nicu早產(chǎn)兒動(dòng)脈采血疼痛管理的觀察

1、NICU早產(chǎn)兒動(dòng)脈采血疼痛管理的觀察與分析,揚(yáng)州市婦幼保健院新生兒科 張娟,摘要,目的 ：觀察NICU早產(chǎn)兒動(dòng)脈采血時(shí)疼痛管理與護(hù)理干預(yù)，在緩解新生兒疼痛中的作用方法： 收集我科 2013年1月至 2013 年 5 月進(jìn)行動(dòng)脈穿刺采血的住院NICU早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，對(duì)入選的98例患兒按隨機(jī)分組，分為為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，采用新生兒疼痛評(píng)估量表（ NIPS） 進(jìn)行評(píng)分，新生兒心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、呼吸和血壓。結(jié)果 ：

2、通過NIPS新生兒疼痛評(píng)估量表的測(cè)試結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組比對(duì)照組疼痛的程度輕。結(jié)論：動(dòng)脈穿刺前兩組患兒均無明顯的呼吸增快、心率加速，血壓上升；動(dòng)脈穿刺時(shí)對(duì)照組有明顯的呼吸增快、心率加速，血壓上升，而觀察組呼吸增快、心率加速，血壓上升表現(xiàn)程度明顯低于對(duì)照組；穿刺后半小時(shí)觀察組患兒呼吸及血壓漸恢復(fù)正常，對(duì)照組呼吸血壓有下降但不明顯。實(shí)驗(yàn)組評(píng)分較對(duì)照組低，說明疼痛管理和干預(yù)緩解了早產(chǎn)兒動(dòng)脈穿刺的疼痛程度。穿刺時(shí)及 穿刺后半小時(shí)兩組差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)

3、意義（ p ＜0.05）。,新生兒疼痛特點(diǎn),疼痛作為一種常見的不舒適癥狀，如果不能對(duì)其進(jìn)行充分管理和控制，將會(huì)對(duì)人們的身心健康造成危害。早產(chǎn)兒作為一個(gè)特殊的群體，其疼痛控制狀況逐漸受到關(guān)注。新生兒疼痛神經(jīng)元通路在解剖上已成熟，并且不同來源和類型的疼痛可有不同程度的表現(xiàn)，新生兒對(duì)疼痛的感知比嬰兒和成人更彌漫、強(qiáng)烈和持久。疼痛對(duì)于新生兒，尤其是接受有痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒可造成一系列的近期和遠(yuǎn)期不良影響，如急性應(yīng)激、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久損傷

4、和情感紊亂等。然而在臨床實(shí)踐中，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)新生兒疼痛的認(rèn)識(shí)不足甚至存在錯(cuò)誤觀念，以及缺乏恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法，新生兒的疼痛常常得不到很好的控制。,如何減輕新生兒的疼痛,肢體體位支持 大量科學(xué)的研究告訴我們，身體接觸會(huì)讓新生兒有很大的安全感，可以促進(jìn)身體發(fā)育，安撫情緒，對(duì)出生時(shí)體重較輕的早產(chǎn)兒尤其有益。,,,,兒語交流 充滿愛意的語言帶來安全愉悅親情的交流對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成良性刺激嬰兒早期感受到愛語言、對(duì)視、愉悅的情

5、緒和表情提高早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛,愛撫可以減輕疼痛,非營養(yǎng)性吸吮,是通過刺激口腔觸覺感受器提高痛覺閾值，促進(jìn)能直接或間接調(diào)節(jié)傷害性感覺傳導(dǎo)的5一羥色胺釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果,試驗(yàn)分組,符合標(biāo)準(zhǔn)患兒隨機(jī)分成2組：對(duì)照組：無干預(yù)組觀察組：疼痛管理組方法：早產(chǎn)兒均于哺乳后1～1．5 h臥于設(shè)有“鳥巢”的暖箱內(nèi)，充分暴露面部及四肢，安靜3～5 min后開始，統(tǒng)一使用一次性使用采血針，固定由我科技術(shù)熟練的兩名護(hù)士配合進(jìn)行早產(chǎn)兒動(dòng)脈采

6、血，操作規(guī)范，采血一次成功。對(duì)照組：早產(chǎn)兒在動(dòng)脈采血全過程不給任何干預(yù)措施觀察組：針刺前5 min予非營養(yǎng)性吸吮，一名護(hù)士給予輕柔的兒語交流，將雙手放在患兒手心，幫助患兒四肢盡量屈曲于胸前，至動(dòng)脈采血一次成功后兩分鐘。,臨床資料,一般資料　2013年1-5月，NICU共收治243例危重患兒，其中早產(chǎn)兒98例，男65例，女33例；孕周28+3W-36+1W,體重1.105Kg～3.2Kg；均意識(shí)清楚，反應(yīng)一般。其中窒息6例，NRDS4

7、例，伴有不同程度肺炎、喂養(yǎng)不耐受、新生兒黃疸、NEC等。按病情不同均接受了次數(shù)不等的動(dòng)脈穿刺采血，進(jìn)行血?dú)夥治觥?隨機(jī)分組，男女不限,方法與結(jié)果,將98例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組46例，觀察組52例。兩組患兒均使用新生兒心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率和呼吸；觀察組實(shí)施非營養(yǎng)吸吮、雙手握持支撐法、撫摸、兒語交流等有效的疼痛管理及護(hù)理干預(yù)措施；對(duì)照組則應(yīng)用傳統(tǒng)的固定方法進(jìn)行穿刺。通過NIPS新生兒疼痛評(píng)估量表的測(cè)試結(jié)果發(fā)現(xiàn)

8、，觀察組比對(duì)照組疼痛的程度輕,觀察指標(biāo),采用新生兒疼痛評(píng)估量表（ neonatalinfant pain scale ，NIPS） 進(jìn)行評(píng)分，NIPS 由加拿大安大略兒童醫(yī)院制定，用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛〔1〕 ，它包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、上肢、腿部和覺醒狀態(tài) 6 項(xiàng)（ 見表 1） 。NIPS 總分為 6 項(xiàng)之和，最低為 0 分，最高為 7 分，分值愈高表示疼痛愈重。本實(shí)驗(yàn)分別對(duì)兩組患兒穿刺前，穿刺時(shí)，穿刺后 半小時(shí)進(jìn)行評(píng)

9、分。為避免評(píng)分時(shí)客觀因素的影響，評(píng)分均由另兩名護(hù)理人員采集各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)。,動(dòng)脈穿刺時(shí)對(duì)照組有明顯的呼吸增快、心率加速、血壓上升、血氧飽和度不穩(wěn)定；而觀察組呼吸增快、心率加速，血壓上升表現(xiàn)程度明顯低于對(duì)照組，血氧飽和度穩(wěn)定；穿刺后半小時(shí)觀察組患兒呼吸、心率、及血壓漸恢復(fù)正常，對(duì)照組呼吸、心率及血壓有下降但不明顯；實(shí)驗(yàn)組評(píng)分較對(duì)照組低，說明疼痛管理和干預(yù)緩解了早產(chǎn)兒動(dòng)脈穿刺的疼痛程度。穿刺時(shí)及 穿刺后半小時(shí)兩組差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ p

10、＜0． 05） ，詳見表 2。,觀察指標(biāo)與結(jié)果,表 1 NIPS 新生兒疼痛評(píng)估量表,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,應(yīng)用 SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)，兩樣本均數(shù)比較采用 t 檢驗(yàn)，結(jié)果均以 x－ ± ，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果,動(dòng)脈穿刺前兩組患兒均無明顯的呼吸增快、心率加速，血壓上升；動(dòng)脈穿刺時(shí)對(duì)照組有明顯的呼吸增快、心率加速、血壓上升、血氧飽和度不穩(wěn)定；而觀察組呼吸增快、心率加速，血壓上升表現(xiàn)程度明顯低于對(duì)照組，血

11、氧飽和度穩(wěn)定；穿刺后半小時(shí)觀察組患兒呼吸、心率、及血壓漸恢復(fù)正常，對(duì)照組呼吸、心率及血壓有下降但不明顯。實(shí)驗(yàn)組評(píng)分較對(duì)照組低，說明疼痛管理和干預(yù)緩解了早產(chǎn)兒動(dòng)脈穿刺的疼痛程度。穿刺時(shí)及 穿刺后半小時(shí)兩組差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ p ＜0． 05） ，詳見表 2。,表2,多種侵襲性操作給新生兒帶來了疼痛。 -------我不哭不代表我不痛,討論,1 長期以來對(duì)于無法用語言表述自我感

12、受的新生兒的疼痛認(rèn)識(shí)不足，人們普遍認(rèn)為新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，不能感受疼痛，并且認(rèn)為新生兒無法回憶起出生后早期的經(jīng)歷，早期的疼痛不會(huì)對(duì)其以后的行為和生長發(fā)育產(chǎn)生影響。實(shí)際研究表明，從孕中期胎兒就具有處理疼痛所必需的解剖結(jié)構(gòu)和功能，足月兒和嬰兒有同樣的疼痛敏感度。近年甚至認(rèn)為疼痛是除溫脈搏、呼吸、血壓外的第五個(gè)生命體征。國際疼痛協(xié)會(huì)將疼痛定義為： “一種不愉快的感覺和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，屬主觀感覺。無交流能力卻不能否定

13、一個(gè)個(gè)體有疼痛體驗(yàn)和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性?！碧弁磳?duì)新生兒而言是一種最復(fù)雜的感受，處理不當(dāng)會(huì)使這些脆弱的生命受到不必要的傷害，能引起新生兒近期的生理、行為、激素和代謝紊亂等不良影響，并導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后果。,,2、 NICU早產(chǎn)兒、極低體重兒和患病新生兒在治療護(hù)理過程中，侵入性操作較多，一些研究者發(fā)現(xiàn)，新生兒從一出生就開始接受的檢查，都會(huì)給其帶來生理上的疼痛，之后各種頻繁的治療更讓新生兒屢次暴露于疼痛當(dāng)中。新生兒疼痛的來源主要是各種有

14、痛性操作，如足跟采血、動(dòng)靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、腰椎穿刺、手術(shù)等；對(duì)于較小的早產(chǎn)兒，更換尿布、體溫測(cè)量等日常的護(hù)理操作也是疼痛刺激。所有的操作都會(huì)造成新生兒疼痛，那么尋找有效的緩解疼痛的方式并能有效運(yùn)用于新生兒治療與護(hù)理操作中，減輕患兒疼痛的是極有必要的。,,3、疼痛給新生兒的生理和心理都帶來了不利影響，尤其是接受了大量有創(chuàng)操作的早產(chǎn)兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠(yuǎn)期危害，如應(yīng)激損害、情感紊亂以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久損害等。

15、疼痛刺激短期可導(dǎo)致新生兒心率增加、血壓升高，產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒等。有報(bào)道指出，心率的增加和氧飽和度的下降與腦室出血及顱腦損傷有直接關(guān)系，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良尤其對(duì)早產(chǎn)兒影響嚴(yán)重。多次疼痛 刺激也會(huì)促進(jìn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的重組如發(fā)現(xiàn)新生兒在多次靜脈穿刺后會(huì)出現(xiàn)痛覺過敏即外周感受器更加敏感；即使是無痛的體格檢查，都會(huì)成為其疼痛刺激。長期來看，疼痛刺激可引起痛覺改變，并可能導(dǎo)致其成長后注意力不集中、學(xué)習(xí)困難等行為功能障礙。,疼痛的評(píng)

16、估,新生兒感知疼痛比成年人更彌漫強(qiáng)烈和持久，但臨床癥狀不典型，沒有明顯的行為表現(xiàn)；再加上疼痛時(shí)間持續(xù)較短，常表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛，因此疼痛發(fā)生后常常不易被發(fā)現(xiàn)。另一方面，新生兒受到疼痛刺激時(shí)，會(huì)引發(fā)機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括心率、呼吸增快，血壓升高，顱內(nèi)壓增高，血氧飽和度降低及腎上腺皮質(zhì)激素的釋放等，進(jìn)而引起一些生化指標(biāo)的改變。目前還是主要通過心率、血壓、呼吸等生理指標(biāo)來評(píng)估新生兒的疼痛。疼痛刺激，最常被觀察到的是面部表情的變化，如皺眉、擠眼

17、、縮鼻、下頜抖動(dòng)、努嘴、舌肌緊張等，另外會(huì)有劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭以及軀體四肢的舞動(dòng)等。足月新生兒受到疼痛刺激時(shí)，哭聲較高且頻繁，而早產(chǎn)兒較少哭，即使哭鬧，時(shí)間也較短。有些新生兒對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)，但并不代表著不痛。因此，在評(píng)估新生兒疼痛方面， 行為變化和生理生化指標(biāo)都有其局限性，這提示對(duì)于新生兒疼痛的評(píng)估應(yīng)該從生理生化指標(biāo)和行為變化等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。,本項(xiàng)目與臨床常規(guī)技術(shù)比較的性價(jià)比說明,1、通過疼痛干預(yù)，可減少疼痛應(yīng)激對(duì)新

18、生兒尤其是早產(chǎn)兒發(fā)育的不利影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒住院時(shí)間，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)嬰兒社會(huì)適應(yīng)能力的提高，顯示良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2、方法符合生理、心理，簡單易行，安全性高，不增加病人負(fù)擔(dān)，可操作性強(qiáng)，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。,,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五生命體征〔3〕”。隨著對(duì)新生兒早產(chǎn)兒的疼痛研究不斷深入，對(duì)疼痛的認(rèn)知和控制也在不斷地發(fā)展和完善。疼痛會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生短期和長期影響；運(yùn)用有效的護(hù)理干預(yù)方法對(duì)

19、NICU的早產(chǎn)兒疼痛干預(yù)的結(jié)果說明，如果采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行疼痛管理和護(hù)理干預(yù)，新生兒、早產(chǎn)兒的疼痛是可以控制的。,參考文獻(xiàn),［1］Fernandez M Blass EM Hernandez － Reif M et al． Sucrose attenuates a negative electroencephalographic response t anaversive stimulus for newborns［J］． J Dev