特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護理

1、二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護理案例6-3 女性，35歲。反復發(fā)生皮膚瘀點、瘀斑和牙齦出血多年，月經(jīng)量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細胞3.0×1012/L，血小板60×109/L。臨床診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。問題：①如何做好皮膚黏膜護理？ ②健康教育內容？,（一）概述特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，

2、ITP)是一組因血小板免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的的出血性疾病。臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內臟出血，骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，血小板減少等。發(fā)病主要機制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細胞系統(tǒng)過度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強單核-巨噬細胞系統(tǒng)對與抗體結合的血小板的吞噬破壞作用。,ATP分型,急性型---多見于兒童慢性型---好發(fā)于40歲以下的女性，女：男約為4：1廣泛皮膚、粘膜或內臟出

3、血血小板減少骨髓巨核細胞發(fā)育、成熟障礙血小板生存時間縮短抗血小板自身抗體出現(xiàn),病因與發(fā)病機制,細菌或病毒感染與 ITP 發(fā)病有密切關系,,,,,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內臟出血等，顱內出血是ATP致死的主要原因。病程多為自限性。,（2）慢性型：起病隱匿，

4、出血癥狀相對較輕。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點、紫癜、瘀斑等，嚴重內臟出血少見，月經(jīng)過多常見或為惟一的表現(xiàn)。（3）心理狀態(tài)：焦慮不安等。,3.輔助檢查,①血象：血小板計數(shù)，急性型低于20×109／L， 慢性型常在50×109／L左右；失血多時 可出現(xiàn)貧血。 ②骨髓象：骨髓巨核細胞增多或正常，巨核細胞 發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細胞

5、 顯著減少。 ③其他：束臂試驗陽性、出血時間延長、血塊收 縮不良；血小板生存時間明顯縮短。,診斷,廣泛出血累及皮膚、粘膜及內臟多次檢查血小板計數(shù)減少脾不大或輕度大骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙具備下列五項中任何一項 A.潑尼松治療有效 B.脾切除治療有效 C.PAIg（血小板相關免疫球蛋白 ）陽性 D .PAc3（人血小板相關補體3）陽性 E.血小板生存時間縮

6、短,治療,一般治療糖皮質激素脾切除免疫抑制劑治療其他治療急性處理,一般治療,出血嚴重者應注意休息血小板〈20X109/L，應輸注單采血小板止血藥物的應用,糖皮質激素（一）,作用機制減少生成及減少抗原抗體反應抑制單核-吞噬系統(tǒng)對血小板的破壞改善毛細血管統(tǒng)透性刺激骨髓造血及血小板向外周的釋放,糖皮質激素（二）,劑量和用法常用潑尼松30-60mg/d，分次或頓服，病情嚴重者用等量地塞米松或甲潑尼松靜脈滴注，好轉后改口服

7、，待血小板升至或接近正常后，逐漸減量（每周減5mg），最后以5-10mg/d維持治療，持續(xù)3-6個月,脾切除的適應癥,正規(guī)糖皮質激素治療3-6個月無效潑尼松維持量每日需大于30mg有糖皮質激素使用禁忌癥51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高,脾切除的禁忌癥,年齡小于2歲妊娠期因其他疾病不能耐受手術 脾切除治療有效率為70%-90%,免疫抑制劑治療適應癥,糖皮質激素或切脾療效不佳者有使用糖皮質激素或切脾禁忌癥與糖

8、皮質激素合用以提高療效及減少糖皮質激素的用量,免疫抑制劑治療常用藥物,長春新堿---最常用，除免疫抑制外，還可能有促進血小板生成及釋放，1mg/周，靜脈滴注，4-6周一療程環(huán)磷酰按50-100mg/d，3-6周一療程，出現(xiàn)療效后漸減量，維持4-6周，或400-600 mg/d，每3-4周一次硫唑嘌呤100-200mg/d，，口服，3-6周一療程，隨后20-50mg/d，維持8-12周,其他治療,達那唑---合成雄性激素，300-60

9、0mg/d，口服，2-3個月一療程，與糖皮質激素有協(xié)同作用環(huán)胞菌素主要用于難治性ITP治療， 250-500mg/d，口服，3-6周一療程，維持量50-100mg/d，可持續(xù)半年以上,急癥處理,適用于血小板低于〈20X109/L，出血嚴重、廣泛者疑有或已發(fā)生顱內出血者近期將實施手術或分娩者,急癥處理方法,單采血小板輸注靜脈注射丙種球蛋白，0.4g/kg，4-5日為一療程，1個月后可重復。血漿置換，3-5日內，連續(xù)3次以上，

10、每次置換3000ml血漿，可有效清除患者血漿中的PAIg大劑量甲潑尼松龍，1.0g/d，靜脈注射，3-5日一療程，可通過抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)對血小板的破壞而發(fā)揮治療作用,血小板輸注適應證,①血小板計數(shù)＜20×109/L。 ②出血嚴重、廣泛。 ③疑有或已發(fā)生顱內出血。 ④近期將實施手術或分娩者。,（四）主要護理診斷及合作性問題1.組織完整性受損2.有感染的危險3.潛在并發(fā)癥：顱內出血。,（五）護理措施

11、1、 一般護理 血小板計數(shù)低于20×109／L或有嚴重出血者，應絕對臥床休息.急性發(fā)作期，應臥床休息。加強必要的防護，避免創(chuàng)傷而引起出血。衣服應柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。避免劇烈運動及外傷，平時活動要避免關節(jié)受傷，一旦受傷應固定并局部冷敷。,,2．預防或避免加重出血 ①避免可能造成皮膚黏膜受損。②避免引起顱內出血。①床頭床欄用軟塑料制品包扎，忌玩銳利玩具，限制劇烈活動、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。②盡量減少肌內

12、注射，以免引起深部血腫。③禁食堅硬和多刺的食物。④保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內出血。,3、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時，更應注意飲食調節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進流食或冷流食，出血情況好轉，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。,,4、預防感染.如有口腔粘膜與齒齦出血，應加強口腔護理

13、，預防口腔感染，定時以復方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，小血泡一般無須處理，大的影響進食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止。,5．密切觀察病情，觀察皮膚瘀點（斑）變化。觀察血小板數(shù)量變化，當小于20×109/L時常有自發(fā)性出血，出血時，需定時測血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。觀察失血性休克、顱內出血和合并腦疝的征象。 6．消除恐懼心理。,,7.用藥護理 糖皮質激素，免疫抑制劑。

14、8．健康教育 ①指導壓迫止血方法。②指導自我保護、預防外傷方法。③指導識別出血征象,（六）健康教育,按醫(yī)囑長期服用糖皮質激素時，不可自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間防止感染，不能使用導致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發(fā)和加重病情。觀察有無皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時就醫(yī)。,案例6－3分析1.皮膚黏膜護理 ①剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。 ②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 ③靜脈