方劑學下篇—理血劑

1、方 劑 學,主講人：劉尚,第十章 理血劑,概念：組成：以理血藥為主。作用：活血祛瘀或止血。主治：瘀血或出血病證。立法依據(jù)：《素問·陰陽應象大論》：“血實者直決之”、“定其血氣，各守其鄉(xiāng)”,血行異常,瘀血,出血,血行遲緩或停止,血行不循常道,,,,,分類：,使用注意：1、辨清原因，分清標本緩急，應急則治標，緩則治本，或造成瘀血或出血的標本兼顧。2、逐瘀過猛或久用逐瘀，均易耗血傷正，使用活血化瘀劑，當輔以養(yǎng)血

2、益氣之品，使化瘀不傷正。3、峻猛逐瘀，只能暫用，不可久服，中病即止，勿使過之。4、使用止血劑，又應適當配以活血化瘀之品，以防血止留瘀。5、由于活血祛瘀劑性多破泄，故凡婦女經(jīng)期、月經(jīng)過多及孕婦均當慎用。,第一節(jié) 活血祛瘀劑,適應證：血瘀證證 候：胸腹諸痛。用 藥：活血祛瘀藥配以理氣、溫經(jīng)散寒之品，或配伍蕩滌瘀熱之藥，或與益氣養(yǎng)血藥。代表方：桃核承氣湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯、復元活血湯。,外傷,陰陽失調(diào),氣不行血,氣

3、滯血瘀,熱灼血瘀,寒凝血瘀,氣虛血瘀,,,,,瘀血的成因,離經(jīng)之血,,☆,血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》組成：桃仁四錢 紅花 當歸 生地黃 牛膝各三錢 川芎一錢半 桔梗一錢半 赤芍二錢 枳殼二錢 甘草一錢 柴胡一錢用法：水煎，取汁溫服。功效：活血化瘀，行氣止痛。主治：胸中血

4、瘀證。,王清任，清代醫(yī)學家（1768-1831年）字勛臣，直隸玉田（今屬河北）人王清任多次赴刑場觀察行刑，嘉慶四年奉天府一少婦被凌遲處死，因其非男子，不便近前，在旁俟“行刑者提其心與肝肺，從面前過，細看與前次所看相同”，再次證實兩年前的觀察結(jié)論。,何為血府？清代著名醫(yī)學家王清任在其所著《醫(yī)林改錯》一書中說：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，

5、即精汁所化，名曰血府?！?病機：為瘀血內(nèi)阻胸部，氣機郁滯所致。胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺，且有定處——血瘀胸中，氣機阻滯，清陽郁遏不升急躁易怒——郁滯日久，肝失條達內(nèi)熱瞀悶，入暮潮熱——瘀久化熱心悸怔忡，失眠多夢——瘀熱擾心舌黯紅或有瘀斑，脈澀或弦緊——瘀血征象,,原書中提到的其他癥狀,方解：君：桃仁—破血行滯而潤燥 紅花—活血祛瘀以止痛臣：赤芍、川芎—助君藥活血祛瘀 牛膝—活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行

6、 當歸—活血養(yǎng)血（瘀血阻滯，新血不生）,,活血化瘀,佐：生地—清熱養(yǎng)血益陰 桔梗、枳殼—一升一降，寬胸行氣 柴胡—疏肝解郁，升達清陽，使：甘草—調(diào)和諸藥 桔?！d藥上行，使藥力緩流于胸中（兼） *諸藥合而用之，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈，為治胸中血瘀證之良方。,,行氣止痛,配伍特點：1、活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)；2、祛瘀與養(yǎng)血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；

7、3、升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行，使氣血和調(diào)。 桃紅四物湯 + 四逆散 + 桔梗 + 牛膝 = 本方（歸地芎芍桃紅） （草枳柴芍）,加減化裁：若瘀痛入絡，可加全蝎、穿山甲、地龍、三棱、莪術(shù)等以破血通絡止痛；氣機郁滯較重，加川楝子、香附、青皮等以疏肝理氣止痛；血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、澤蘭等以活血調(diào)經(jīng)止痛；脅下有痞塊，屬血瘀者，可酌加丹參、郁金、?蟲、水蛭等以活血破瘀，消癥化滯。

8、,臨床應用：乃五逐瘀湯之首。臨床常用于治療冠心病心絞痛、風濕性心臟病、胸部挫傷及肋軟骨炎之胸痛，以及腦血栓形成、高血壓病、高脂血癥、血栓閉塞性脈管炎、神經(jīng)官能癥、腦震蕩后遺癥之頭痛、頭暈等屬瘀阻氣滯者。禁忌：由于方中活血祛瘀藥較多，故孕婦忌用。,桃核承氣湯《傷寒論》組成：桃仁五十個，去皮尖 大黃四兩 甘草二兩，炙 桂枝二兩，去皮

9、 芒硝二兩用法：水煎前4味，加芒硝微沸溫服。上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火，微沸，下火，先食，溫服五合，日三服，當微利。功效：破血下瘀。主治：下焦蓄血證。,病機：,外邪化熱入里,,,瘀熱互結(jié),血蓄下焦：,瘀熱上擾：,——心神不寧，神志如狂，甚煩躁譫語,熱在血分：,——至夜發(fā)熱,——少腹急結(jié)，如錐刺,瘀熱互結(jié)下焦少腹急結(jié)——瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位小便自利——膀胱氣化未受影響（用于鑒別）神志如狂，甚則

10、煩躁譫語——瘀熱上擾，心神不寧至夜發(fā)熱——熱在血分血瘀經(jīng)閉，痛經(jīng)——瘀血內(nèi)結(jié)，經(jīng)行不暢脈沉實而澀——瘀血之象,方解：君：桃仁—苦甘平，活血破瘀，亦能潤腸 大黃—苦寒，蕩滌下焦實熱，能入血分臣：芒硝—咸苦寒，瀉熱軟堅，助大黃下瘀瀉熱 桂枝—辛甘溫，通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黃寒涼凝血之弊，使全方?jīng)龆火?。佐使：炙甘草—護胃安中，并緩諸藥之峻烈,逐瘀與瀉熱結(jié)合,配伍特點：1、諸藥合用，共奏破血下瘀瀉熱

11、之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀熱清，而邪有出路，諸癥自平。2、桂枝 + 硝、黃：相反相成，桂枝得硝、黃則溫通而不助熱 硝、黃 + 桂枝：則寒下又不涼遏。,臨床應用：本方為治療瘀熱互結(jié)，下焦蓄血證的常用方。臨床常用于治療急性盆腔炎、胎盤滯留、附件炎、腸梗阻、子宮內(nèi)膜異位癥、急性腦出血等屬瘀熱互結(jié)下焦者。禁忌：表證未解者，當先解表，而后用本方。因本方為破血下瘀之劑，故孕婦禁用。,補陽還五湯《醫(yī)林改錯》組成：黃芪生，四兩

12、 當歸尾二錢 赤芍一錢半 地龍 川芎 紅花 桃仁各一錢用法：水煎服。功效：補氣活血通絡。主治：中風之氣虛血瘀證。,王清任與補陽還五湯 相傳，清代嘉慶年間，清朝軍機大臣盧蔭溥中風后半身不遂、口角流涎、語言不利、小便失禁，經(jīng)皇上派來的太醫(yī)久治無效。這時，有人推薦在北京菜市口一帶懸壺的王清任。

13、 王清任應允前往探究，經(jīng)望聞問切四診合參之后，胸有成竹地準備紙墨，鋪紙下方。這時，盧蔭溥結(jié)結(jié)巴巴地問：“依你之見，以前服用的藥方是否恰當？”王清任邊看太醫(yī)的藥方邊說：“當歸通經(jīng)活絡、赤芍和川芎利血活血，紅花和桃仁活血祛瘀，地龍化瘀通絡，的確是劑活血通絡方劑?！?家人又問：“服了這些藥，卻沒有什么效果，原因又何在呢？” 王清任不慌不忙地回答：“因這方劑缺君藥，方無主藥何談見效，因為人體五臟功能依賴氣血運行。氣為陽，血為陰，

14、陰陽調(diào)和則人體正常無病。病者屬中風之后遺癥，多因氣虛，無力推動血液運行，氣滯血瘀所致。該方缺一味黃芪，故缺乏補陽之動力藥，如果重用黃芪，氣行則血行，人體方可復元?！?一習話，盧蔭溥及家人聽后連稱高明。于是，果斷遵王清任改方，加用黃芪，量重，三劑之后，癥見好轉(zhuǎn)。服藥半個月后，便可下床移步，又通過王清任開方調(diào)理，外加功能鍛煉，頑疾逐漸趨于康復。 事后，胡太醫(yī)對王清任醫(yī)術(shù)精深倆服得五體投地，特地登門求教：“請問你擬的方劑名稱？”王清

15、任答：“人體陽氣有十成，左右各得其半。凡一側(cè)偏廢，則已喪失五成之陽。本方意在補還五成之陽，故取名‘補陽還五湯’”。胡太醫(yī)無言以對，甚感學識過淺，羞愧無顏。,病機：本方證由中風之后，正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡瘀阻所致。半身不遂、口眼?斜——正氣虧虛，不能行血，以致脈絡瘀阻，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)語言謇澀——氣虛血瘀，舌本失養(yǎng)口角流涎、小便頻數(shù)、遺尿失禁——氣虛失于固攝舌黯淡，苔白，脈緩無力——氣虛血瘀之象本方證以氣虛為本，血瘀為標，

16、即王清任所謂“因虛致瘀”。,氣虛血滯脈絡瘀阻,,半身不遂口眼歪斜,,方解：君：生黃芪—補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通臣：當歸尾—活血通絡而不傷血佐：赤芍、川芎、桃仁、紅花—協(xié)同當歸尾以活血祛瘀 地龍—通經(jīng)活絡，力專善走，周行全身，以行藥力補氣 活血 通絡,配伍特點：重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧；且補氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則氣旺、瘀消、絡通，諸癥向愈。臨床應

17、用：本方既是益氣活血法的代表方，又是治療中風后遺癥的常用方。臨床常用于治療腦血管意外后遺癥、冠心病、小兒麻痹后遺癥，以及其他原因引起的偏癱、截癱、或單側(cè)上肢、或下肢痿軟等屬氣虛血瘀者。,第二節(jié) 止血劑,適應證：出血證證 候：血溢脈外妄行出現(xiàn)的吐血、衄血、便血、尿血、崩漏等。用 藥：止血藥配伍治本之藥。代表方：十灰散、小薊飲子。,熱迫血妄行——涼血止血氣虛不攝——益氣攝血瘀阻絡損——化瘀止血,,出血之因,出血的成因,

18、出血之本——肝不藏血（多實）、脾不統(tǒng)血（多虛）,十灰散《十藥神書》組成：大薊 小薊 荷葉 側(cè)柏葉 茅根 茜根 山梔 大黃 牡丹皮 棕櫚皮各等分用法：水煎服。或各藥燒炭存性，研末，藕汁或蘿卜汁磨適量，調(diào)服9-15g。功效：涼血止血。主治：血熱妄行之上部出血證。,病機：上部出血諸癥乃火熱熾盛，氣火

19、上沖，損傷血絡，離經(jīng)妄行所致。嘔血、吐血、咯血、嗽血、衄血血色鮮紅，來勢急暴，舌紅，脈數(shù)出血為標，火熱迫血妄行為本。,,方解：君：大薊、小薊—性味甘涼，長于涼血止血，且能祛瘀臣：荷葉、側(cè)柏葉、白茅根、茜根—涼血止血 棕櫚皮—收澀止血，與君藥相配，既能增強澄本清源之力，又有塞流止血之功 *清熱涼血、收澀止血相結(jié)合,佐：梔子、大黃—清熱瀉火，引熱下行，使氣火降而助血止 梔子通利水

20、道 大黃瀉下通便 丹皮—配大黃涼血祛瘀，使止血而不留瘀 藕汁—清熱涼血散瘀 蘿卜汁—降氣清熱以助止血諸藥炒炭存性，亦可加強收斂止血之力。,使邪熱從二便而去,配伍特點：全方集涼血、止血、清降、祛瘀諸法于一方，但以涼血止血為主，使血熱清，氣火降，則出血自止。是寓止血于清熱瀉火之中，寄祛瘀于涼血止血之內(nèi)。臨床應用：本方為主治血熱妄行所致的各種上部出血證的常用方。臨床常用于治療