危重患者感染控制課

1、重癥監(jiān)護病房感染的監(jiān)護,湖州市第一人民醫(yī)院 沈麗娟,,什么叫醫(yī)院感染？ 住院病人在醫(yī)院內獲得的感染包括住院期間發(fā)生的感染在醫(yī)院內獲得但出院后發(fā)生的感染不包括入院前已開始或入院時已存在的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染,,一、危重癥患者感染的危險因素：,ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率一般在40-80%，其高低依疾病與住院日的長短而不同，外科監(jiān)護病房高于內科監(jiān)護病房，綜合監(jiān)護病房高于?？票O(jiān)護病房。1.基礎疾

2、病嚴重：以下疾病感染發(fā)生率高。休克、嚴重的多發(fā)性創(chuàng)傷、器官功能衰竭等。免疫功能低下。老年人、長期住院病人。2.內源性感染(自身感染) 是指由患者本身存在的細菌引起的感染。占醫(yī)院感染率的70%。,3.侵入性操作 ICU醫(yī)院感染中侵入性操作引起相關感染約占30%-40%，其中呼吸道侵入性操作占50%，留置導尿占30%，動靜脈插管占14%，其它占6%。4.細菌耐藥性 ICU病人幾乎100%使用抗生

3、素，并廣譜\聯(lián)合大劑量。大量使用抗生素會導致：直接抑制固有厭氧菌群，機體抗細菌定植力下降。殺死敏感菌株，細菌內毒素大量釋放促使內源性感染產生。不敏感耐藥菌株大量繁植并分泌毒素。產生大批多重耐藥菌株。,5.外源性感染（交叉性感染）醫(yī)務人員與病人頻繁接觸。醫(yī)務人員缺乏無菌觀念選擇不合適的消毒方法和消毒液,醫(yī)務人員操作程序不規(guī)范。操作前后不洗手?？諝馕廴尽?二、危重癥患者感染的特點和護理：,我國危重癥患者常見感染部位依次是

4、下呼吸道、泌尿道、消化道、血液、傷口。下呼吸道感染和血源性感染成為最嚴重的醫(yī)院感染，病死率高，預后差。,引起感染的微生物種類很多，包括細菌、真菌、支原體、衣原體和病毒等。 不同感染部位病原體分布存在差異，按照病原微生物進行分類：1.革蘭陽性菌 手術和創(chuàng)傷部位感染多見于此種類型2.革蘭陰性菌 呼吸道感染多見3.真菌 最常見于念珠菌屬真菌感染,（一 ）引起感染的病原體,（二 ）細菌侵入的途徑,危重癥患者醫(yī)院感染病原

5、體主要源于自身菌群的易位和定植，部分由于工作人員、其他病人、消毒滅菌不嚴格的器具和污染環(huán)境造成的。按照感染途徑進行分類1.內源性感染的途徑 近年研究證實，危重癥患者胃腸道猶如“未經引流的膿腫”，其間的細菌四處定位轉移，是導致ICU患者多部位感染的貯菌庫。腸內細菌轉移的速度：兼性革蘭陰性菌＞革蘭陽性菌＞專性厭氧菌2.外源性感染的途徑 ICU內醫(yī)務人員經常巡回于各種危重病人之間；選擇不適當?shù)南痉椒ê拖疽簩е赂鞣N內置導管和器械未

6、達到消毒滅菌的要求；醫(yī)護人員操作不合理；,（三）感染難以控制,危重患者一旦合并感染則治療難度大，預后差。據北京某醫(yī)院報道，其ICU死亡人數(shù)中有45%甚至更高比例是由醫(yī)院感染的直接或間接因素造成的。,按照感染部位進行分類1.呼吸道感染2.泌尿道感染3.血液感染4.消化道感染5.其他部位感染,三、危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理：,,,,,40%-60%,三、危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理：1、ICU醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（

7、hospital-acquired pneumonia，HAP）是指入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時或以后發(fā)生的肺內感染，是危重癥患者最常見的醫(yī)院內感染。呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumoniaVAP） 是指在氣管插管機械通氣48-72小時后發(fā)生的肺內感染，其病死率超過50%，使用人工呼吸機的危重患者最多見的一種醫(yī)院獲得性肺炎。,致病因素（1）口咽部細菌定植或誤吸：

8、 是醫(yī)院內肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射減弱 或消失，如意識障礙、食道疾患、鼻胃管等易發(fā)生誤吸。 氣管插管病人，口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害， 誤吸發(fā)生率極高。（2）胃液酸堿度降低和細菌定植：22%的危重病人住院前已有口咽部G-桿菌定植，入住ICU一 周內唾液或胃內容物潛在病原菌濃度高達108cfu/ml。正常胃液呈酸性，PH為1，細菌極少，細菌檢出率13%。胃液PH&g

9、t;4，細菌檢出率高達90%。經研究ICU病人胃液PH5時,肺炎患病率達69%。說明PH值與肺炎患病率有相關性。,（3）插管：氣管插管增加氣道細菌寄植和感染。 其不利影響包括：破壞上呼吸道屏障。損傷氣道上皮和引起炎癥反應，增加細菌粘附和 定植。削弱纖毛清除能力和咳嗽反射。刺激氣道分泌，促進細菌繁殖，氣囊上方分泌物 滯留和下漏。抑制吞咽活動。惡化口腔衛(wèi)生，鼻插管妨礙鼻竇液外流，增加呼 吸道吸入機會。,

10、（4）呼吸治療器械污染濕化器：污染來自氣源、手、水、冷凝水倒 流、消毒不嚴。呼吸機螺紋管：螺紋管連接后2h污染率33%， 12h增至67%。據測定，在近氣管插管 一端有71%的螺紋管G-桿>1000cfu/ml； 冷凝水中平均細菌濃度達2*10 5cfu/ml。 正確的

11、呼吸機管道的管理？,,呼吸機的管理：1、頻繁更換呼吸機管路（２４－４８小時）不僅無益于減 少污染，而且可增加ＶAＰ的發(fā)生率，＞７小時＜７天更 換為宜，有明顯分泌物污染時則應及時更換；冷凝液是 高污染物應避免流入肺部，應定期排空收集瓶，濕化器 添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時 做為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝 水流向患者氣道。 2、呼吸環(huán)路串聯(lián)霧化器是機械通氣病人

12、的重要治療裝置、 每２４小時更換一次以避免交叉感染；每次治療后應沖 洗。消毒，室溫干燥霧化瓶，病人間不能混用同一霧化 器，必要時嚴格消毒 。,3、正確進行呼吸機及相關配件的消毒：消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦 拭，每天1次。耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接 頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干 燥封閉保存。 不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧 化器等，應選擇

13、高水平消毒方法，如2%戊二 醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸 泡消毒，蒸餾水沖洗、晾干密閉保存。 不必對呼吸機的內部進行常規(guī)消毒。,病原菌分布及耐藥性,1.危重癥患者下呼吸道感染病原菌主要是G- 桿菌，其中又以銅綠假單胞菌（PA）所占比例最高（40%），其次是不動桿菌（20%）；第三是肺炎克雷白菌屬（10%）。2.危重癥患者下呼吸道感染病原菌居第二位的是G+ 細菌，近十年達5%-10%，特別指出要MRSA引起的占G

14、+ 細菌90%以上；3.真菌感染近年來也是威脅危重癥患者生命的重要因素。,預防監(jiān)測和護理（1）減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸 入?？刂莆竷热菸锏姆戳?。持續(xù)營養(yǎng)泵入的病人？改進營養(yǎng)支持治療方法。腸內營養(yǎng)改進應激性潰瘍的防治方法。硫糖鋁聲門下分泌物引流。合理使用抗生素。 減少誤吸的重要性？如何預防？,減少誤吸：1、正確管理病人體位：取半臥位（30-45 °）可將

15、 胃內容物誤吸降到最低限度。2、聲門下分泌物引流（SSD）：使用氣囊上方帶側腔 的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌 物的引流；連續(xù)或間斷地進行口咽部分泌物吸 引，可避免插管病人的分泌物通過氣囊造成慢性 誤吸。氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上 方的分泌物已被清除。氣囊壓力要求CP＜18.5 mmHg(25cmH2O) 有研究顯示：氣管粘膜的毛細血 管灌注壓為20-

16、30mmHg，壓力＞37mmHg時可完全 阻斷血流。 目前研究：氣囊不需要定時放氣,3、鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活 動。4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液 引流。5、震蕩床和轉動床的使用：目的在于最大限度的減少體位不 變時造成的肺不張，同時促進分泌物引流及痰液排出，減 少口咽部、胃內容物誤吸而致肺炎。6、注意糾正鼻胃管和胃腸營養(yǎng)所帶

17、來的誤吸：鼻胃管可增加 口咽部細菌的定植及分泌物的滯留，降低食管下端括約肌 功能而增加反流和誤吸，可選用小號鼻胃管或小孔徑導管 進行胃腸喂養(yǎng)，或使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、 空腸管；同時檢查殘留胃容積，防止胃過度擴張，最后為 容積增加150ml則終止胃腸營養(yǎng)。,（2）切斷外源性傳播途徑勤洗手。共用器械消毒滅菌：呼吸機螺紋管、濕 化器、喉鏡、氣管導管等。病人及病原體攜帶

18、者的隔離。MRSA引起感染者保護性隔離:病人進層流室或反向隔離。器官移植者（3）提高機體免疫力營養(yǎng)支持。維持內環(huán)境平衡。合理使用糖皮質激素及細胞毒性藥物。盡早拔除氣管導管/氣管套管。,美國目前推行的預防VAP bundle,床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥物 口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時 深靜脈血栓預防插管氣囊上方分泌物的吸引,VAP預防措施新證據

19、,預防與胃管給食有關的吸入，如果無返流指征，將頭部的床搖高形成30～45度角,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥5％,尿路感染是常見的醫(yī)院感染之一，而且是G一桿菌敗血癥最主要來源。國外尿路感染占醫(yī)院感染的40%以上，我國占20%-30%.僅次于呼吸道感染。尿路感染的發(fā)生80%-90%與使用導尿管有關，5%-10%與其它泌尿道的操作有關。,2、ICU獲得性尿路感染,致 病 因 素主要與插管方法、導尿管留置時間長短、集

20、尿系統(tǒng)類型有關多因素研究顯示：糖尿病。女性患者、老年患者。反復打開密閉式引流系統(tǒng)，或引流袋高于膀胱恥 骨聯(lián)合水平。慢性消耗性疾病，或長期使用糖皮質激素及免疫 抑制劑，機體抵抗力低下。插管時間：持續(xù)留置大于14天感染發(fā)生率可達 100%。導尿管留置時間長，這是最重要的危險 因素。 集尿袋中有細菌定植；尿道周圍革蘭陽性細菌繁 殖。,感 染 源內源性：多數(shù)為G一

21、桿菌，以腸桿菌和假單胞菌為多，以無癥狀菌尿病人為主。外源性：1、10%~20% 病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種 感染多發(fā)生在24~48h內。2、生殖道和外科手術感染經血引起泌尿道感染。 3、滅菌不嚴的膀胱鏡、導尿管、沖洗液、消毒液 污染等。 4、醫(yī)護人員的手：流行病學資料證明，病原體是 通過醫(yī)務人員的手污染導尿管而在留置導尿 管的病人之間傳播 。,感 染 途 徑導尿時無菌操作不嚴格而污染導尿管或將尿

22、道外 口周圍細菌種植于膀胱；細菌沿著導尿管腔內上行于膀胱，細菌主要來自 于集尿袋及收集系統(tǒng)；幾乎所有病人這種病原體 沿尿液引流系統(tǒng)逆行擴散至膀胱都是在24-48小時 內完成的。導尿管與尿道粘膜之間存在空隙，在此間隙間有 一層尿道分泌物，在導尿管壁上形成生物膜，細 菌在粘液中生長、繁殖，并上行感染膀胱。而生 物膜內的細菌可逃避抗菌素的作用，緩慢釋放細 菌引起尿路反復感染。,CAUTI的發(fā)生率,單次短暫

23、導管插入 1~5％開放留置導尿4天以上 100％密閉式導尿 20％,預防監(jiān)測與護理1、除非有強烈指征，應避免插入導尿管。 2、如果必須插入導尿管，限制引流的持續(xù)時間。 3、在導尿管插入和其他侵入性泌尿道操作（如膀 胱鏡檢查，排尿功能檢測，膀胱造影術）時保 持正確的無菌操作(各類腔鏡必須滅菌水平)。 在插入尿管以及操作尿管或引流袋后必須

24、衛(wèi)生 洗手或用擦手劑手消毒。4、選擇合適于尿道腔內徑的導尿管。,5、采用合適的潤滑劑，插管動作輕巧，進行非創(chuàng)傷 性導管插入。尿道粘膜損傷、自然屏障破壞為細 菌入侵創(chuàng)造了有利條件。6、每日清洗和消毒尿道外口，盡量避免長期留置導 管?？砷g隔性清潔導尿 3-4小時一次。7、妥當固定導尿管、防止滑動，使用一次性閉式引 流系統(tǒng)；保持引流通暢，無論病人處于何種體 位，引流管道的任何部分的位置不能高于膀

25、胱 平。8、保持密閉引流系統(tǒng)，任何時候均不宜任意將引流 管道與導尿管脫離，若需分離導尿管-引流管連 接處前應先進行消毒；導尿管、引流管、集尿袋 均應一次性使用。,9、多次間斷導尿、使用抗生素可減少生物膜的發(fā) 展，降低細菌和真菌的粘附，抑制已經黏附在導 管上的細菌等的生長。 10、疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應 先更換導尿管 。11、盡可能避免沖洗，除非預測會發(fā)生阻塞（如前

26、列腺或膀胱手術后可能出現(xiàn)出血）采用密閉持續(xù) 沖洗預防阻塞。為了解除由于凝塊、粘液或其他 原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法。已發(fā)生的 堵塞應更換導尿管，不得沖洗。 尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故也不應做為常規(guī)預防感染的措施來執(zhí)行。,3、血管內導管相關性感染,血管內導管相關性感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導

27、管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有查出其他明確的感染源。血管內導管相關性感染包括導管相關性靜脈炎、菌血癥、軟組織感染和局部細菌定植。,相關危險因素1、病人：1歲以內嬰兒、60歲以上老年人、粒細胞 減少癥、接受免疫抑制治療者、有皮膚破損、菌 群失調。2、導管：（1）導管材料危險性： 塑料導管>鋼質導管，聚乙烯導管>

28、;比特氟侖導 管，三腔導管>雙腔導管>單腔導管。,（2）導管安置方法危險性： 靜脈切開置管>靜脈穿刺置管； 中心靜脈置管>周圍靜脈置管； 置管72h內>72h以上。 3、導管護理： 操作不熟練； 違反無菌操作； 敷料潮濕等。 感染途徑？,感染途徑,1.皮膚2.導管3.體液,診斷,根據不同的情況，選用半定量培養(yǎng)，定量血培養(yǎng)，導管沖洗液定量培養(yǎng)，導管洗刷

29、物定量培養(yǎng)，導管洗刷物定量培養(yǎng)，直接圖片革蘭染色來判斷有無導管相關感染。（1）導管相關性靜脈炎（2）導管相關性菌血癥（3）細菌定值（4）導管相關性軟組織感染,預防監(jiān)測和護理：1、嚴格掌握適應癥，除非有醫(yī)學指征，否則避免導 管插入，置管后應每日評估感染的危險因素。 2、插管時必須戴口罩、帽子，無菌手套和穿隔離衣 （中心靜脈導管）嚴格執(zhí)行無菌操作。3、醫(yī)護人員在插入導管和放置導管時要求按外科洗 手或用

30、消毒劑擦手，手套不能取代對洗手的要 求。執(zhí)行最大的無菌屏障。4、導管日常護理要保持高水平的無菌狀態(tài)，（皮膚 消毒劑最好使用2％的氯已定，它較10％的碘伏和 75％乙醇能降低感染率）應讓消毒劑停留于注射 部位并待自然風干，不要在插管部位使用溶劑例 如：丙酮或乙醚或抗微生物軟膏。,5、導管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉。不要頻繁更換 輸液管，但在輸血、血制品、脂肪乳劑后及時更 換輸液器。輸

31、液器使用超過24h應更換。注射溶 液、抗凝藥液使用超過24h應丟棄。6、穿刺口皮膚使用通透性良好透明敷料覆蓋，若敷 料松動，潮濕、污染時應及時更換敷料，若應用 無菌紗布覆蓋穿刺口應每日更 換紗布，更換敷料 時應洗手、佩戴清潔手套或無菌手套。7、在穿刺部位上可以考慮經肘部血管插入中心血 管導管（PICC），鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸內靜 脈和股靜脈穿刺。,8、對需長期（>30

32、天）使用者，使用經遂道置管、 選擇抗菌藥物包裹的導管或材料中含有抗菌成 份的 抗菌型導管，或盡可能選用特氟綸、聚亞 安酯、硅 膠材質制成的導管（硅膠導管、聚氯 已烯導管、聚已烯導管的感染率分別是1.25% 18.9％、9.5 ％）。 9、除非必須使用多孔導管，一般情況下選擇單孔 導管，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導管。10、可植入的中心靜脈導管在植入前要求病人洗

33、 澡，并在手術室內進行植入手術。,11、一旦懷疑感染，不能回放導引鋼絲，應重新穿 刺置管。 12、及時去除任何已不再需要的靜脈導管。13、當穿刺時無菌技術未徹底執(zhí)行，應盡快于48小 時內重新放置導管。預防導管相關感染的套餐1、手衛(wèi)生 2、無菌技術 3、最大的無菌屏障,循證醫(yī)學不推薦的預防措施：不提倡常

34、規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，除 非懷疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI；不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI；不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動 脈導管；不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式 導管；不要常規(guī)在中心靜脈導管內放置過濾器預防 CR-BSI。,4、深部真菌感染感染因素體內誘因：影響機體抵抗力的疾病。體外誘

35、因：使用廣譜抗生素、類固醇、免疫抑制 劑，放療、化療等。真菌種類：念珠菌、新型隱球菌、曲菌屬等。感染部位：常見于口腔、咽部、胃腸道、皮膚等。預防與治療護理：合理使用抗生素；局部或全身使 用抗真菌藥物。,四、ICU院內感染的危險性評估和控制,1、ICU的建筑布局及設備（1）建筑設計及布局（2）空氣凈化及消毒（3）洗手設備,2、ICU的人員管理1）進入ICU的所有人均

36、應穿著專用工作服和鞋， 工作服顏色有別于其它部門，外出時更換外出 衣。2）進行各項操作時戴帽子和口罩，做呼吸道護 理、傷口換藥、會陰清潔、灌腸等操作時戴手 套。3）嚴格控制入室人員。4）每季度對ICU工作人員的手、鼻、咽進行細菌 檢測。當患有感冒、腸炎、皮膚炎癥等感染性 疾病時，不宜在ICU上班。,5）手的清潔與消毒。 重要性？有報道：護士為病人做吸痰操作時手上可

37、占到的 細菌數(shù)可達108，清潔會陰可達1010以 上。因此，洗手是預防交叉感染的重要 措施。,WHO提出有效控制醫(yī)院感染的關鍵措施：清潔、消毒、滅菌、無菌技術、合理使用抗生素、消毒和滅菌的效果監(jiān)測。,預防和控制醫(yī)院感染～～,最簡單、最有效、最方便、最經濟的措施是：認真、規(guī)范的洗手但要能夠經常和適時的洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染20～30％,全球洗手日_每年10月15日

38、,世界衛(wèi)生組織在2005年倡導號召全世界各國從2008年起，每年10月15日開展用肥皂洗手活動,呼吁全世界通過“洗手”這個簡單但重要的動作，加強衛(wèi)生意識，以防止感染到傳染病。第三屆“全球洗手日”主題：“正確洗手，‘手’筑健康”,醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求,衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應≤ 5cfu/cm2 從事醫(yī)療活動要符合

39、 手衛(wèi)生相關要求,手衛(wèi)生的重要性,接 觸 病菌 洗手,,,菌,,,,,,,,無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！,,規(guī)范合理的洗手設備,洗手是控制感染最有效最方便最經方法,但要能夠經常和適時的洗手什么時間洗手?,直接接觸病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不論是否戴手套，進行侵襲性操作前；接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后； 護理病人從污染部

40、位移到清潔部位時；接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設備）.,,,這些實例你會覺得很熟悉,手衛(wèi)生督查指標,每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量,特別提醒,所有的化學消毒劑都有毒性! 不能過度使用!,,,控制ICU感染，我該做什么？ 洗手、手消毒遵守無菌操作技術限制人員進入ICU口罩、帽子、隔離衣、手套、鞋套層流，空氣凈化，空氣消毒感

41、染病人單間隔離…………,,醫(yī)院感染管理新進展,,,控制ICU感染，我該做什么？ 洗手、手消毒遵守無菌操作技術限制人員進入ICU口罩、帽子、隔離衣、手套、鞋套層流，空氣凈化，空氣消毒感染病人單間隔離…………,提倡標準預防,血培養(yǎng)采集指征：,患者出現(xiàn)以下一種體征時可作為采血的重要指征:發(fā)熱(≥38℃) 或低溫(≤36℃) 寒戰(zhàn),白細胞增多(計數(shù)大于10.0×109/L ,特別有“核左移”時) 皮膚黏膜出血、昏

42、迷、多器官衰竭血壓降低,C反應蛋白升高及呼吸加快血液病患者出現(xiàn)粒細胞減少,血小板減少等或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑菌血癥新生兒可疑菌血癥,應該同時做尿液和腦脊液培對入院危重感染患者應在未進行抗菌藥物治療前及時做血培養(yǎng),血培養(yǎng)采集時間：,對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物前，應立即采集血培養(yǎng)標本。寒戰(zhàn)和發(fā)燒開始時為采集血培養(yǎng)標本最佳時機。在不同時間點采血只有在以下情況才有必要：疑似感染性心內膜炎或其他血管內

43、（如導管相關性感染）感染患者的連續(xù)性菌血癥。,每次采集血培養(yǎng)間隔時間：,每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網狀內皮系統(tǒng)對一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15-30分鐘內可清除。對懷疑亞急性感染性心內膜炎，間隔1h,陸續(xù)采集3份血培養(yǎng)。,采血培養(yǎng)前質量保證：無菌操作,操作者手衛(wèi)生采樣部位皮膚消毒血培養(yǎng)消毒正確接種,力求合格標本,減少污染,采血培養(yǎng)前質量保證：皮膚消毒程序,推薦使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。操作流程：

44、75%酒精擦拭靜脈穿刺點 >30秒鐘1%?2%碘酊30秒75%酒精脫碘從穿刺點向外畫圈消毒,直徑>3cm,采集標本小提醒,采集血培養(yǎng)時,不允許從靜脈導管或動脈留置導管直接抽取一次穿刺未成功時建議更換注射器采靜脈血時不要首選股靜脈,可能伴有污染,標本的運送,血培養(yǎng)瓶在采血接種后必須馬上送檢血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫中不得超過數(shù)小時血培養(yǎng)瓶不得在采血接種后放入冰箱或冷凍立即送檢,切勿冷藏！,重要部位感染管理中需

45、重視:,人工氣道患者，吸痰時嚴格無菌操作；重復使用的呼吸回路管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒；呼吸回路管道，每周更換1～2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；對留置導尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預防感染；每天消毒血管導管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；血管導管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須及時更換；對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴格實施

46、正確的口腔護理制度,如何控制多重耐藥菌：,讓我們頭痛的多重耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產超廣譜B內酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大腸艱難梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉,對超級細菌MRSA感染的“零寬容”,主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒,多重耐藥菌隔離措施：,病人安置：單間或同類疾病，戴口罩，有標識醫(yī)務人員：標準預防與

47、自身防護：隔離衣、口罩（面罩）、手套等；重視手衛(wèi)生或手消毒物品處置：器械消毒環(huán)境處置：定期消毒，防交叉感染訪客要求：戴口罩，手衛(wèi)生，宣教參照接觸隔離,,,南丁格爾,最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來傷害!,病例分析,病例：患者，女性，70歲。冠心病、高血壓病史10年，慢性支氣管炎20年，糖尿病史7年，一直門診隨訪治療。本次因家庭瑣事心情不暢，于4h前口吐白沫、呼吸不應、席地而臥，由家屬陪同急救車送至醫(yī)院急診室。急診CT示：腦出血，右

48、腦囊內出血，量約10ml。經脫水止血治療收入ICU。入院時生命體征：BP180/98mmHg,HR次/min，R26次/min，T 37.3℃。查體：雙肺呼吸音粗。未聞及干濕啰音，神志不清，大小便失禁。實驗室檢查：血糖8.6mmol，白細胞計數(shù)9.0×109/L，中性白細胞89%。 入院第2天行氣管切開，留置導尿，深靜脈置管?；颊逿 38.5℃，R 24次/min，繼續(xù)予脫水、止血、預防感染等治療。,思考,1.請列出該

49、患者醫(yī)院感染的危險因素有哪些？2.使用呼吸機時怎樣預防消化道內細菌易位定植和吸入？3.患者入院第10天后，尿液引流通暢、色清，尿常規(guī)示白細胞10個/高倍鏡。請問是否發(fā)生尿路感染，如不能確定還應做哪些檢查？4.患者已行深靜脈置管，為預防血管內感染，應采取哪些措施？,答案,1.請列出該患者醫(yī)院感染的危險因素有哪些？分析：（1）基礎疾病方面：①老年（70歲）；②意識不清；③慢性肺部疾病；④糖尿病（2）醫(yī)源性因素： ①機械通氣

50、及其持續(xù)時間②插管（氣管、尿管、靜脈插管）；③使用抗生素；2.使用呼吸機時怎樣預防消化道內細菌易位定植和吸入？分析：主要是減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入，方法有： ①加強營養(yǎng)支持，將胃管插至小腸持續(xù)滴入胃腸營養(yǎng)液，可以降低胃液的堿化作用；②患者采取半臥位減少胃內容物反流和誤吸；③用硫糖鋁保護胃黏膜，預防應激性潰瘍；④選擇性消化道去污物，即口服抗菌藥物；⑤聲門下分泌物的引流和盡早拔除氣管導管；,答案,3.患者入院第10天后

51、，尿液引流通暢、色清，尿常規(guī)示白細胞10個/高倍鏡。請問是否發(fā)生尿路感染，如不能確定還應做哪些檢查？分析：患者留置導尿已超過1周，尿路感染發(fā)生率提高80%，尿常規(guī)中白細胞計數(shù)介于臨界線上，為確診應連續(xù)3d做尿細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。若尿培養(yǎng)陽性，即可確診為尿路感染，并應根據藥敏試驗結果加用抗生素。4.患者已行深靜脈置管，為預防血管內感染，應采取哪些措施？分析：血管內導管感染的途徑主要有：皮膚、導管和輸入的液體，切斷上述途徑的措施均