體弱兒的評價和綜合管理邵潔主任

1、,兒童生長監(jiān)測和發(fā)育評價的綜合管理,,浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院邵 潔,,Contains copyright-protected material!,評價生長是世界范圍兒童保健的日常工作生長監(jiān)測是發(fā)達國家健康兒童門診或兒童健康保健的一部分我國兒童保健工作中，生長監(jiān)測是兒童保健系統(tǒng)管理工作的重要部分,,兒童的生長和營養(yǎng)評價,人體測量是評價人體勻稱度、大小、和成分的最簡便的、廣泛使用的、經(jīng)濟的、無損方法；可反映兒童的生長情況、健康和營養(yǎng)

2、狀況，預(yù)示兒童生長趨勢、健康狀況和存活情況。人體測量被用以監(jiān)測與干預(yù)個人和群體的健康和營養(yǎng)狀況。,,生長監(jiān)測 vs人體測量,生長監(jiān)測,理想的生長有賴于遺傳、正常的內(nèi)分泌功能、適當?shù)臓I養(yǎng)、無慢性疾病和教養(yǎng)環(huán)境。生活在同樣的環(huán)境中嬰兒、兒童受到理想營養(yǎng)、護理其體重和身長生長的差別不大適宜的生長監(jiān)測需連續(xù)體重、身長的測量，這樣可評價生長速度。生長監(jiān)測促使改善兒童營養(yǎng)、降低不適當營養(yǎng)攝入、教育撫養(yǎng)者、早期發(fā)現(xiàn)生長疾病。在人群健康水平，

3、橫斷面體格測量資料幫助設(shè)定、執(zhí)行、評價健康和營養(yǎng)計劃。生長監(jiān)測同時也用于評價干預(yù)效果。,標準值：產(chǎn)生于預(yù)測性研究，選用營養(yǎng)狀況好、健康、有適宜的醫(yī)療保健的兒童。 standard是描述兒童應(yīng)如何生長，理論上該曲線可用于發(fā)現(xiàn)兒童的生長問題參考值：樣本沒有選擇，來源于整個人群。 reference 的產(chǎn)生是一個描述性研究，即描述兒童確切的生長，故該曲線不能完全反映正常的生長。,標準值和參考值,WHO推薦美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NC

4、HS）U.S.2005 CDC 資料作為國際standard 。我國衛(wèi)生部確定95年調(diào)查的中國九大城市兒童的體格發(fā)育數(shù)據(jù)為中國兒童參考值。,目前生長評價標準或參考,評價內(nèi)容,發(fā)育水平生長速度勻稱性,發(fā)育水平,將某一年齡點所獲得的某一項體格生長測量值（橫斷面調(diào)查）與參考人群值比較，得到該兒童在同質(zhì)人群中（同年齡、同性別）所處的位置。包括所有的單項體格生長指標，如體重、身高（長）、頭圍、胸圍、上臂圍等,10月齡女孩8.7Kg

5、 (P25th- P50th),25th,50th,75th,8,9,生長監(jiān)測的意義,生長監(jiān)測即連續(xù)體重、身長的測量，可評價生長速度,早期發(fā)現(xiàn)生長疾病。橫斷面體格測量資料為水平評價，可幫助設(shè)定、執(zhí)行、評價健康和營養(yǎng)計劃和干預(yù)效果。動態(tài)縱向觀察個體兒童生長的方法可發(fā)現(xiàn)個體兒童自己的生長軌道(trajectory)，體現(xiàn)個體差異，即遺傳 、環(huán)境影響。,生長偏離的定義,正常生長以外的（界值點以外）的生長狀況，是以參數(shù)的X-2SD (

6、P3), 或X+2SD (P97)為最低和最高界值點，高于或低于此值為生長偏離（ growth deviation ）體重 < P5th身高 < P5th體重/ 身高 < P5th 生長改變原有百分位（軌道）2個主百分位線以上（相當2SD）,,,,,,生長曲線的評估,,,,,遺傳或內(nèi)分泌,,,近期營養(yǎng)不良,慢性營養(yǎng)不良或生長遲緩,,1.先天性： IUGR 染色體疾?。═urner sy

7、ndrome, trisomy) 感染（TORCH） 復(fù)雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病 消化道疾?。何甘车婪戳?、巨結(jié)腸 感染性疾?。航Y(jié)核 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦癱3.食物過敏性：結(jié)腸病或麥麩腸病,體格生長障礙的原因（嬰兒期）,,4.營養(yǎng)性-攝入不足： 乳類比例不當（稀釋、過濃） 能量不足 進食頻繁5

8、. 體質(zhì)性發(fā)育延遲6. 家族性矮小7. 內(nèi)分泌性生長不足,嬰兒期,,1.先天性： 染色體疾?。═urner syndrome、 Klinefelter syndrome） 復(fù)雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病、結(jié)核3.營養(yǎng)性－ 攝入不足：能量不足4.體質(zhì)性發(fā)育延遲5.家族性矮小6.內(nèi)分泌性生長不足,幼兒期,,1.先天性：染色體疾?。═u

9、rner syndrome） 復(fù)雜綜合征2.慢性疾病：先天性心臟病 結(jié)核 慢性腹瀉:免疫缺陷性、自身免疫性 （紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎） 腫瘤3.營養(yǎng)性-攝入不足：能量不足4.體質(zhì)性發(fā)育延遲5.家族性矮小6.內(nèi)分泌性生長不足,學(xué)齡前期,

10、生長和營養(yǎng)評價,病史：出生史：母親妊娠情況、孕周、出生體重，孕周與出生體重的關(guān)系家族史：家庭成員的身高和生長類型疾病史：反復(fù)呼吸道感染、消化道感染史、泌尿系感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾?。汗δ苄曰蚱髻|(zhì)性疾病過敏性疾病先天性遺傳代謝病喂養(yǎng)史和觀察：常規(guī)生長發(fā)育監(jiān)測－生長曲線圖喂養(yǎng)史：營養(yǎng)、喂養(yǎng)行為評估,表 營養(yǎng)和喂養(yǎng)行為評價,喂養(yǎng)行為的評估,胃口口腔運動功能孩子是否有吸吮、咀嚼和/吞咽的困難進食時間多長？&g

11、t;35分鐘？退避的進食行為孩子進食時是否有以下行為：推開食物、把頭轉(zhuǎn)開、閉上嘴、惡心、吐出食物、扔掉食物、哭泣母親喂養(yǎng)時的焦慮情緒母親是否常認為孩子沒吃夠？喂養(yǎng)時間很隨意還是非常嚴格？對拒絕進食時的反應(yīng)如孩子吃得很少，你是否繼續(xù)要孩子吃？或以后（1小時左右）再喂？或孩子想吃時再提供食物？,生長發(fā)育門診的檢查項目,一般體格檢查（生長發(fā)育學(xué)指標）體重身長或身高上部量和下部量指距頭圍和胸圍面容骨骼發(fā)育：牙齒、四肢

12、胸： 有無胸廓畸形 ， 心臟雜音泌尿生殖器神經(jīng)系統(tǒng),奴南綜合征,威廉斯綜合征,Pareda-Willia綜合征,實驗室檢查,基礎(chǔ)的實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化測定：血清鎂、磷、鈣，鐵蛋白，可能的話測定維生素D，血鋅）甲狀腺功能（T3 T4 TSH），PKUIGF-I, IGFBP-3( 有條件的話）血生化（包括肝、腎功能、電解質(zhì)和血脂等）空腹血糖代謝病檢查：血氣電解質(zhì)、血氨、血乳酸、尿酸、MS/MS染

13、色體核型檢查或其他特殊檢測,排除喂養(yǎng)問題后，病史和體格檢查可縮小鑒別診斷的范圍。如果沒有基礎(chǔ)的癥狀和體征，應(yīng)進行有目的檢查。對有特殊的生長問題的兒童，實驗室和影象學(xué)的評價可能幫助補充病史和體格檢查診斷。但實驗室的結(jié)果的對診斷兒童早期生長問題的病因是有限的。,實驗室檢查,血氨基酸分析尿有機酸分析血?；鈮A,血氣和電解質(zhì)血糖酮體血氨乳酸/丙酮酸尿酸,實驗室檢查,血乳酸尿粘多糖篩查尿寡糖篩查貯積細胞：外周血涂片、骨

14、髓血漿長鏈脂肪酸影像學(xué)檢查組織活檢 （肌肉、神經(jīng)等）血氨基酸分析尿有機酸分析酶學(xué)檢查突變分析,兒童發(fā)育評估和監(jiān)測,定位高危兒童：對高危兒童的監(jiān)測、評估和隨訪出生時或出生后不久的高危因素，如高危新生兒家庭社會經(jīng)濟狀況：如貧窮、留守兒童或移動人口發(fā)育篩查對健康兒童的系統(tǒng)監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏異篩查不能作為診斷，對篩查異常/可疑兒童應(yīng)進行綜合評估綜合的發(fā)育評估－ 多方位早期干預(yù)（個體化）持續(xù)的隨訪和評估,高危兒隨

15、訪項目,早產(chǎn)、低體重、足月小樣兒神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等呼吸系統(tǒng)：ECOMO、BPD、呼吸機輔助等其他：黃疸、低血糖、異常新生兒行為模式等,隨訪表,隨訪表,,臨床隨訪,,發(fā)育測查項目,隨訪測評時間：0~36月齡內(nèi)容：營養(yǎng)、體格發(fā)育評估聽力：聽力篩查視覺評估神經(jīng)運動評估：INFANIB發(fā)育評估：發(fā)育水平監(jiān)測問答卷（家長用），DDST, Gesell， BAYLEY ，CHAT語言發(fā)育評估：Reel-2語言量

16、表社會適應(yīng)能力： 社會適應(yīng)量表,發(fā)育水平監(jiān)測 問答卷,由家長完成確保讓孩子能夠嘗試每一項行為活動條目。試著像和孩子做游戲一樣，一起愉快地完成這個問卷。五個能區(qū)，每個能區(qū)6個條目言語交流粗大運動精細運動操作能力個人－社會技能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,粗大運動 請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目,1、仰臥時，寶寶會將頭轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去嗎？ 2、俯臥將他的頭扶起后，寶寶能將自己的頭重新放回地板，而不是讓它跌下或向前？

17、3、俯臥時，寶寶能抬頭并使他的下巴離地7、8厘米并維持15秒嗎？ 4、俯臥時，寶寶能將頭挺直，看向四周嗎？（即他能用前臂支撐上身以完成這個條目） 5、當你豎抱他時，他能很穩(wěn)地控制頭部嗎？ 6、仰臥位時，寶寶能在前胸把手放在一起，觸摸他的手指嗎？,粗大運動 總計,粗大運動 總計,是 偶爾 否,精細運動 請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目,1、寶寶的手是張開的或半張的嗎？（不同于剛出生時那樣總是握拳）？ 2、當

18、你放個玩具在他手里，寶寶會去搖一搖，哪怕是輕輕地？ 3、寶寶會抓或耙他的衣服嗎 ？4、當你放個玩具在他手里時，寶寶會去看、去搖或去啃，并維持1分鐘左右嗎？ 5、寶寶在抱成坐位或俯臥時，他會用手指去耙抓面前的桌面嗎？ 6、當你抱他成坐位時，他會去抓一個放在桌面不遠處的玩具，即使時沒抓到？,精細運動 總計,操作能力（解決問題能力） 請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目,1、在寶寶面前25厘米左右，將玩具左右移動，寶寶會用眼睛跟隨，有時

19、會轉(zhuǎn)頭嗎？ 2、在寶寶面前25厘米左右，將玩具上下移動，寶寶會用眼睛跟隨嗎？ 3、扶寶寶成坐位時，寶寶會去看放在他前面的桌上或地板上的玩具（比如杯子或搖鈴）？ 4、當你放個玩具在他手里，寶寶會去看嗎？ 5、當你放個玩具在他手里，寶寶會把它放在他嘴里嗎？ 6、寶寶仰臥，在他上方懸吊一玩具，寶寶會朝玩具揮舞手臂嗎？,操作能力 總計,個人-社會技能 請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目,1、寶寶會看手嗎？ 2、當寶寶兩手放在一起時，

20、他會玩他的手指嗎？3、當他看見奶頭或奶瓶時，他知道就要喂奶嗎？4、喂奶時，寶寶會一起扶著奶瓶或摸著乳房嗎？ 5、你站在寶寶附近，寶寶會不會在你朝他微笑或講話之前對你微笑？ 6、照鏡子時，寶寶會不會對他自己微笑或講話？,個人－社會技能 總計,嬰幼兒孤獨癥篩查表（CHAT）,CHAT由S.Baron-Cohen 、J.Allen和C.Gillberg于1992年編制，為評價18個月以上幼兒的孤獨癥性表現(xiàn)而設(shè)計。CHAT用于評價幼

21、兒玩的意向、有意向性的指點和眼的凝視。由父母報告和評定者的觀察兩部分來評定。,,嬰幼兒孤獨癥篩查表（CHAT）,A：詢問父母：1.您的孩子喜歡坐在你的膝蓋上被搖晃、跳動嗎？ 2.您的孩子對別的孩子感興趣嗎？  3.您的孩子喜歡爬高比如上樓梯嗎？4.您的孩子喜歡玩“躲貓貓”游戲嗎？  5.你孩子曾經(jīng)玩過“假扮”游戲嗎？如假裝打電話、照顧玩具娃娃或假裝其他事情 6.您的孩子曾經(jīng)用過食指去指，去要某件東西嗎？

22、 7.您的孩子曾經(jīng)用過食指去指，去表明對某件東西感興趣嗎？8.您的孩子會恰當?shù)赝嫱婢撸ㄈ缧∑?、積木）嗎？而不是只是放在嘴里、亂撥或亂摔9.您的孩子曾經(jīng)拿過什么東西給你（們）看嗎？,9,嬰幼兒孤獨癥篩查表（CHAT）,B：醫(yī)生觀察： 1.在診室里，孩子與您有目光接觸嗎？2.吸引孩子的注意，然后指向房間對側(cè)的一個有趣的玩具，說：“嘿，看，那里有一個（玩具名）”，觀察孩子的臉，孩子有沒有看你所指的玩具？ 3.吸引孩子的注意，然后

23、給孩子一個玩具小茶杯和茶壺，對孩子說：“你能倒一杯茶嗎？”。觀察孩子，看他有無假裝倒茶、喝茶等等。4.問孩子：“燈在那里？”或問：“把燈指給我看看”，孩子會用他的食指指燈嗎？ 5.孩子會用積木搭塔嗎？（如果會，多少？）（積木的數(shù)量：　　　?。?,運動發(fā)育里程碑：有無運動發(fā)育遲緩？腦癱通常表現(xiàn)為嚴重的運動發(fā)育遲緩，雖然這些遲緩在生后幾個月才逐漸表現(xiàn)出來 神經(jīng)運動檢查：包括肌張力、肌力、深腱反射，協(xié)調(diào)性，姿勢、步態(tài)的觀察

24、觀察運動的質(zhì)量：姿勢的控制、運動、操作，動作、軀干是否對稱、平衡、協(xié)調(diào)？大腦神經(jīng)運動成熟度（原始反射和姿勢反應(yīng)）,腦癱早期癥狀和體征,腦癱診斷過程,新生兒期 危險因素4 個月 懷疑 －隨訪9個月 肯定 －康復(fù)治療12個月 診斷的精確性18個月 預(yù)后,INFANIB,通過測試嬰兒20個項目，檢

25、查嬰兒的神經(jīng)發(fā)育情況新生期：14項3個月嬰兒：15項6個月：17項目9個月及以上：20項20個項目反映5個分因子：原始反射:第1，8，9，14項主動肌力：第10，11，13，15項矯正反射：第12，16，17，20項遠端肌張力：第6，7，18，19項四肢肌張力：第2，3，4，5項,早期教育項目Early On Program,綜合的、多方合作的（包括兒科、教育、心理、社會工作）、完整的早期教育和干預(yù)體系服務(wù)于嬰幼

26、兒，尤其是高危和殘疾嬰幼兒內(nèi)容：聽力、視力、發(fā)音-語言訓(xùn)練、運動功能訓(xùn)練、健康護理咨詢、家訪、家庭培訓(xùn)、營養(yǎng)咨詢、發(fā)育咨詢、心理服務(wù)、康復(fù)治療、特殊指導(dǎo)、社會工作服務(wù)等。早期教育/干預(yù)服務(wù)在自然環(huán)境下（包括家庭和社區(qū)環(huán)境）提供給孩子及其家庭，并以對家庭為焦點，強調(diào)家庭能力，以對每個孩子及其家庭的評估發(fā)現(xiàn)為基礎(chǔ)，制定個體化的早期教育/干預(yù)的服務(wù)計劃。,,浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院網(wǎng)址： www.zjuch.cn,Thank you for