肝硬化患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energy …

1、1慢性肝病患者營養(yǎng)代謝的研究進展慢性肝病患者營養(yǎng)代謝的研究進展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院孟慶華隨著臨床營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，對病人的營養(yǎng)支持并非是單純地提供營養(yǎng)，更為重要的是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物以進行正常或近似正常的代謝，維持機體細胞、組織及器官的結(jié)構(gòu)和功能[1]。肝炎病毒、酒精、藥物、化學(xué)物質(zhì)以及遺傳代謝等諸多原因，對肝臟的長期作用皆可以引起慢性肝臟損傷疾病，最終發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，嚴重危害人們的身體健康[2]。面對我國以

2、肝炎病毒為主要病因的慢性肝病病人，帶給我們的思考是：患者的營養(yǎng)狀況如何？營養(yǎng)不良評價的標準如何適應(yīng)用于慢性肝病患者？營養(yǎng)干預(yù)的措施是否可規(guī)范化等等。因此，營養(yǎng)代謝評價和治療應(yīng)引起我們足夠的重視。一，慢性肝病患者營養(yǎng)代謝的評估方法目前尚無單一方法來判斷慢性肝病患者的營養(yǎng)狀況，其評估仍采用綜合常用的各項營養(yǎng)狀況評價參數(shù)，如主觀全面評定法（subjectiveglobalassessment，SGA）、人體測量數(shù)據(jù)、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況、免疫功能測

3、定、氮平衡測定、體質(zhì)測定分析等方法。FerreiraLG等[3]通過對159例等待肝移植的慢性肝病患者進行上述多種營養(yǎng)不良評價方式比較，營養(yǎng)不良的發(fā)生率波動在6.3%~80.8%，只有SGA與患者ChildPugh評分改善程度、水腫及腹水消退、肝性腦病等臨床癥狀的改善有顯著關(guān)聯(lián)。在前期研究中，我們發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者營養(yǎng)不良隨著疾病嚴重程度有所不同，與急、慢性肝炎相比，肝硬化患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著升高。采用SGA及人體測量數(shù)據(jù)如三角肌皮褶

4、厚度，上臂周徑等評價肝硬化營養(yǎng)狀況敏感性較高[4]。既往評價營養(yǎng)不足的指標并不完全適合于重癥肝病患者，如血清白蛋白、體質(zhì)指數(shù)、淋巴細胞計數(shù)等等。評價肝病患者的營養(yǎng)不足程度，不僅僅是應(yīng)用SGA，還要結(jié)合客觀人體學(xué)測量數(shù)據(jù)、生化指標等綜合評價。對于營養(yǎng)不良的有效干預(yù)和糾正可改善患者臨床療效，其療效不僅依賴于對蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良的早期診斷，近年來越來越多的研究側(cè)重于早期發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)的患者并采取相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)風(fēng)險評價（nutr

5、itionalriskscreening，NRS）成為目前營養(yǎng)評價領(lǐng)域新的方向。KondrupJ[5]提出的基于128個RCT（n=8944）研究報告的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（NRS—2002），認為首先3式，并稱之為HarrisBenedict公式（簡稱HB公式），用以預(yù)測BEE，此公式后來成為預(yù)測BEE的經(jīng)典公式[8]。使用公式預(yù)測病人的能量消耗，雖然可通過應(yīng)激系數(shù)(中度以上手術(shù)后1.1，骨折1.2，敗血癥1.3，腹膜炎1.4，燒傷1.7

6、～2.0等)校正，但仍有很大主觀性，不能精確預(yù)測慢重肝患者的能量消耗情況。國內(nèi)大多研究顯示中國健康人的BEE比HB公式預(yù)測值低10%～15%[9]。REEREEHB（%）是實測REE與HB公式預(yù)計值的比值，此比值消除了患者年齡，性別，體重，身高等個體差異，使研究對象之間更具有可比性。當(dāng)實測REE小于HB公式預(yù)計值的90%稱之為低代謝（Hypometabolism），介于HB公式預(yù)計值的90～110%之間稱之為正常代謝（Nmalmetab

7、olism），大于HB公式預(yù)計值的110%稱之為高代謝（Hypermetabolism）[10]。但是，危重病人的有效的代謝治療與營養(yǎng)支持依賴于成功的代謝監(jiān)側(cè)。代謝監(jiān)測概念的提出和代謝監(jiān)測系統(tǒng)的不斷更新?lián)Q代是重癥監(jiān)護和營養(yǎng)支持進一步發(fā)展的必然結(jié)果并使之日益成熟。根據(jù)間接測熱法設(shè)計的間接能量測定儀（簡稱代謝車）是目前測定機體能量消耗的“金標準”，間接能量測定儀不僅能測量出機體實際REE及呼吸商（respiratyquotient，RQ），

8、還能根據(jù)尿總氮計算出三大營養(yǎng)物質(zhì)的氧化比例。RQ是指一定時間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時CO2產(chǎn)生量與O2消耗量的比值，一般認為RQ能比較準確地反映機體中三大營養(yǎng)底物的氧化率。營養(yǎng)底物分別氧化時所對應(yīng)的RQ是不同的，葡萄糖完全氧化時的RQ為1.0，脂肪完全氧化時的RQ為0.7，蛋白質(zhì)氧化時的RQ則處于兩者之間，為0.8。健康人的能量主要來自混合食物，RQ一般在0.85左右。在長期饑餓或營養(yǎng)不良的情況下，人體的能量主要來自自身脂肪或蛋白質(zhì)的分解，

9、RQ偏低，波動于0.7～0.8。二，慢性肝病患者營養(yǎng)代謝特點肝硬化患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（proteinenergymalnutrition，PEM）發(fā)病率高達65%90%[11]，其內(nèi)臟蛋白如白蛋白水平，上臂中點肌肉周徑和肱三頭肌皮褶厚度等人體學(xué)測量數(shù)據(jù)均低于正常。一般來說，肝病越嚴重，患者消化道癥狀越明顯。我們前期通過[12]稱重記錄并比較分析了60例慢型重型肝炎（以下簡稱慢重肝）與60例肝炎后肝硬化患者入院時的膳食營養(yǎng)素攝入量，同