早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管開放

1、,早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管開放,李守衛(wèi),DA是胎兒時(shí)期降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的正常通道,,,,,,,出生后正常血流動(dòng)力學(xué)改變,? 肺血管阻力→動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉? 右室負(fù)荷? 左室輸出,Prenatal,正常的導(dǎo)管關(guān)閉,生后10 ～15 小時(shí)功能性關(guān)閉沒有雜音不能作為導(dǎo)管關(guān)閉的證據(jù),正常的導(dǎo)管關(guān)閉,<30 周伴嚴(yán)重呼吸窘迫者，生后4 天以后導(dǎo)管持續(xù)開放的發(fā)生率達(dá)65% ；其中仍有一部分可在新生兒

2、期自行關(guān)閉。VLBW 67% 在生后7 天內(nèi)導(dǎo)管會(huì)自行關(guān)閉，94% 會(huì)在出院前關(guān)閉。 出院時(shí)仍有PDA 的VLBW ，86% 在1 歲前關(guān)閉，14% 將終生 存在或在1 歲時(shí)堵閉。 ELBW 導(dǎo)管自行關(guān)閉率僅30%-35% 。 出院時(shí)仍有PDA 的ELBW ，75% 在1 歲前關(guān)閉，25% 將接受堵閉術(shù)。,正常的導(dǎo)管關(guān)閉,第一階段 1 、生后PaO2↑ ，胎盤供應(yīng)PG 終止 → 啟動(dòng)DA 關(guān)閉

3、2 、管壁平滑肌收縮 → 生后數(shù)小時(shí)DA 功能性關(guān)閉（生理性阻塞）第二階段 DA 中層缺氧、營養(yǎng)不足 → 炎癥介質(zhì)和生長(zhǎng)因子? → 誘導(dǎo)纖維化：環(huán)形纖維縮小管腔，縱形纖維縮短DA→ DA 永久性解剖關(guān)閉管腔內(nèi)血流停止→ 解剖關(guān)閉（數(shù)日起）,PDA定義,??????,定義 出生后導(dǎo)管持續(xù)開放 >72 hPDA發(fā)病率 胎齡越小，發(fā)病率越高，尤其是生后早期足月兒 57/100,000活產(chǎn)嬰出生體重

4、501～1500 g 45%出生體重≤ 1000 g中55%為癥狀性PDA是新生兒最常見的先天性心臟異常,hsPDA導(dǎo)管水平持續(xù)分流→血流動(dòng)力學(xué)明顯異常（hemodynamicsignificant PDA, hsPDA）,????????,hsPDA定義生后48～ 96h內(nèi)符合以下任意1項(xiàng)條件導(dǎo)管直徑 >1.5mm左心房?jī)?nèi)徑/主動(dòng)脈內(nèi)徑 >1.5舒張末期降主動(dòng)脈反流→

5、是PDA分流量大的最好臨床標(biāo)志有PDA的臨床癥狀且合并心功能不全表現(xiàn)：心臟雜音、心率增快、心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)、脈壓差增大及呼吸困難等發(fā)生率 40%是導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的常見原因,發(fā) 病 率,早產(chǎn)兒中： 20 ％ － 與胎齡負(fù)相關(guān)：<1750g 45 ％<1500g 37 ％<1000g 80%,發(fā) 病 率,NRDS ： （1 ） NRDS 嚴(yán)重程度

6、 （2 ） PS 治療（ PDA 發(fā)生增加、出現(xiàn)更早）液體治療 ：生后最初數(shù)日內(nèi)負(fù)荷增加先心病中： 15 ～ 20 ％ － -先心的一部分先天綜合征高原地區(qū)︰平原地區(qū) = 30 ：1,,,發(fā) 病 率,與PDA 發(fā)生率降低的相關(guān)因素產(chǎn)前使用類固醇 IUGR 胎膜早破,PDA 病理生理,功能性關(guān)閉：生后幾小時(shí)或3 ～4 天解剖閉合：生后2 ～3 周收縮和擴(kuò)張的平衡 收縮：PaO 2

7、 ?、乙酰膽堿? ? 擴(kuò)張：前列腺素PGE 1 和PGE 2 、前列環(huán)素 胎齡越小 ，氧氣的收縮作用越小 對(duì)PGE 2 擴(kuò)張作用越敏感,,,,PDA 病理生理,影響導(dǎo)管分流的 量 和 方向 的因素 1. 血管大?。褐睆?、長(zhǎng)度 2. 主肺動(dòng)脈的壓差 3. 體肺循環(huán)間血管阻力之比,PDA 病理生理機(jī)制,左 → 右分流? ? ? 肺靜脈回流量? ? ?

8、 左室舒張容量負(fù)荷（前負(fù)荷）? ? ? 左室擴(kuò)張? ? 左室舒張末壓? ? ? 繼發(fā)左房壓? ? ? 左心衰 、肺水腫 ? 右心衰 ? PH導(dǎo)管 “ 盜血 ” ：分流 ? 體循環(huán)血流再分布 腎、腸、腦血流減少,,,,,,,,,,,,,,,,,肺淤血肺出血肺水腫肺動(dòng)脈高壓,BPDCLD,充血性心力衰竭,NEC,ROP,心、肺功能衰竭,肺循環(huán)血流 ↑,腎臟低灌

9、注,PVLIVH,體循環(huán)血流↓,PDA PDA,PDA并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),生后1 ～4d 或生時(shí)出現(xiàn)癥狀 呼吸系統(tǒng) 1. 呼吸暫停 2. RDS 患兒好轉(zhuǎn)后呼吸情況惡化：數(shù)d 、數(shù)hr 3. BPD ，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng) 4. 肺出血,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 左心衰、 肺水腫、 肝大腎功能受損 ：尿少 喂養(yǎng)不耐受、NEC IVH死亡,臨床表現(xiàn),體 征雜音：

10、胸骨左緣2 ～3 肋間 收縮期、連續(xù)性、間歇性 聽診時(shí)需脫離呼吸機(jī)心前區(qū)搏動(dòng)：左室血流量? 所致周圍血管征、 脈壓差? ：分流致舒張壓? ? 低血壓 ：可能是最早的臨床表現(xiàn) → “無聲”PDA,,,,,診 斷,? 癥狀? 體征? CXR ： 早期可無明顯變化 以后：肺血? 、肺水腫

11、 晚期：心臟擴(kuò)大 動(dòng)態(tài)隨訪 ：發(fā)現(xiàn)心臟的逐步擴(kuò)大,,診 斷,ECHO ： 顯示血流方向: L ?R 分流 左房與主動(dòng)脈根部的比值 >1.3 導(dǎo)管直徑>1.5mm 主肺動(dòng)脈舒張期血流紊亂

12、 評(píng)估心功能、心臟大小 排除其它先心,,處 理,1. 呼吸支持：機(jī)械通氣、調(diào)整參數(shù)、?PEEP呼吸支持：PEEP↑→肺血管阻力↑ →肺血流↓ → PDA分流↓2. 限制液量 → ? 分流 → ? 肺水腫：生后數(shù)周3. 利尿劑4. ? HCT ：>40 ～45 ％ → ? 分流 、雜音消失? ?5. 糾正酸堿失衡,,,,,,處理,6.非選擇性環(huán)氧化酶（COX-1 、

13、2 ）抑制劑 抑制前列腺素合成 療效隨生后日齡的增加而降低 生后3 ～4w 后藥物的作用有限,消炎痛,1. 預(yù)防性使用 生后1 ～6 d ，伴RDS ；BW <1250g 或 <1000g 0.1 mg/kg. 次，qd 結(jié)果：? PDA 癥狀， ? 永久性關(guān)閉率， ? IVH ， ?手術(shù) 遠(yuǎn)期預(yù)后無證

14、據(jù)，且40 ％患兒可能不需治療 心超預(yù)示PDA致心肺功能不全時(shí)可預(yù)防性用藥,,,,,消炎痛,2. 早期癥狀出現(xiàn)時(shí)用 出現(xiàn)任何臨床體征（雜音），未心衰時(shí) 生后2 ～4 d 首劑 0.2 mg/kg ，12h 、36h 后給第2 、3 劑 日齡7d 或 BW>1250g 0.2 mg/kg. 次,消炎痛,3. 晚期癥狀出

15、現(xiàn)時(shí)用 充血性心衰時(shí) 生后7 ～10 d 0.2 mg/kg. 次 存在的問題： 再次用藥成功率小，可能需手術(shù),消炎痛,4. 導(dǎo)管再開放和消炎痛無效時(shí) 消炎痛治療后20 ～30 ％可再次開放 原因：胎齡極低(<26w) 、輸液過多、NEC 、感染 胎齡越大，再開放的可能性越小

16、 消炎痛第一療程后 復(fù)ECHO ：預(yù)示再開放 再次應(yīng)用消炎痛：大部分DA 可關(guān)閉,消炎痛的禁忌證,血清Cr > 1.7 mg/dL明顯腎臟或胃腸道出血全身凝血功能障礙NEC敗血癥：控制后可用1次,布洛芬,1 、優(yōu)點(diǎn)： 關(guān)閉PDA 的作用與消炎痛相當(dāng) 不降低腸系膜血流，可能對(duì)腸道有細(xì)胞保護(hù)作用，? ? 降低NEC 對(duì)腎血流影響小，少

17、尿? ? 對(duì)腦血流影響?。篒CH ? ?2 、缺點(diǎn)：可能會(huì)導(dǎo)致高膽紅素血癥 3 、劑量：第一天 10 mg/kg.d ，第二、三天 5 mg/kg.d ? ? 2d,,,,口服布洛芬有效、安全,處理,7 、 撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）直接抑制前列腺素合成酶活性作用于前列腺素合成酶的過氧化物酶區(qū)域降低局部氫過氧化物水平而發(fā)揮抑制作用避免COX 抑制劑可能的副作用,對(duì)乙酰氨基酚? 對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息

18、痛）? 另一種非選擇性環(huán)氧酶抑制劑，作用于環(huán)氧化物酶上的POX位點(diǎn)。,?,與環(huán)氧酶抑制劑有同樣的療效且不良反應(yīng)較少，是一種很有前景的治療PDA藥物,口服撲熱息痛和布洛芬療效觀察? Oncel關(guān)于口服撲熱息痛和布洛芬對(duì)早產(chǎn)兒PDA療效和安全性研究? 方法,????,前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究共納入90例胎齡≤30周、出生體重≤1250g的早產(chǎn)兒生后48～96h超聲心動(dòng)圖證實(shí)hsPDA分別給予口服撲熱息痛(15

19、mg/kg，q6h，共3d）,或口服布洛芬（初次10 mg/kg,24h和48h分別為5mg/kg）? 結(jié)果,????,2組總的自然關(guān)閉率為54%第1個(gè)療程后， PDA關(guān)閉：布洛芬組31例(77.5%)撲熱息痛組29例(72.5%) (P= .6)再開放率：撲熱息痛組24.1%（29例中7）vs 布洛芬組16.1%（31中5）撲熱息痛組高于布洛芬組，但2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= .43).2組第2療程累

20、計(jì)關(guān)閉率均高，撲熱息痛組僅2例(2.5%)、布洛芬組僅3例 (5%)需手術(shù)結(jié)扎 。,? 結(jié)論,????,撲熱息痛與布洛芬治療PDA療效相同口服患兒能很好耐受、安全2種藥物的副作用：肝、腎功能、高膽紅素血癥、消化道出血、NEC、 IVH、 CLD、ROP等無顯著性差異撲熱息痛可作為另一種治療PDA藥物應(yīng)用于臨床,Oncel M Y. et al. Oral,Paracetamol versus Oral Ibu

21、profen in the Management of Patent,Ductus Arteriosus in Preterm Infants: A Randomized Controlled Trial.J Pediatr2014;164:510-4).,處理,7. 手術(shù)結(jié)扎：藥物治療失敗或禁忌 并發(fā)癥（1 ） 開胸術(shù)、氣胸、乳糜胸、脊柱側(cè)突、感染 （2 ） 增加

22、BPD 、ROP 、感覺神經(jīng)受損,手術(shù)治療時(shí)機(jī)北京八一兒童醫(yī)院,目的,探討手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管的最佳時(shí)間,? 對(duì)象 2011年2月～ 2013年1月，共納入353例胎齡<32周伴PDA的早產(chǎn)兒? 方法 其中出生48 h，心血管灌注評(píng)分系統(tǒng)(CVD)評(píng)分≥ 3分者，給予1～3個(gè)療程布洛芬，藥物使用禁忌或治療失敗者，進(jìn)行手術(shù)結(jié)扎。? 結(jié)果,???,PDA患兒生后CVD評(píng)分持續(xù)≥ 3分，隨時(shí)間的延

23、長(zhǎng)，布洛芬關(guān)閉PDA的效率降低，PDA與BPD(OR=3.163，P=0.002)、ROP(OR=2.557，P=0.007)發(fā)生率顯著相關(guān)，需手術(shù)的可能性增高。CVD評(píng)分≥ 3分，經(jīng)2療程布洛芬治療有效者共221例；44例藥物治療失敗后行手術(shù)治療。手術(shù)組較藥物治療組胎齡小[(29．4±2.4)周vs(30.7±1.4)周，P<0.0001]，體質(zhì)量低[(1450± 577)g vs(17

24、50± 508)g，P=0.004]。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的心血管灌注評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分,? 結(jié)論,???,早產(chǎn)兒PDA持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生IVH、ROP、BPD可能性越高。使用2個(gè)療程的布洛芬治療后，若CVD評(píng)分仍≥ 3分，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA以改善臨床癥狀，減少BPD及ROP的發(fā)生。PDA手術(shù)結(jié)扎是安全有效的。封志純等，中華實(shí)用兒科臨床雜志2015年30卷11期,PD

25、A 的治療策略,? 預(yù)防性應(yīng)用消炎痛 IVH 、? ?藥物無效需手術(shù) 不改善神經(jīng)和肺的長(zhǎng)期預(yù)后， 不必要的治療 .早期治療性用藥：消炎痛、布洛芬 關(guān)閉70 ％PDA 消炎痛：腎功? 、NEC 、胃腸道出血 布洛芬：對(duì)腎功影響小手術(shù)結(jié)扎：藥物治療無效或禁忌癥,,,,,理想的治療策略,早期治療新生兒PDA 可

26、以減少體循環(huán)低灌注后的 不良后果和肺水腫生后第三天仔細(xì)觀察臨床表現(xiàn)，并行心超檢查， 有利于發(fā)現(xiàn)PDA根據(jù)超聲來指導(dǎo)用藥劑量和間隔期，可減少藥物 副作用持續(xù)存在的PDA 要進(jìn)行結(jié)扎手術(shù),結(jié) 論,? 要強(qiáng)調(diào)PDA 對(duì) ELBWI 產(chǎn)生的全身反應(yīng)? 早期診斷的重要性? 常規(guī)第三天行心超檢查? 早期短療程應(yīng)用消炎痛? 保守治療失敗時(shí)，要手術(shù)結(jié)扎,導(dǎo)管依賴的先心,? 體循環(huán)血流

27、 肺循環(huán)血流 1. 主動(dòng)脈瓣狹窄 1. 肺動(dòng)脈狹窄 2. 主動(dòng)脈縮窄 2. 肺動(dòng)脈閉鎖伴室間

28、 隔完整 3. 主動(dòng)脈弓離斷 3. 三尖瓣閉鎖（T ） 4. 左心室發(fā)育不良 4. TOF

29、 5. Ebstein 畸形 6. TAPVD 、TGA 、 動(dòng)脈單干,結(jié),語,? PDA的治療仍面臨挑戰(zhàn)。對(duì)于存在

30、PDA發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)人群不主張預(yù)防治療，治療的重點(diǎn)是針對(duì)癥狀性PDA，但治療的時(shí)間、策略仍存爭(zhēng)議。 大多數(shù)治療措施并未證明改善了預(yù)后，因此臨床醫(yī)生傾向保守策略。然而，保守策略的益處和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。? 消炎痛和布洛芬仍是非手術(shù)治療PDA的主要藥物，但撲熱息痛由于其較少的副作用脫穎而出。手術(shù)治療是最后的選擇。更新的治療手段，如經(jīng)導(dǎo)管結(jié)扎、視頻熒光鏡結(jié)扎等療效需進(jìn)一步驗(yàn)證。? 仍需進(jìn)一步開展前瞻性、多中心RC