病歷書寫的概述

1、醫(yī)療文書書寫,宜賓市第二人民醫(yī)院 劉盛君,醫(yī)療文書的概念,是醫(yī)務人員對臨床診療工作全面記錄的醫(yī)學文件，是進行臨床診療、教學、科研、醫(yī)療技術鑒定的重要檔案資料。包括病歷、各種檢查申請單、報告單、處方等。,病歷書寫的概述,宜賓市第二人民醫(yī)院 劉盛君,病歷的概念和作用,概念：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,病歷的作用,1、醫(yī)療疾病、治療的記錄回顧、評估的依據(jù)

2、2、教學教學資料、生動教材3、科研臨床研究的主要素材,4、醫(yī)院管理病歷資料分析為管理提供依據(jù)5、防病通過病歷分析為落實防病提供依據(jù)6、法律醫(yī)療事故、糾紛的法律依據(jù),病歷書寫的統(tǒng)一名稱,1、病歷：同上2、門診病歷3、急診病歷4、急診觀察病歷（急診留觀記錄）5、住院病歷6、病案7、入院診斷,,8、病程記錄9、交接班記錄10、轉科記錄11、階段小結12、出院記錄13、死亡記錄14、手術記錄15、手

3、術同意書,16、麻醉同意書17、輸血同意書18、診療意見,采集病史和體格檢查 采集病史的注意事項 :醫(yī)師必須通曉各種疾病可能出現(xiàn)的癥狀；詢問病史必須有同情心，態(tài)度莊重、和藹、自然，對病情保密，問診最好沒有第三者在場；病史最好患者自述，從患者信息中獲取較為具體確切的信息；徹底理解患者自述中的名詞，對方言、土語的意思需弄明白；詢問病史時，特殊患者（嬰幼兒、神志不清、精神失常等患者）可請家屬、接觸較多的親友、同事敘述,體格檢查

4、的注意事項,仔細觀察患者全身情況，觀察患者的性格特征、神志狀態(tài)、言語思維等，明了病情的輕重緩急；對患者做周密、系統(tǒng)的全身檢查；檢查時應客觀、嚴謹、科學、細心，力求完備；檢查環(huán)境需相對安靜、溫暖、照明充足，注意保護患者隱私；檢查態(tài)度莊重、動作輕柔、迅速準確有序；體格檢查中除注意陽性體征外，還需注意與疾病相關的陰性體征。,病歷書寫的規(guī)定,完整住院病歷 住院病歷 時間規(guī)定 書寫規(guī)定 質量規(guī)定 格式規(guī)定 幾點注意事項,完整住院

5、病歷及住院病歷,完整住院病歷完整住院病歷格式；完整住院病歷由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和低年級住院醫(yī)師書寫,書寫后的完整病歷，需經住院醫(yī)師審查修改簽字后入病案；,住院病歷 住院病歷是完整病歷的縮影，要求簡明扼要、重點突出，能反應疾病的全貌，由高年資住院醫(yī)師以上職稱者書寫。,時間規(guī)定,患者入院后查看患者，詢問病史，最長不超過20分鐘；完整住院病歷、住院病歷、再次住院病歷應在患者入院后24小時內完成。急診患者要立即寫病歷，如搶救不能完成時

6、，應及時寫首次病程記錄，待病情容許后完成住院病歷，但不應超過24小時。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師所寫住院病歷，應在48小時內用紅筆認真修改并簽字。,書寫規(guī)定,病歷應用鋼筆書寫，詞句應通順、完整、簡練、準確，字跡清楚，標點符號正確，不得涂改或粘貼；一般項目準確詳細（年齡、職業(yè)等）；病歷除無正式譯名的病名、藥名外一律用中文書寫；書寫病歷時應運用醫(yī)學術語，避免用方言、土語；主述一般不直接引用診斷名稱；住院病歷中入院診斷不能籠統(tǒng)的寫“發(fā)熱待診

7、”“昏迷待診”“腹痛待查”而應將可能性較大的診斷名稱或需要待排的疾病，按主次先后排列書寫。,質量規(guī)定,住院病歷甲級病歷率≥90%，無丙級病歷；患者入院24小時沒有完成病歷書寫，沒有三級查房意見、術前討論、手術記錄、手術同意書、術后小結、麻醉記錄者不得評為甲級病歷，一律定位丙級病歷；,格式規(guī)定,新印的病歷等各種表格均按統(tǒng)一標準印制擴大表格病歷范圍；家庭病床患者的病歷應按住院病歷格式、內容書寫；各級醫(yī)師應簽名完整，冠以專業(yè)技術職務，

8、簽名應工整、清晰可認。進修醫(yī)師可給予處方權，按住院醫(yī)師書寫完整住院病歷和住院病歷。病案首頁應按衛(wèi)生部統(tǒng)一格式、統(tǒng)一內容填寫。,幾點注意事項,嚴格保持病歷的“三性”及真實性、客觀性、及時性；病歷內容應前后保持一致；入院診斷應能反應患者所患的全部疾病，保持其完整性；如果患者同時患有多個疾病，則應分清主次,小結,本次授課主要講授病歷書寫的意義作用、書寫的相關規(guī)定，通過本次課同學們需熟悉病歷書寫的統(tǒng)一名稱，病歷書寫的相關固定，了解采集

9、病史、體格檢查的注意事項等。預習病歷書寫種類和內容。,思考題：病歷的主要作用有哪些？熟記各種醫(yī)療文書的名稱。病歷書寫的主要規(guī)定有哪些？,返回,出院記錄返回,返回,輸血同意書返回,出院記錄返回,返回,年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為

10、30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。,職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。