mega患者的護(hù)理

1、1,,,,,,,2015.08.23,武威市人民醫(yī)院,巨幼細(xì)胞性貧血患者的護(hù)理（ nurser of megaloblastic anemia）,2,巨幼細(xì)胞性貧血 概念： 1.巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblastic anemia） 簡稱為：MegA 2.營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細(xì)胞性貧血。 3.嬰幼兒、妊娠婦女中較為多見。,,

2、3,二、病因：1、攝入量不足： 孕母VitB12攝入量不足，新生兒貯存量少； 長期母乳，尤其素食的母乳； 年長兒極度偏食，僅吃素食。 葉酸缺乏：2、吸收障礙： VitB12和葉酸均在腸道吸收，肝臟貯存,故慢性腹瀉、肝臟疾病等均影響吸收和利用。3、需要量增加：4、藥物的影響 廣譜抗生素 抗葉酸制劑,,5、胃癌、胃巨大潰瘍后胃大部切術(shù)導(dǎo)致內(nèi)因子缺乏引起的葉酸及B12吸收障礙導(dǎo)致

3、的惡性貧血。,5,三、發(fā)病機(jī)制 ： 2、發(fā)病機(jī)制：,,Vit B12↓ 葉酸↓,RBC核發(fā)育落后于細(xì)胞漿,RBC體積變大易破壞,,,,貧血,葉酸和維生素B12是合成DNA的重要輔酶。,臨床表現(xiàn) 主要有貧血、消化道癥狀、全身浮腫、口角炎、 “鏡面舌”、“牛肉舌”、精神神經(jīng)癥狀。,8,四、臨床表現(xiàn)： 1、貧血：面色粘膜蒼白、疲乏無力、心悸、氣短，少數(shù)患者伴有粒細(xì)胞及血小板減少，易發(fā)生感染和出血。

4、2、貧血表現(xiàn): 瞼結(jié)膜、口唇、指甲蒼白，皮膚蠟黃,輕度黃疸, 疲乏無力,肝脾腫大。,,3、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疲乏無力、頭痛頭暈、失眠、畏寒、記憶力減退、注意力不集中，是貧血常見的癥狀。 4、消化系統(tǒng)癥狀: 厭食,惡心,嘔吐,腹瀉,舌炎。,貧血消化系統(tǒng) 舌乳頭萎縮，舌面“牛肉舌”神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 對稱性遠(yuǎn)端肢體麻木，深感覺障礙（維生素B12缺乏明顯）,MegA患者的牛肉舌,11,12,四、臨床表現(xiàn)：

5、4、精神神經(jīng)癥狀: VitB12和葉酸缺乏均存在精神異常表現(xiàn)： 煩躁易怒、呆滯、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、少哭不笑、體智力發(fā)育落后。 成人表現(xiàn)為：疲乏無力、頭痛頭暈、失眠、畏寒、記憶力減退、注意力不集中， VitB12缺乏所致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（重者）: 震顫、無意識運(yùn)動、抽搐、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣和Barbinski征陽性。葉酸缺乏無此類表現(xiàn)。,,5、呼吸循環(huán)系統(tǒng)： 輕度貧血--

6、心肺功能影響不明顯 中度貧血--活動后可出現(xiàn)心悸、氣短；嚴(yán)重貧血--輕微活動或休息狀態(tài)均可發(fā)生呼吸困難。,14,五、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血象： 大細(xì)胞性貧血：血涂片：成熟紅細(xì)胞大小不等，紅細(xì)胞體積大橢圓。中性粒細(xì)胞分葉過多，核右移。 嚴(yán)重時白細(xì)胞、血小板會全血細(xì)胞少。,,15,五、實(shí)驗(yàn)室檢查： 2、骨髓象： 增生性貧血。 幼紅數(shù)量增多，中幼和晚幼紅比例增高。各階段幼紅細(xì)胞巨幼變。“核幼漿老

7、”。 粒系 、巨核系巨幼變。,,巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿”,巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質(zhì)疏松呈細(xì)網(wǎng)狀，胞質(zhì)量豐富，呈核質(zhì)發(fā)育不平衡，細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞質(zhì),17,五、實(shí)驗(yàn)室檢查： 3、葉酸、B12的測定： VitB12 < 74pmol/L 葉酸 < 6.81nmol/L,,18,六、診斷與鑒別診斷： 1、診斷

8、要點(diǎn)： ①、病因、典型癥狀。 ②、大細(xì)胞性貧血。 ③、骨髓紅系增生、巨幼變。 ④、葉酸、B12的測定 ⑤、葉酸、B12治療有效。,,19,六、診斷與鑒別診斷： 2、鑒別診斷： 巨幼變細(xì)胞:白血病、MDS 全血細(xì)胞減少： 葉酸、B12的測定,,20,七、治療原則： 1、糾正病因： 2、特效治療：補(bǔ)充葉酸、B

9、12： 口服：葉酸 5-10mg 3次/d 肌注VitB12 100ug/次 500ug 2-3次/w 數(shù)周 2-4天癥狀好轉(zhuǎn)，網(wǎng)狀紅↑，7d高峰→（4-6W）Hb↑。,,MegA患者護(hù)理目標(biāo)：熟悉血液系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的主要病因及其發(fā)生機(jī)制掌握出血與發(fā)熱的護(hù)理評估、常用護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施與依據(jù),,一般護(hù)理用藥護(hù)理健康教育,一、一般護(hù)理 1.按血液系統(tǒng)疾病的

10、一般護(hù)理常規(guī)。 2.根據(jù)病因不同采取相應(yīng)的措施與指導(dǎo)。 3.了解患者飲食情況，糾正不良的飲食習(xí)慣。 ◆根據(jù)患者年齡、病情及胃腸道對食物的耐受力逐步改善。 ◆逐量增加，每日攝入量從小劑量開始。 ◆ 建議多進(jìn)食蔬菜、水果。 ◆母親哺乳期間應(yīng)多進(jìn)食肉類、蔬菜，保證母乳質(zhì)量。,對極度衰弱、病重、食欲低下者，喂飯時耐心細(xì)致，不可過多、過快，必要時鼻飼。4、密切觀察病情變化 

11、◆注意脈搏、呼吸、面色改變，操作時要輕柔  ◆輸血時要慢，注意輸血反應(yīng)。,,5、預(yù)防感染  ◆避免與呼吸道或其他感染患兒接觸紡織交叉感染。  ◆低溫時注意保暖，避免感冒。  ◆接觸患兒要洗手。  ◆維生素缺乏的病人易角膜干燥，注意眼部護(hù)理。  ◆預(yù)防口腔炎，飯后用口泰漱口。  ◆預(yù)防褥瘡，注意皮膚護(hù)理，床單要保持干燥,25,,6、用藥后注意

12、0; ◆服用鐵劑時注意給藥方法， ◆最好在兩餐間服用， ◆同時加服維生素C以利鐵劑吸收， ◆禁飲濃茶，影響鐵劑吸收。  ◆服用鐵劑后注意觀察消化道反應(yīng)，如食欲減退、腹瀉、惡心、嘔吐。  ◆服用鐵劑后大便可能發(fā)黑，應(yīng)與消化道出血相區(qū)分。  （4）服用鐵劑溶液或含用稀鹽酸溶液時，用玻璃管吸入咽下，避免與牙齒直接接觸，以免破壞牙軸。,26,,7、指導(dǎo)患兒及家長定期到血液門診復(fù)診，不能隨意

13、停藥或改藥量。,27,一般護(hù)理重點(diǎn),1.存在口腔炎或舌炎患者需要給予口腔護(hù)理。2.有精神癥狀患者需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。3.病情較重者或臥床患者需要加強(qiáng)褥瘡護(hù)理、管理,28,,29,富含葉酸的食物,富含葉酸的食品 綠色蔬菜菠菜、西紅柿、胡蘿卜、青菜、龍須菜、花椰菜、油菜、小白菜、扁豆、豆莢、蘑菇等。 新鮮水果橘子、草莓、櫻桃、香蕉、檸檬、桃子、李、杏、楊梅、海棠、酸棗、山楂、石榴、葡萄、獼猴桃、梨、胡桃等,30,富含葉酸的食物,動物食品動物的

14、肝臟、腎臟、禽肉及蛋類，如豬肝、雞肉、牛肉、羊肉等豆類、堅(jiān)果類食品黃豆、豆制品、核桃、腰果、栗子、杏仁、松子等谷物類大麥、米糠、小麥胚芽、糙米等,31,儲存和烹調(diào),葉酸又叫葉精，是一種水溶性維生素。葉酸易被紫外線破壞，因此，新鮮蔬菜在室溫下貯藏2～3天其葉酸量會損失50～70％。食物中50～95％的葉酸在烹調(diào)時被破壞。,32,富含B12的食物,維生素B12主要含在動物蛋白中，如肝、腎、肉類、乳制品、魚、貝類和蛋類。植物性食品中多

15、不含維生素B12，只有大豆中含有維生素B12,還有牛奶。動物內(nèi)臟、瘦肉、魚、蛋、乳品、紫菜、南瓜等,33,,34,,35,,36,,37,,38,,39,總結(jié)：,對于巨幼細(xì)胞性貧血患者的護(hù)理首先是改變飲食習(xí)慣，改善飲食結(jié)構(gòu)，新鮮的蔬菜、水果、新鮮的肉類是適宜的，過度加工的肉食，比如工業(yè)制品的腸或者肉之類，腌肉，這些都不是適合的飲食，食物也盡量不要過度烹調(diào)；其次是按時的服藥，定期的隨診，例如孕產(chǎn)婦或是不能經(jīng)常吃到新鮮蔬菜的患者，需要服用

16、葉酸片，還有一些老年人性格與精神狀態(tài)比較差，家人還需要注意這方面的問題。,40,用藥護(hù)理,41,用藥護(hù)理,一)補(bǔ)充治療 維生素B12缺乏可應(yīng)用肌肉注射維生素B12，每天100μg，連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，即初6周的治療，維生素B12總量應(yīng)在2000μg以上。以后改為維持量，每月100μg，也可每2～4月給予1mg。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者維生素B12劑量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周一次，凡神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)超

17、過1年者難以恢復(fù)。凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合征及先天性內(nèi)因子缺陷者需終身維持治療。,42,用藥護(hù)理,維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，補(bǔ)充治療開始后一周網(wǎng)織紅細(xì)胞升高達(dá)到高峰，2周內(nèi)白細(xì)胞和血小板恢復(fù)正常，約4～6周貧血被糾正。,43,用藥護(hù)理,44,用藥護(hù)理,(二)其他輔助治療 上述治療后如貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細(xì)胞新生，也可出現(xiàn)相對性缺鐵，都要及時補(bǔ)充鐵劑。嚴(yán)重病例補(bǔ)充治療后，血鉀

18、可突然降低，要及時補(bǔ)鉀，尤對老年患者及原有心血管病者。營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血可同時補(bǔ)充維生素C、B1和B6。(三)病因治療 應(yīng)積極去除病因，治療原發(fā)疾患。,45,輸血,46,一般無須輸血，維生素B12治療后48～72小時內(nèi)即有效，但在下列情況下則屬必要：①循環(huán)虛脫伴高心排出量性心力衰塌和肺淤血;②嚴(yán)重的持久的心絞痛;③精神障礙的老年人，紅細(xì)胞比容小于15%。最好輸濃縮紅細(xì)胞。輸血時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，緩慢靜滴，每分鐘約1ml，4～6小時內(nèi)不超過2