護理分級 ppt課件

1、用標準促進護理工作科學化發(fā)展 ——護理分級,護理部,內(nèi)容,,我國護理標準專業(yè)組織發(fā)展,解決的主要內(nèi)容,1,2,護理分級的解讀,3,一、我國護理標準專業(yè)的組織發(fā)展,一、體系建立階段1、2012年，衛(wèi)生和計劃生育委員會批準成立護理標準專業(yè)委員會，由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。 秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 任務：負責組織制（修）訂護理標準專業(yè)框架體系，相關管理

2、、服務行為、技術及評價的規(guī)范和標準2、制定我國護理標準專業(yè)的體系和框架。為我國護理標準的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠基3、制定我國護理標準專業(yè)5年制（修）訂發(fā)展規(guī)劃，使我國護理標準的制修訂工作從國家的層面逐步實現(xiàn)有方向、計劃。,一、我國護理標準專業(yè)的組織發(fā)展,二、規(guī)范化發(fā)展階段1.2011年或原衛(wèi)生部批準立項的《護理分級》和《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，已于2013年由衛(wèi)生計生委發(fā)布，從2014年5月1日經(jīng)開始執(zhí)行。2、2013年，由護理

3、標委會提議的《壓瘡護理》和《疼痛評估》兩項標準獲批，正在起草中。3、2014年，有護理標委會提議的《護理記錄書寫規(guī)范》獲批。,二、對護理專業(yè)發(fā)展的促進,是護理專業(yè)發(fā)展的重要技術基礎 沒有護理管理、技術和服務等標準，也就談不上質(zhì)量；是進行護理服務和評價與改善護理服務結(jié)果的準則；是加強護理管理的技術依托；是出現(xiàn)質(zhì)量糾紛時，重要的仲裁依據(jù)；提高護理工作的標準化程度。,護理分級背景,1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《

4、醫(yī)院工作制度》，其中在護理工作制度中做出了患者入院后，應根據(jù)病情決定護理分級，分為特級護理、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。,護理分級背景,問題劃分依據(jù)不夠充分，護理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理能力，需要護士照顧的程度以及病人的資源等內(nèi)容，“以病人為中心”的整體護理模式下，僅以病情為依據(jù)確定護理級別顯得很不全面。,國際資料,20世紀50年代以來，以患者護理需要為依據(jù)提出了

5、患者分類系統(tǒng)，根據(jù)患者每天所需要的護理時數(shù)，量化護理活動并劃分護理等級，達到分析護理人力需求并以此指導護理人力配置的目的,美國根據(jù)患者病情輕重（分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級）和每項護理操作規(guī)程所需時間（經(jīng)科學測算）經(jīng)過計算得出每班所需護士數(shù)。護士長根據(jù)各級護理人員職責、工作能力和患者的要求分配分管護士，有效的保證了分級護理質(zhì)量的落實,日本根據(jù)患者病情輕重程度分為A、B、C三個度，同時根據(jù)患者的生活自由度分為1~4級，由3個度4個

6、級依次組合為12個類型，分別為A1~A4、B1~B4、C1~C4等。1級：禁止自己活動或自己完全不能活動，基本生活行動完全需要幫助；2級：允許床上活動且自己有床上活動的能力等,如何理解標準內(nèi)容,一條主線：以病人為中心二個立足點：現(xiàn)有政策規(guī)定 行業(yè)可執(zhí)行的能力三點注意: 1.醫(yī)護合作 2.結(jié)合實際不等于降低標準 3.高于標準，應遵循循證和科學的原則,提供以病人為中心,■科學全面決策病人需要提高的護理服務程度■合理收費

7、，體現(xiàn)護理的服務的勞動價值■護理專業(yè)能力的體現(xiàn)■用合適的人力提供服務 護理級別與護士人力資源配備 護理級別程度—護理工作量—護士人力配備 護理級別中需求程度—護理照顧的難易程度—護士配備能級結(jié)構(gòu)—合理的搭配護理人力■與崗位培訓,,本標準解決的主要內(nèi)容,主要問題說明■該標準與衛(wèi)生部下發(fā)的有關文件的關系 該標準不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件，是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術支撐性技術規(guī)定；■為什么定義為護理分級而

8、不是分級護理 護理分級重點規(guī)定的是，病人需要提供護理服務的等級標準，所以規(guī)定的如何進行分級 而分級護理重點是規(guī)定了臨床護士要根據(jù)病人的護理級別，為病人提供相應護理,本標準解決的主要內(nèi)容,主要問題說明■誰來下護理級別的診斷（是管理方式的問題）判斷護理分級的維度和標準2個維度（病情+病人自理能力）；關鍵是醫(yī)護溝通，護理要逐漸建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達 護理下達 電腦自動生成關鍵點：綜合評估,本標準解決的主要

9、內(nèi)容,主要內(nèi)容說明是劃分病人需要照護程度的類別，具體提供的護理服務，要依據(jù)評估情況 病人A ICU轉(zhuǎn)出 一級護理 病人B 病情穩(wěn)定，但重度依賴 一級護理 病人C 手術后 一級護理 護理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每人病人具體情況，提供個性化護理！,本標準解決的主要內(nèi)容,主要問題說明病人自理能力情況在什么情況影響比較大 特級護理 一級護理 ★

10、 二級護理 ★ ★ 三級護理 ★ ★ ★,實施過程中需要注意的問題執(zhí)行和落實層面 1.管理層的溝通和制度保障 2. 護理人員的評估和判斷能力護理人員觀念的轉(zhuǎn)變 1.護理的角色 2.責任與專業(yè)擔當,下一步需要完善的內(nèi)容,每一級別所需的護理實數(shù)；?？漆t(yī)院等的適用度；其他:如精神、心理等方面的評估。,護理分級標準解讀,1.范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的

11、方法、依據(jù)和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行解釋1）各級綜合醫(yī)院—包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機構(gòu)—包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護理分級標準前參考執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護理院”因部分其機構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質(zhì)或老人實際狀況參照執(zhí)行,2.術語和定義,2.1護理分級（nursing classification） 患者在住院期間，醫(yī)

12、務人員根據(jù)患者的病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。 解釋： 1）“和”即二者均考慮:病情+自理能力 2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面 如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理 如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理,2.術語和定義,2.2 自理能力（ability of self-care） 在日常生活中個體照料

13、自己的行為能力.2.3日常生活活動（activities of daily living,ADL） 人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動.,2.術語和定義,解釋： 1）強調(diào)的是自我照護 2）“生存環(huán)境”： ●疾病對患者日常活動能力的限制:如大手術72小時內(nèi)的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存 ●“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失

14、明”患者待甲狀腺手術，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應生存環(huán)境有一定困難,2.術語和定義,2.4Barthel指數(shù)（Barthel indel,BL）對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100.3、護理分級3.1護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理解釋

15、：此級別與原護理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/（或）自理能力,3.2分級方法,3.2.1 患者入院應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級解釋1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者2）“應”—應該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)3）“住院患者”即因病而住院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級；無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病

16、情穩(wěn)定、康復者”3.2.2 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級,,3.2.3 根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)務人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級解釋“動態(tài)調(diào)整” 1）前提是必須結(jié)合病情和（或）自理能力綜合考慮 2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需要新評價后及時調(diào)整至符合患者病情和

17、（或）自理能力相對應的護理級別如:消化道大出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時；如:乳房腫塊擇期手術患者入院時—手術后,3.3 分級依據(jù),3.3.1 符合以下情況之一，可確定為特級護理：a）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；b）病情危急，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；c）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來

18、確定對護理級別的需求,,案例 1患者 劉×× 男 69歲 入院日期 2014-5-9 11:30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦，自服消心痛無效。9:30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)輕度抬高，在v5-v6輕度壓低）10:00心肌酶結(jié)果顯示cTnT（肌鈣蛋白）1.07ng/ml，CK-MBmass（肌酸激

19、酶同工酶質(zhì)量）37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進一步診治而收治心臟監(jiān)護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗死”醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等,,符合以下情況之一，可確定為一級護理a）病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的

20、患者c）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者d）自理能力重度依賴的患者。解釋1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重—變化并監(jiān)護搶救；大或復雜、嚴重）此條款關鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依為確定護理級別依據(jù),

21、,案例1——續(xù)2014-5-9當日下午16:30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療2014-5-11入院第三天（術后第二天）該患者在嚴密的監(jiān)測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)S-T段較前下降但未回復至基線，血清酶監(jiān)測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！?,3.3.3 符

22、合以下情況之一，可確定為二級護理a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）2）此處“未明確診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復的腹瀉等）3）a、b“

23、仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù),,案例1—再續(xù)2014-5-14入院第六天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護顯BP116/76mmhg、心率69次/分、偶發(fā)房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）醫(yī)囑：

24、患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大悲”、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險。,,3.3.4 病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復”2）“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復基礎上，允

25、許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒拥囊蕾嚕?4.自理能力分級,4.1 分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附表A）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級4.2分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級,

26、4.自理能力分級,表1 自理能力等級 解釋： “自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細則用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值患者對護理照護依賴的不同程度確定了四個自理能力等級,五、實施要求,5.1 臨床護士應根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務1、在充分依據(jù)《護士條例》《護理分級標準》《護理技術操作指南》 等國家標準下，建立完善醫(yī)院的護理工作制度2.

27、必須依據(jù)醫(yī)生對患者病情、診治計劃及護士對患者自理能力的客觀評估而制定的護理級別實施有針對性的護理,,3.真正實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術患者在術前都需要提供心理支持、術前相關訓練、指導；術后需要提供基礎、專科護理、營養(yǎng)及飲食指導、康復功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術患者）同樣的疾病因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會不同，因此同一疾病在不

28、同患者中顯然存在的護理問題就不同所以新標準理解與實施的關鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護理人的專業(yè)知識、利用有效的評估工具與方法為不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復的一系列有針對性的護理服務,,5.2應根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力的護士1.新標準的應用與實施與目前護理人員的現(xiàn)狀不存在直接的關聯(lián)（如：護理人員數(shù)量不足是否可降低護理級別的準入標準）顯然不符，因為患者的病情與自理能力是客觀存在改變不了的事實、而

29、醫(yī)療護理的宗旨與目標就是有計劃有針對性的為患者提供醫(yī)療護理服務的過程（如同醫(yī)療資源匱乏時不能降低疾病診斷標準）逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源2.護理分級間接的反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護理人力包括護士的數(shù)量、專業(yè)技能、應急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進行護理人力配置和合理結(jié)構(gòu)調(diào)配的重要依據(jù),表A.1 Barthel指數(shù)評定量表（BI） 1、此表中

30、大、小便的控制建議參考“Barthel指數(shù)評分細則”描述 2、此表使用中不便體現(xiàn)動態(tài)評估記錄、建議參考,Barthel指數(shù)量表評定細則,進食：用適當?shù)牟途邔⑹澄镉腥萜魉偷娇谥?，包括用筷子，勺子或叉子取食，對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程 10分：可獨立進食（在合理時間內(nèi)獨立進食準備好的食物） 5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助） 0分：需極大幫助或完全依賴別人 解釋 1）“合適”正常人進食時

31、的餐具與過程不包括管喂、吸食 2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞） 3）“合理時間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴,Barthel指數(shù)量表評定細則,洗澡 5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成 0分:在洗澡過程中需他人幫助修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 5分：可自己獨立完成 0分：需他人幫助解釋1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿

32、衣）2）能在特定的環(huán)境下獨立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）,Barthel指數(shù)量表評定細則,穿衣 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等 10分：可獨立完成 5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等） 0分：需極大幫助或完全依賴別人部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病

33、等患者）,Barthel指數(shù)量表評定細則,控制大便10分：可控制大便 5分：偶爾失控 0分：完全失控控制小便10分：可控制小便 5分：偶爾失控 0分：完全失控 “失控”1.排除嬰幼兒2.完全失控常見因神經(jīng)傳導受阻或神經(jīng)功能受損導致膀胱括約肌或肛門括約肌不收意識控制失去作用，排便失控3.偶爾失控多見年齡、性別對生理功能影響如：老年女性因壓力改變時排尿失控,Barthel指數(shù)量表評定細則,如廁

34、 包括去廁所，解開衣褲，擦凈，整理衣褲，沖水等 10分：可獨立完成 5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣服） 0分：需極大幫助或完全依賴別人 床椅轉(zhuǎn)移 15分：可獨立完成 10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） 5分：需極大幫助（較大程度依賴他人攙扶和幫助） 0分:完全依賴別人“轉(zhuǎn)移”指患者從病床上到座椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、起立、移動、坐下

35、全過程,Barthel指數(shù)量表評定細則,平地行走 15分：可獨立在平地上行走45 m 10分：需大部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具） 5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶、或坐在輪椅上自行在平地上移動） 0分:完全依賴別人 “長度”（相當于40 張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度。上下樓梯10分：可獨立上下樓梯 5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等

36、） 0分：需極大幫助或完全依賴別人,問題和對策,問題一 護理級別由誰來制定？ 依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護士。 曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 ●目前你院護理級別由誰確定 —醫(yī)生確定占76% —護士確定 占4% —醫(yī)生和護士共同確定占20%,問題和對策,A）由醫(yī)生決定: ●醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對患者自理能力的評估 ●部分

37、為顧忌病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現(xiàn)了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級別與患者實際狀況難以吻合 B）由護士決定： ●由于護理專業(yè)的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不確定的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患。 ●建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度相關文件規(guī)定：在醫(yī)護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供患者的自理能力評估結(jié)果后，再由醫(yī)生綜合病情制