無肝素透析技術(shù)

1、無肝素透析技術(shù),,目前血液凈化常用的抗凝方法,普通肝素抗凝法低分子肝素抗凝法（低分子肝素鈉、法安明、速碧凝、克賽等）局部肝素抗凝法 1、局部枸櫞酸鈉抗凝法 2、肝素-魚精蛋白對沖抗凝法無肝素透析,無肝素透析的概念,對有活動性出血、高危出血傾向、凝血功能異常的血液透析患者，不使用體內(nèi)體外抗凝劑，來完成整個血液透析過程。,無肝素透析的適應(yīng)癥,①活動性出血②近期外科手術(shù)，有高危出血風險③凝血系統(tǒng)

2、疾?、苎“鍦p少⑤其它因素無法應(yīng)用肝素的患者,無肝素透析的禁忌癥,①血液高凝狀態(tài)②超濾量過多③血液動力學不穩(wěn)定、血流量欠佳④嚴重心衰、肺水腫、水鈉潴留,治療前患者出血狀態(tài)評估,,無肝素透析方法,1、血液透析實施前，透析器和透析管路給予4mg/dL （20mg/500ml）的肝素生理鹽水預(yù)沖、彌散保留20min 后，對活動性出血和高危出血傾向患者，為防止肝素進入病人體內(nèi)，在進行引血前再給予生理鹽水500ml 將肝素鹽水沖洗干凈。

3、2、血液透析治療過程中每15~30min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。具體方法為：用血管鉗夾住動脈血管的遠血泵端，在近血泵端以流速100 一150ml / min 輸注生理鹽水100~200ml ，待透析器略微變清，能觀察出透析器及靜脈濾網(wǎng)的凝血情況為止。沖洗結(jié)束，繼續(xù)調(diào)高血流量。3、在病人可耐受的情況下，盡量提高血流量，保證血流量在250ml~300ml/min。,無肝素透析過程中的觀察監(jiān)測要點,循環(huán)血路眼觀檢

4、查 若體外循環(huán)中的血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、靜脈壺動脈壺內(nèi)出現(xiàn)血凝塊或動脈壺張力變大、靜脈空氣捕捉器有泡沫，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血 ，應(yīng)及時處理。循環(huán)血路壓力測定 透析機動脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環(huán)凝血部位，透析過程中動靜脈監(jiān)測裝置應(yīng)處于良好狀態(tài)，動靜脈夾保持打開狀態(tài)。泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血。泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路

5、有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血。,體外循環(huán)促進凝血的因素,①低血流量②高血細胞比容③高超濾率④透析通路再循環(huán)⑤透析中血液或血液制品的輸注⑥血液高凝狀態(tài),體外循環(huán)凝血征象,①血液發(fā)黑②透析器中有陰影或黑色條文③動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血凝塊形成④血液迅速充滿傳感監(jiān)測器⑤透析器動脈端出現(xiàn)凝血⑥透析器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進入靜脈壺而倒灌入管路部分,透析器凝血程度評價及處理,透析器凝血程度

6、 0  級           無凝血或數(shù)條纖維凝血（無需特殊處理） Ⅰ  級           部分凝血或成束纖維凝血（加強觀察，加大血

7、 流量，縮短沖洗時間，增加生理鹽水沖洗量）    Ⅱ  級           嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血（考慮將透析器 中的部分血液回輸給患者，更換透析器）    Ⅲ  級 &

8、#160;         透析器靜脈壓明顯增高，透析器完全凝血。 （棄去透析器和管路中的血液，重新更換透析 器和管路）,無肝素透析注意事項,1、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69) 等 2、低蛋白血癥患者，透析過程中滴

9、注白蛋白有助于凝血的預(yù)防 3、透析過程中不應(yīng)輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，容易加快凝血。 4、按時進行沖洗，不要遺忘；沖洗結(jié)束后，及時恢復(fù)原來血流量。根據(jù)生理鹽水沖洗量，調(diào)整脫水量，維持血容量平衡。 5、透析過程中嚴密觀察透析機上各項壓力指標，透析器和管路凝血情況，防止管路折疊壓迫。 6、心衰、嚴重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動力學不穩(wěn)定的患者不適合此法。,體外局部抗凝法介紹

10、,局部枸櫞酸鈉抗凝方法,原理：枸櫞酸鈉贅和血中鈣離子生成難以解離的可溶性復(fù)合物，枸櫞酸鈉使血中的鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達到抗凝作用。,局部枸櫞酸鈉抗凝方法,適應(yīng)癥 臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長禁忌癥 1、嚴重肝功能障礙 2、低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。 3、代謝性堿中毒

11、、高鈉血癥,局部枸櫞酸鈉抗凝方法,方法：（以4%枸櫞酸鈉為例）準備兩個輸液泵，透析開始在動脈端用一個輸液泵輸入枸櫞酸鈉，同時用無鈣透析液，在靜脈用另一個泵輸入氯化鈣，周而復(fù)始，從而達到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180ml/h ，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端持續(xù)注入0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中） 40ml/

12、h ， 控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 ～1.35mmol/L。枸櫞酸半衰期短，代謝產(chǎn)物對人體無害，局部抗凝效果肯定，但是透析中需要定期檢測血鈣和凝血時間，否則容易使血鈣水平混亂。,局部枸櫞酸鈉抗凝方法,枸櫞酸鈉抗凝注意事項嚴重肝功損害的病人要慎重對待低氧血癥時其代謝速度減慢每1mmol 枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol 碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護監(jiān)測心率減慢及Q T 間期延長，應(yīng)減慢

13、或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10 %葡萄糖酸鈣或5 %氯化鈣10～20 ml可采用無鈣、無堿、無鈉的透析液進行預(yù)防；治療過程中密切監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT 或APTT 維持于治療前的1.5～2.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT 或APTT 應(yīng)與治療前無明顯變化。根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣