病歷書(shū)寫(xiě)的概述

1、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě),宜賓市第二人民醫(yī)院 劉盛君,醫(yī)療文書(shū)的概念,是醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床診療工作全面記錄的醫(yī)學(xué)文件，是進(jìn)行臨床診療、教學(xué)、科研、醫(yī)療技術(shù)鑒定的重要檔案資料。包括病歷、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單、處方等。,病歷書(shū)寫(xiě)的概述,宜賓市第二人民醫(yī)院 劉盛君,病歷的概念和作用,概念：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。,病歷的作用,1、醫(yī)療疾病、治療的記錄回顧、評(píng)估的依據(jù)

2、2、教學(xué)教學(xué)資料、生動(dòng)教材3、科研臨床研究的主要素材,4、醫(yī)院管理病歷資料分析為管理提供依據(jù)5、防病通過(guò)病歷分析為落實(shí)防病提供依據(jù)6、法律醫(yī)療事故、糾紛的法律依據(jù),病歷書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)一名稱(chēng),1、病歷：同上2、門(mén)診病歷3、急診病歷4、急診觀(guān)察病歷（急診留觀(guān)記錄）5、住院病歷6、病案7、入院診斷,,8、病程記錄9、交接班記錄10、轉(zhuǎn)科記錄11、階段小結(jié)12、出院記錄13、死亡記錄14、手術(shù)記錄15、手

3、術(shù)同意書(shū),16、麻醉同意書(shū)17、輸血同意書(shū)18、診療意見(jiàn),采集病史和體格檢查 采集病史的注意事項(xiàng) :醫(yī)師必須通曉各種疾病可能出現(xiàn)的癥狀；詢(xún)問(wèn)病史必須有同情心，態(tài)度莊重、和藹、自然，對(duì)病情保密，問(wèn)診最好沒(méi)有第三者在場(chǎng)；病史最好患者自述，從患者信息中獲取較為具體確切的信息；徹底理解患者自述中的名詞，對(duì)方言、土語(yǔ)的意思需弄明白；詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，特殊患者（嬰幼兒、神志不清、精神失常等患者）可請(qǐng)家屬、接觸較多的親友、同事敘述,體格檢查

4、的注意事項(xiàng),仔細(xì)觀(guān)察患者全身情況，觀(guān)察患者的性格特征、神志狀態(tài)、言語(yǔ)思維等，明了病情的輕重緩急；對(duì)患者做周密、系統(tǒng)的全身檢查；檢查時(shí)應(yīng)客觀(guān)、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、細(xì)心，力求完備；檢查環(huán)境需相對(duì)安靜、溫暖、照明充足，注意保護(hù)患者隱私；檢查態(tài)度莊重、動(dòng)作輕柔、迅速準(zhǔn)確有序；體格檢查中除注意陽(yáng)性體征外，還需注意與疾病相關(guān)的陰性體征。,病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)定,完整住院病歷 住院病歷 時(shí)間規(guī)定 書(shū)寫(xiě)規(guī)定 質(zhì)量規(guī)定 格式規(guī)定 幾點(diǎn)注意事項(xiàng),完整住院

5、病歷及住院病歷,完整住院病歷完整住院病歷格式；完整住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和低年級(jí)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě),書(shū)寫(xiě)后的完整病歷，需經(jīng)住院醫(yī)師審查修改簽字后入病案；,住院病歷 住院病歷是完整病歷的縮影，要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，能反應(yīng)疾病的全貌，由高年資住院醫(yī)師以上職稱(chēng)者書(shū)寫(xiě)。,時(shí)間規(guī)定,患者入院后查看患者，詢(xún)問(wèn)病史，最長(zhǎng)不超過(guò)20分鐘；完整住院病歷、住院病歷、再次住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急診患者要立即寫(xiě)病歷，如搶救不能完成時(shí)

6、，應(yīng)及時(shí)寫(xiě)首次病程記錄，待病情容許后完成住院病歷，但不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師所寫(xiě)住院病歷，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)用紅筆認(rèn)真修改并簽字。,書(shū)寫(xiě)規(guī)定,病歷應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，詞句應(yīng)通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，不得涂改或粘貼；一般項(xiàng)目準(zhǔn)確詳細(xì)（年齡、職業(yè)等）；病歷除無(wú)正式譯名的病名、藥名外一律用中文書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免用方言、土語(yǔ)；主述一般不直接引用診斷名稱(chēng)；住院病歷中入院診斷不能籠統(tǒng)的寫(xiě)“發(fā)熱待診

7、”“昏迷待診”“腹痛待查”而應(yīng)將可能性較大的診斷名稱(chēng)或需要待排的疾病，按主次先后排列書(shū)寫(xiě)。,質(zhì)量規(guī)定,住院病歷甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷；患者入院24小時(shí)沒(méi)有完成病歷書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有三級(jí)查房意見(jiàn)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)后小結(jié)、麻醉記錄者不得評(píng)為甲級(jí)病歷，一律定位丙級(jí)病歷；,格式規(guī)定,新印的病歷等各種表格均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)印制擴(kuò)大表格病歷范圍；家庭病床患者的病歷應(yīng)按住院病歷格式、內(nèi)容書(shū)寫(xiě)；各級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名完整，冠以專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，

8、簽名應(yīng)工整、清晰可認(rèn)。進(jìn)修醫(yī)師可給予處方權(quán)，按住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完整住院病歷和住院病歷。病案首頁(yè)應(yīng)按衛(wèi)生部統(tǒng)一格式、統(tǒng)一內(nèi)容填寫(xiě)。,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),嚴(yán)格保持病歷的“三性”及真實(shí)性、客觀(guān)性、及時(shí)性；病歷內(nèi)容應(yīng)前后保持一致；入院診斷應(yīng)能反應(yīng)患者所患的全部疾病，保持其完整性；如果患者同時(shí)患有多個(gè)疾病，則應(yīng)分清主次,小結(jié),本次授課主要講授病歷書(shū)寫(xiě)的意義作用、書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)定，通過(guò)本次課同學(xué)們需熟悉病歷書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)一名稱(chēng)，病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)固定，了解采集

9、病史、體格檢查的注意事項(xiàng)等。預(yù)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)種類(lèi)和內(nèi)容。,思考題：病歷的主要作用有哪些？熟記各種醫(yī)療文書(shū)的名稱(chēng)。病歷書(shū)寫(xiě)的主要規(guī)定有哪些？,返回,出院記錄返回,返回,輸血同意書(shū)返回,出院記錄返回,返回,年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿(mǎn)1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為

10、30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。,職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：職員。