暈厥的診斷與治療課件

1、暈厥的診斷與治療主講人：李莉主要內(nèi)容暈厥的流行病學(xué)暈厥的診斷與分類暈厥的評(píng)估暈厥的治療一、暈厥的流行病學(xué)暈厥是一種“流行病”13的美國人在一生中經(jīng)歷≥1次暈厥每年美國1百萬患者(ICD9CM780.21997)在急診室就診病人中比例為3%在住院病人中比例為16%每年花費(fèi)30億美元NationalDiseaseTherapeuticIndex1997Day:AJM1982Kapo:Medicine1990NationalInpatient

2、Sample2002流行病學(xué)分析Framingham研究顯示男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％有將近50％的暈厥因未能明確診斷而不能得到有效治療。暈厥病人的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)暈厥年死亡率7.5%，其中心源性達(dá)33%。明顯高于非暈厥人群。老年人跌倒的10%與暈厥有關(guān)，嚴(yán)重致殘率6%，心源性暈厥6個(gè)月死亡率＞10%。二、暈厥的診斷與分類何謂暈厥？暈厥是一過性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（TLOC），特點(diǎn)為速

3、發(fā)、短暫持續(xù)和自發(fā)性完全恢復(fù)?！?009ESC《暈厥診斷及處理指南》TLOC包括了各種機(jī)制導(dǎo)致的、以自限性意識(shí)喪失為特征的所有臨床病癥，而暈厥是TLOC的一種形式，需要與其他意識(shí)改變鑒別。暈厥是TLOC分類中的一種臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失SCD：心源性猝死非暈厥!急性中毒(e.g.酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂(精神性假性暈厥)外傷腦震蕩低血糖過度換氣暈厥的病理生理學(xué)機(jī)制任何原因引起急性腦中斷或嚴(yán)重不足達(dá)68秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識(shí)

4、喪失。正常情況下機(jī)體存在著一套動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是當(dāng)其中的任何一個(gè)機(jī)制失代償就會(huì)最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生1.腦血管管徑根據(jù)血壓而變動(dòng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對(duì)腦循環(huán)血管的擴(kuò)張作用。3.外周動(dòng)脈通過動(dòng)脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4.腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。暈厥的病理生理學(xué)機(jī)制2暈厥的原因體位性心律失常結(jié)構(gòu)性心肺病變VVSCSS（頸動(dòng)脈竇綜合征）?情境性咳嗽排尿

5、后藥源性ANS（自主神經(jīng)功能衰竭）原發(fā)性繼發(fā)性SSSAVBVTSVT4急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層神經(jīng)介導(dǎo)原因不明約占18%腦血管疾病ACS主動(dòng)脈狹窄HCM（肥厚性心肌病）肺栓塞主動(dòng)脈夾層4急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層4急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層TIA鎖下竊血s頸椎病其他56%2%20%3%1%流行病學(xué)調(diào)查對(duì)暈厥原因的分析迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因；心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因

6、。不同研究中，心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高；在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見于老年人。個(gè)別患者的病情較為復(fù)雜，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程中，一些非暈厥的意識(shí)喪失患者常被誤診為暈厥——2009ESC《暈厥診斷及處理指南》暈厥的分類及病因：1）血管迷走神經(jīng)性暈厥（最常見）典型非典型2）頸動(dòng)脈竇性暈厥3）情境性暈厥急性出血咳嗽、打噴嚏胃腸道刺激（吞咽

7、、排便、腹痛）排尿（排尿后）運(yùn)動(dòng)后餐后其他（如銅管樂器吹奏、舉重）4）非典型性暈厥（誘因不明和或癥狀不典型）1、反射性暈厥(神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥)暈厥的分類及病因：2、直立性暈厥1）原發(fā)性自主神經(jīng)異常性暈厥：如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinson’s病。2）繼發(fā)性自主神經(jīng)異常性暈厥：如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變。3）藥物（和酒精）導(dǎo)致的體位性低血壓4）血容量不足出血、腹瀉、Addison’s?。?/p>

8、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）暈厥的分類及病因：3、心源性暈厥1）心律失常引起的暈厥心動(dòng)過緩心動(dòng)過速藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速遺傳性心律失常綜合征（如長QT綜合征、Brugada綜合征）2）器質(zhì)性病變引起的暈厥梗阻性心臟瓣膜病急性心肌梗死缺血肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤主動(dòng)脈夾層心包疾病心臟壓塞肺栓塞肺動(dòng)脈高壓?65yearsn=68430%23%10%18%19%心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的其他心源性暈厥意義重大心源性暈厥（心

9、律失常性暈厥）：1）竇房結(jié)障礙2）房室阻滯3）獲得性SVTVT（室上性室性心動(dòng)過速）4）遺傳性VTVF（室速室顫）5）起搏器、ICD障礙6）藥物誘發(fā)ICD：心臟復(fù)律除顫器腦血管疾病1.鎖骨下竊血：是指鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞、血流通過椎動(dòng)脈供應(yīng)上肢血流，上肢劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎動(dòng)脈不能供應(yīng)雙上肢和腦部血流從而導(dǎo)致腦缺血發(fā)生。竊血多影響左側(cè)。2.頸動(dòng)脈（前循環(huán)）相關(guān)的TIA不引起TLOC。椎動(dòng)脈系統(tǒng)引起的TIA可導(dǎo)致TLOC，但總有定位體征，通常是

10、肢體無力、步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)和口咽功能失調(diào)。臨床實(shí)踐中，一般TIA有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而無意識(shí)喪失，而暈厥恰恰相反。3.癲癇：癲癇可引起TLOC，患者依次發(fā)生無反應(yīng)、摔倒、遺忘，這種情況僅在強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直陣攣及全身發(fā)作時(shí)出現(xiàn)。在兒童失神發(fā)作和成人部分復(fù)雜癲癇表現(xiàn)為意識(shí)的變化，而不是喪失，與TLOC相比，這些患者在站立時(shí)出現(xiàn)癥狀發(fā)作。無意識(shí)過程中身體完全松弛不支持癲癇，唯一的例外是“松弛發(fā)作”，但很少報(bào)道。三、暈厥的評(píng)估暈厥

11、評(píng)估時(shí)醫(yī)師的觀點(diǎn)分歧神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生暈厥診斷評(píng)估流程圖初步評(píng)估包括：仔細(xì)詢問病史體格檢查（包括直立位血壓測(cè)量）標(biāo)準(zhǔn)ECG。初步評(píng)估的重要性：1)典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、吹奏樂器或長時(shí)間站立導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀。2)情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥。3)直立性低血壓暈厥：證實(shí)直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥有關(guān)。4)心肌缺血：無論發(fā)生機(jī)制如何，暈厥伴有急性缺血的ECG證據(jù)，則診斷

12、為心肌缺血相關(guān)性暈厥。5)當(dāng)存在下列情況時(shí)，根據(jù)ECG可以診斷心律失常相關(guān)性暈厥：＜40次分的竇性心動(dòng)過緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或＞3秒的竇性停搏。II度II型或III度房室阻滯。交替性的左右束支阻滯快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速起搏器出現(xiàn)故障時(shí)發(fā)生心臟停搏基于初步評(píng)估的診斷初步評(píng)估后進(jìn)一步傾向性檢查心臟評(píng)估檢查：超聲心動(dòng)圖，心臟負(fù)荷試驗(yàn)，心電監(jiān)測(cè)（Holter，必要時(shí)埋藏植入式心電事件記錄儀）和電生理檢查。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的檢查：

13、主動(dòng)站立檢查、傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈竇按摩。植入式心電記錄儀(ILR)癥狀心律相關(guān)性心臟電生理檢查頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）先右后左按摩而不是阻斷單側(cè)按摩510秒立位或臥位出現(xiàn)≥3秒長間隙或≥50mmHg收縮壓下降或癥狀可診斷，普魯卡因封閉頸動(dòng)脈竇后發(fā)作減輕。迷走型：有反射性竇性心動(dòng)過緩，或有房室傳導(dǎo)阻滯減壓型：主要表現(xiàn)為血壓顯著下降中樞型：主要表現(xiàn)為暈厥，而血壓和心率表現(xiàn)不明顯禁忌：頸A雜音已知頸A疾病，腦梗死史，3M以內(nèi)MI主動(dòng)性站立檢查20

14、09ESC《暈厥診斷及處理指南》傾斜試驗(yàn)心臟抑制型：BP下降伴HR下降，HR10秒，不伴竇性停搏為IIA型，伴竇性停搏3s為IIB型血管抑制型：BP下降為主，心率下降小于峰值的10%混合型：BP下降伴HR下降，HR=40Bpm或40Bpm但持續(xù)時(shí)間10秒可伴有小于3s的竇性停搏陽性率50％，特異性90％，藥物可提高診斷率神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇腦電圖目前臨床常用的檢查：有用？無用？ECG血生化胸部X線HolterE

15、cg檢測(cè)CTMRI掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt檢查腹部檢查EP研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無用暈厥的評(píng)估：危險(xiǎn)分層中危年齡≥50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無活動(dòng)性癥狀束支阻滯或Q波無心電圖急性演變?cè)绨l(fā)家族史(50歲)不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無功能異常

16、的證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能ShenCirc2004四、暈厥的治療經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死！Hippocrates1000BC一旦明確診斷暈厥，即刻需要治療誰來進(jìn)行暈厥的治療沒有治療TLOC暈厥的單一學(xué)科多學(xué)科治療‘單元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心內(nèi)暈厥的治療原則主要目標(biāo)：減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷提高生活質(zhì)量ESC推薦的暈厥的治療流程反射性暈厥的治療反射性暈厥的治療PCMS雙腿肌肉等長收縮

17、PC2Ms（雙腿交叉），或雙上肢肌肉等長收縮PCMs（雙手緊握和上肢緊繃）傾斜訓(xùn)練藥物治療α受體激動(dòng)血管收縮劑（依替福林和米多君），但療效不一致OH和直立性不耐受綜合征的治療教育和生活方式的改變：睡眠時(shí)床頭抬高10，預(yù)防夜間多尿腹帶、彈力襪PCMs消除藥物作用擴(kuò)張細(xì)胞外容量對(duì)無高血壓患者，應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水（每天23L液體和10g氯化鈉）藥物：氟氫可的松、米多君心源性暈厥的治療心律失常性暈厥的治療起搏治療導(dǎo)管消融植入ICD藥物治療繼

18、發(fā)于器質(zhì)性心血管疾病的暈厥的治療治療基礎(chǔ)疾病心律失常性暈厥的治療不明原因的暈厥和心臟性猝死高危患者安裝ICD的指征暈厥診治中的特殊問題老年人暈厥①應(yīng)反復(fù)進(jìn)行OH評(píng)價(jià)最好在早晨和或暈厥剛剛發(fā)生后進(jìn)行。②對(duì)既往沒有暈厥史者頸動(dòng)脈竇按摩檢查也是特別重要的。③評(píng)估時(shí)，傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄院桶踩跃芎?。其陽性率與年輕人相仿特別是在硝酸甘油激發(fā)后。④如果懷疑血壓不穩(wěn)定(如服藥后或者餐后)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可能有幫助。⑤由于老年人心律失常發(fā)生頻率高對(duì)不明