影響,Jose. Hemodialysis International

20、2005; 9: 309,透析時間和頻度對高血壓影響,8H-TIW: 每周三次, 每次8小時, 低通量膜2H-QD: 短時(90-120min)高通量膜8H-QHS: 長時(6-8H), 每周6-7夜,低或高通量膜4H-QID: 常規(guī)HD, 高通量膜, 每周4次,每次4H,透析時間和頻度對高血壓影響,TN SN SH,ECV n %,K