急危重癥的識(shí)別與應(yīng)急搶救 - 湖南衛(wèi)生和計(jì)劃生育委

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常見急癥的診治思維與應(yīng)急搶救,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 張娟,急危重癥的診治思維,急診病人的特點(diǎn),處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病情輕重相差大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高,問題1： 病人死亡的可能性有多大？,高度可能性 - 即危重 （critic

2、al）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。中度可能性 - 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。低度可能性 - 即非急癥 （non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。,,正確識(shí)別致命危險(xiǎn)疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機(jī)會(huì)，最大限度保護(hù)臟器功能“時(shí)間就是生命”“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是功能”,降階梯式鑒別診斷-獨(dú)特的急診臨床思維,在急診臨床癥狀鑒別時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病

3、，從迅速致命疾病到進(jìn)展緩慢疾病依次鑒別的思維方式,,急性呼吸困難心力衰竭會(huì)咽炎氣胸肺栓塞哮喘癔癥,,急性胸痛ACS主動(dòng)脈夾層肺栓塞氣胸肋軟骨炎肋神經(jīng)炎,,降階梯鑒別診斷并不是動(dòng)則CT、MRI、造影，多數(shù)通過病史、體查、檢驗(yàn)、ECT、胸片等解決大部分問題,,發(fā)熱、頭痛-頸抵抗下肢痛-足背動(dòng)脈昏迷-血糖胸痛-ECG、肌酶、雙上肢血壓,問題2： 是否需要立即治療？,“先開槍，后瞄準(zhǔn)”出血的病人先止血疼痛的病人

4、先止痛氣促的病人先給氧燥狂的病人先鎮(zhèn)靜休克的病人先補(bǔ)液懷疑骨折的病人先固定,,傳統(tǒng)?？?有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度

5、 危重期 生命威脅 處方,,,先瞄準(zhǔn)后開槍,先開槍后瞄準(zhǔn),,疾病危重期不同于慢性期各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切注重整體更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命方面治療入手的常不是原發(fā)病,急診醫(yī)學(xué)的診療措施,針對最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的

6、診斷治療措施,,這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？,問題3： 最可能的病因是什么？,外科急癥內(nèi)科急癥特殊的急癥,,例：突發(fā)上腹痛一天 外科：膽囊結(jié)石、胰腺炎、胃腸穿孔、腸系膜動(dòng)脈栓塞 內(nèi)科：AMI、主動(dòng)脈夾層、急性胃炎,問題4： 還應(yīng)和什么疾病鑒別,這是唯一的病因嗎？其它病因的可能性有多大，如何排除？請哪些專科醫(yī)師幫助我？,問題5： 哪些

7、輔助檢查是必需的？,血液項(xiàng)目 （常規(guī)、生化、酶、血?dú)?、血糖）心電圖X線片超聲CT、MRI血管造影,,這項(xiàng)檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,病情好轉(zhuǎn)?惡化?再次評估 診斷是否正確？處理是否得當(dāng)？病人對治療的反應(yīng)如何？,,病情穩(wěn)定 還是不穩(wěn)定 ？病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？是否需要增加其

8、它干預(yù)措施？,問題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治？,取藥后回家繼續(xù)治療到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療急診留觀收入住院部ICU手術(shù)室或介入治療室,,病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？住院治療是否對病人更有利？病人在急診科的時(shí)間是否太長了？,問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？他 們同意我的做法嗎？他 們在知情同意書上簽字了嗎？,急診實(shí)例1,突發(fā)呼吸困難6小時(shí)到急診ER :BP 2

9、50/134mmHg，P104次/分，RR 36，T 37.6急性病容，唇紺，頸v無怒張肺：雙肺底濕羅音，廣泛哮鳴音心：HR104次/分，無雜音EKG廣泛ST降低，CXR：心界大，肺水腫肢體：無浮腫既往：高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性左心衰 高血壓3級極高危,,心內(nèi)高血壓原發(fā)？繼發(fā)？超聲，造影？,急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降需立即糾正,思維 措施,思維,,急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn),不注重確切原發(fā)病機(jī)理和診斷

10、不注重非緊急的原發(fā)病專項(xiàng)治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學(xué)整體中一環(huán)，與各科共同工作,,思 維,常見急癥的應(yīng)急搶救,一、呼吸困難的救治,1． 應(yīng)急處理：　暢通氣道（必要時(shí)建立人工氣道 有效的氧療 機(jī)械通氣２． 應(yīng)診程序：　　①簡要緊急病史采集： 　?、谥攸c(diǎn)有針對性體查： ③心電監(jiān)測、血?dú)夥治?多見于老人、小孩氣管異物、急性喉頭水腫、急性會(huì)咽炎 阻塞嚴(yán)重

11、程度判斷： 觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng) 應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽， 力爭自行把異物咳出。 若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。,大氣道阻塞,病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺 --------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 --------提示完

12、全阻塞急救: 應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。海姆力克手法 ----即手拳或手掌沖擊法 小孩：頭低腳高體位背部叩擊法,氣道梗阻的處理——Hemilich手法,,氣道梗阻的處理——Hemilich手法,,喉頭梗阻,表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào) 哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣

13、 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射 開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治 療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）,張力性氣胸,1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救： 注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓

14、 針頭扎指套減壓法 有條件時(shí)行胸腔閉式引流,,,,,,呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓 雙肺哮鳴音 既往有類似病史、發(fā)作時(shí)間、誘因,哮喘,雙鼻導(dǎo)管輸氧氨茶堿0.125-0.25稀釋靜地塞米松10mg稀釋靜注或氫化可的松200mg滴注舒喘靈5mg +5%G.S100ml靜滴腎上腺素皮下或肌注萬托林、喘康速吸入 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷 立即呼

15、吸支持、氣管插管人工通氣,急救,重癥肺炎,診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。2感染性休克需要血管收縮劑治療 次要標(biāo)準(zhǔn)：1呼吸頻率>=30次/分。2氧合指數(shù)<=250。3多肺葉浸潤。4意識(shí)障礙/定向障礙。5氮質(zhì)血癥。6白細(xì)胞減少。7血小板減少。8低體溫。9低血壓。,處理 呼吸支持：氧療、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)治療 抗菌藥物治療 支持療法：臥床休息、足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素 并

16、發(fā)癥的處理：如膿胸引流,急性左心衰（急性肺水腫）,主要病理生理：心縮力↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺靜 脈壓↑ ↑， TVR(外周血管阻力)↑處理 吸氧 鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù) 速尿20mg 靜注 硝普鈉:12.5?25ug/min 西地蘭0.4mg＋鹽水 20ml靜注(

17、慢）,其他原因的呼吸困難,急性心包壓塞肺梗塞主動(dòng)脈竇瘤急診檢查：胸片、超聲心動(dòng)圖、 CT、血管造影,二、休克的救治,休克是各種致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理生理過程。,休克分期,早期(代償期）中期（進(jìn)展期）晚期（不可逆期）,分類,低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)性休克,首診,一問：詢問病史了解意識(shí)狀況；二看：

18、病人表情、膚色及呼吸三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強(qiáng)弱與血壓情況。,并發(fā)癥,急性腎功能衰竭急性呼吸衰竭應(yīng)激性潰瘍急性腦功能障礙急性肝功能衰竭急性心衰DIC,休克救治原則,常用鼻導(dǎo)管給氧，缺氧嚴(yán)重采用面罩給氧或機(jī)械通氣下肢抬高20°~30°以利呼吸和靜脈回流。及早建立靜脈通路，注意保暖。 補(bǔ)充血容量：應(yīng)及早、大量、快速補(bǔ)液。晶體、血漿等 處理原發(fā)?。褐寡?、抗感染、強(qiáng)心應(yīng)用血管活性藥物：

19、如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)選用血管活性藥物如抗膽堿類藥物、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素等糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉 治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，皮質(zhì)類固酮的應(yīng)用：常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產(chǎn)生副作用。,意識(shí)活動(dòng)包括覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容覺醒狀態(tài)指的是睡眠一覺醒周期相交替的清醒狀態(tài)，屬皮層下激活系統(tǒng)的功能；意識(shí)內(nèi)容指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動(dòng)等心理過程，此外還有通過言語

20、、聽覺、視覺等與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力，屬大腦皮層的功能。,三、意識(shí)障礙的救治,,昏迷是指覺醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；杳约闯掷m(xù)性意識(shí)喪失，是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。,病因,顱內(nèi)：外傷、腫瘤、感染、腦血管病顱外：代謝性（肝性、肺性、腎性、高血糖、低血糖等），中毒性,急救處理,保持呼吸道通暢維持循環(huán)降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡鎮(zhèn)靜降溫病因治療腦保護(hù)劑促腦細(xì)胞代謝,

21、四、心臟驟停的救治——心肺復(fù)蘇,在美國召開首次兒科CPR會(huì)議,,1958年,1960年,1983年,心肺復(fù)蘇的歷史,美國人Peter safar發(fā)明了口對口人工呼吸,Kouwenhoven發(fā)明了胸外心臟按壓，從而奠定了 現(xiàn)代肺復(fù)蘇的基礎(chǔ),召開首次世界CPR和ECC 大會(huì),2000年,于2000，2005，2010年多次修訂心肺復(fù)蘇指南,,,,,,,三個(gè)階段,三、 延續(xù)生命支持,一、基礎(chǔ)生命支持,二、進(jìn)一步生命支持,1．

22、現(xiàn)場安全性的判定,察看周圍環(huán)境，申明環(huán)境安全。,2．早期識(shí)別意識(shí)、呼吸、脈搏,方 法,判斷患者有無意識(shí)，通過下列方法：輕輕搖動(dòng)患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者無任何反應(yīng)，可認(rèn)為意識(shí)喪失。,注 意,時(shí)間應(yīng)在10Sec之內(nèi)，不可過長；嚴(yán)禁搖動(dòng)疑似外傷患者頭部，以免損傷頸椎，可輕拍患者面部和肩部。,2．早期識(shí)別意識(shí)、呼吸、脈搏,觸摸頸總動(dòng)脈搏動(dòng),,頸動(dòng)脈：用一手示指和中指置于頸中

23、部（甲狀軟骨）中線,手指從頸中線滑向甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的凹陷，稍加力度觸摸到頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。,動(dòng)脈搏動(dòng)判斷注意要點(diǎn),3．啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED,,一旦確定患者意識(shí)喪失、沒有呼吸或不能正常呼吸，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（EMS）并找到自動(dòng)體表除顫儀（AED，或由其他人員尋找）。,,8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應(yīng)先CPR 1分鐘后再呼救(phone fast)。,,成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone firs

24、t)，后基礎(chǔ)生命支持。,,,3．啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED,When、what、where、who、why,5W,,,無意識(shí)，有循環(huán)體征：側(cè)臥位,頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動(dòng),脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn),放在地面或硬床板上,擺放為仰臥位,4．安置好患者心肺復(fù)蘇體位,4．安置好患者心肺復(fù)蘇體位,將患者仰臥于堅(jiān)實(shí)平面如木板上，使頭、頸、軀干無扭曲，平臥有利于血液回流，并泵入腦組織，以保證腦組織血供,方 法,翻動(dòng)患者時(shí)務(wù)使頭、肩、軀干、臀部同時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng)，防止扭曲。

25、翻動(dòng)時(shí)尤其注意保護(hù)頸部，施救者一手托住其頸部，另一手扶其肩部，使患者頭、頸以及身體當(dāng)作一個(gè)單位（“同軸轉(zhuǎn)動(dòng)”患者）平穩(wěn)地轉(zhuǎn)動(dòng)為仰臥位。,注意點(diǎn),轉(zhuǎn)動(dòng)患者時(shí)，施救者跪于患者肩旁，將患者近側(cè)的手臂直舉過頭，拉直其雙腿或使膝略呈屈曲狀。,5．施救者位置,單人心肺復(fù)蘇 施救者可站在患者左或右側(cè)，但身體中軸應(yīng)平行于患者的肩部水平，這樣施救者不需移動(dòng)膝部就能同時(shí)實(shí)施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部;雙人心肺復(fù)蘇

26、 胸外按壓者身體中軸應(yīng)平行于患者的乳頭連線水平，人工呼吸者站于患者頭側(cè)、胸外按壓者的對側(cè)。,,按壓深度,按壓頻率,按壓姿勢,按壓方式,按壓部位,,,,,,6．重建循環(huán)(C),按壓部位,一只手的食、中指放在肋緣下,沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,第二只手重疊在第一只手上手指交叉、掌根緊貼胸骨,兩乳頭間,手掌根,按壓部位,,按壓部位,按壓頻率,按壓姿勢,按壓方式,按壓深度,,,,,,6．重

27、建循環(huán)(C),胸骨下陷大于5 cm，因人而異,產(chǎn)生60～80mmHg動(dòng)脈收縮壓,能觸摸到頸或股動(dòng)脈搏動(dòng),,,,1,2,3,,按壓深度,,按壓部位,按壓深度,按壓姿勢,按壓方式,按壓頻率,6．重建循環(huán)(C),,,按壓頻率,,按壓部位,按壓深度,按壓頻率,按壓方式,按壓姿勢,6．重建循環(huán)(C),地上采用跪姿，雙膝平病人肩部,床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干,雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲,,,,1,2,3,,按壓姿勢,以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腰部挺

28、直，用上半身重量垂直往下壓（杠桿原理）按壓后必須完全解除壓力胸部彈回原位，手掌根部始終緊貼胸骨，保持正常位。,按壓姿勢,>5cm,按壓姿勢,,,,按壓部位,按壓深度,按壓頻率,按壓姿勢,按壓方式,6．重建循環(huán)(C),,,現(xiàn)場只有一人搶救，吹氣與按壓之比為2：30，即連續(xù)吹氣2次，按壓30次，兩次吹氣間不必等第一口氣完全呼出。2次吹氣的總時(shí)間應(yīng)在4－5秒之內(nèi)。,負(fù)責(zé)按壓者位于患者一側(cè)胸旁，另一人位于按壓者對側(cè)、患者頭旁，負(fù)責(zé)開通氣道

29、和吹氣，同時(shí)也負(fù)責(zé)監(jiān)測頸動(dòng)脈搏動(dòng)。吹氣與按壓之比為2：30，為避免施救者疲勞二人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成一組30：2的按壓吹氣后間隙中進(jìn)行。在按壓過程中可暫停按壓以核實(shí)患者是否恢復(fù)自主心搏。但核實(shí)過程和施救者調(diào)換所用時(shí)間，均不應(yīng)使按壓中斷5秒以上。,按壓方式,患者心博驟停后，全身肌肉松弛，可發(fā)生舌根后墜，使氣道受阻，為了保持呼吸道通暢，可采用壓額舉頜法，也可采用下顎推前法(對有頸椎損傷者適宜)開放氣道，不主張盲目清除異物，如能清楚看到患

30、者口中異物或嘔吐物，應(yīng)用手指將其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔內(nèi)，便要將它們?nèi)〕觥?7．開放氣道(A),口腔內(nèi)成形異物用手挖除,,及時(shí)清除口咽部異物,最通常原因：舌根后墜,開放氣道的方法,壓額舉頜法,,將病人頭后仰，以手托下頦，其目的是使氣道盡量成一直線，施救者位于患者一側(cè)，一手置患者前額向后加壓使頭后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下頜骨骼部分接近下頜的地方，將下頜抬高。,,施救者位于患者頭側(cè)，兩肘置于患者背部同一水平面上，抓住患

31、者下顎角并用雙手向上提，將下顎向前移動(dòng)，兩拇指可將下唇下拉，使口腔通暢。,開放氣道是一個(gè)持續(xù)狀態(tài),注意,下顎推前法,,①手指不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道。,②不能過度上舉下頜，以免口腔閉合,③為以防不測，清除口腔內(nèi)異物時(shí)，應(yīng)戴上手套或用紗布包裹手指。,④順利開放氣道后，下頜骨與耳垂連線應(yīng)與地面垂直,,指用人工方法借外力來推動(dòng)肺、膈肌或胸廓的活動(dòng)，使氣體被動(dòng)進(jìn)入或排出肺臟，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳排出。,,8．重建呼吸(B),

32、8．重建呼吸(B),術(shù)者用仰頭抬頦手法保持患者氣道通暢，同時(shí)用壓前額的那只手的拇指、示指捏緊患者的鼻孔。 術(shù)者深吸一口氣后，雙唇緊貼患者口部，用力吹氣，使患者胸廓擴(kuò)張。每次吹氣應(yīng)＞2秒. 松開捏鼻孔的手，讓患者的胸廓及肺依靠其彈性自動(dòng)回縮。,8．重建呼吸(B),適用于口部外傷或張口困難的 患者。 施救者一手將患者額向后推，另 一手將頦部上抬，使上下唇閉攏， 施救者

33、深吸一口氣將口唇包住患 者鼻孔，用力吹氣。 吹氣后放開患者口唇使氣呼出。其 余操作與口對口吹氣相同，但吹氣 阻力較口對口為大。,EC法,,10-12次/分或8-10次/分,,吹氣方法,,吹氣時(shí)間,,吹入氣量,吹氣頻率,,,,1秒以上，見胸廓起伏,400--600ml,平靜吸氣、口包口密閉緩慢吹氣,8．重建呼吸(B),,呼吸時(shí)可感知和聽到呼出的氣流 。,,吹氣時(shí)可見明顯的胸廓隆起，呼氣后復(fù)原。

34、,,,,,人工呼吸有效的指征,8．重建呼吸(B),,單或雙人5個(gè)30：2的胸外按壓與人工呼吸之后，應(yīng)先呼吸2次，評價(jià)10秒，再胸外按壓，同時(shí)應(yīng)申明可在此時(shí)進(jìn)行電除顫。原則上，院內(nèi)應(yīng)在3分鐘內(nèi)完成第一次除顫，院外應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成第一次除顫。,9．評價(jià)呼吸、循環(huán),,,2010年心肺復(fù)蘇指南若干主要變化,2010年心肺復(fù)蘇指南若干主要變化,主要變化,,,,主要變化,2010年心肺復(fù)蘇指南若干主要變化,,,,2010年心肺復(fù)蘇指南若干

35、主要變化,主要變化,1、胸外按壓頻率由2005年的100次/min 改為 “至少100次/min”。2、按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”。3、人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變。4、強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓，弱化 人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC 改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸。,5、除顫能量不變（單相波：360J;雙相波120- 200J），但更強(qiáng)調(diào)CPR。6、