蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良癥

1、蛋白質(zhì)－熱能營養(yǎng)不良癥,定義,蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良癥(protein-energy　malnutrition，PEM)是一種以機體組織消耗、生長發(fā)育停滯、免疫功能低下、器官萎縮為特征的營養(yǎng)缺乏癥。,分類,根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為三型：?、傧菪汀∫阅芰坎蛔銥橹?，表現(xiàn)為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官萎縮?、谒[型　蛋白質(zhì)缺乏而能量尚屬正常?、刍旌闲汀∧芰颗c蛋白質(zhì)均缺乏,,,病因,(一)原發(fā)性PEM&#

2、160;１.食物攝入不足　見于經(jīng)濟落后的國家和地區(qū)，尤其是戰(zhàn)爭和災(zāi)荒致食物短缺和營養(yǎng)素的質(zhì)量低劣。嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)，母乳不足或過早斷乳，不良飲食習(xí)慣如挑食、偏食等 ２.蛋白質(zhì)-熱能需要量增加　妊娠、哺乳、兒童生長發(fā)育期，需要消耗大量營養(yǎng)素(特別是蛋白質(zhì))，而此時飲食中營養(yǎng)補充不足,病因,(二)繼發(fā)性PEM 因各種疾病致營養(yǎng)素?fù)p耗增多，能量和蛋白質(zhì)攝入減少，或營養(yǎng)物質(zhì)需要量增加引起。 １.分解代謝亢進(jìn) 常見于

3、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、膿毒血癥、結(jié)核病、惡性腫瘤、白血病、艾滋病等。 ２.消化吸收障礙 見于各種胃腸道疾病，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后、慢性胰腺炎等。,病因,３.蛋白質(zhì)丟失過多 腎病綜合征、大出血、大面積燒傷、手術(shù)創(chuàng)傷、蛋白質(zhì)損耗性疾病(如粘膜肥厚型胃炎等)、長期血液或腹膜透析，胃腸道抽吸減壓，多次大量抽腹水或胸水，均可丟失大量蛋白質(zhì)。 ４.蛋白質(zhì)合成障礙 主要見于重癥彌漫性肝病(如肝硬化)。

4、 ５.進(jìn)食障礙或不足 口腔或食管疾病可引起進(jìn)食或咽下困難，神經(jīng)性厭食或精神障礙可致進(jìn)食不足。,臨床表現(xiàn),1．消瘦型能量嚴(yán)重不足，以消瘦為特征。兒童患者伴生長遲緩，皮下脂肪減少，皮膚干燥，失去彈性和光澤，頭發(fā)稀少和干枯，體弱無力，煩躁不安或抑郁無表情，手足發(fā)涼。心率、體溫、及血壓均有不同程度的下降。,臨床表現(xiàn),2．水腫型全身水腫，以下肢更為明顯，肝腫大，可伴有胸水、腹水。輕度貧血，皮膚干燥，頭發(fā)脆，易折斷?？赏瑫r伴有維生

5、素缺乏表現(xiàn)。  3．混合型肌肉萎縮伴水腫。,人體測量,人體測量數(shù)據(jù)可以較好的反映營養(yǎng)狀況，通過人體測量可對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行一定程度的評價。 常用指標(biāo)： 身（長）高、體重、圍度、皮褶厚度,人體測量,身（長）高,人體測量,體重 最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。理想體重or標(biāo)準(zhǔn)體重（idea body weight，IBW）IBW (kg)=身高（cm）－105 （Broca改良公式）IBW

6、 (kg)=[身高（cm）－100] × 0.9（平田公式）北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50 南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48實際體重,人體測量,實際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比(%)＝,同身高標(biāo)準(zhǔn)體重,實際體重－標(biāo)準(zhǔn)體重,,×100%,實際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比評價標(biāo)準(zhǔn),人體測量,人體測量,體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）,人體測量,

7、皮褶厚度皮下脂肪含量約占脂肪總量的50％，通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量，并間接反映能量的變化。臨床上常用皮褶厚度估計皮下脂肪消耗情況，并作為評價能量攝入或肥胖的指標(biāo)。常用指標(biāo)為： 肱三頭肌部（肢體） 肩胛下角部（軀干） 腹部（腰腹） 髂嵴上部,人體測量,肱三頭肌皮褶厚度左臂肩峰到尺骨鷹嘴線中點,正常參考值:女性:15.3mm 男性:8.3mm,90%以上為正常,80~90%輕度熱

8、能營養(yǎng)不良60~80%中度熱能營養(yǎng)不良　　<60%重度熱能營養(yǎng)不良,人體測量,圍度上臂圍（arm circumference,AC）被測者上臂自然下垂，取上臂中點,人體測量,超過此值者稱為腹部肥胖，又稱“向心性肥胖”,腰圍（waistline）,注意被測者勿用力挺胸或收腹，要保持自然呼吸狀態(tài),人體測量,臀圍腰臀比值（WHR） WHR=腰圍值÷臀周值 中心性肥胖（向心性肥胖）： 男性&

9、gt;0.9 女性>0.8,實驗室檢查,常用指標(biāo)：血漿（清）蛋白血漿氨基酸譜肌酐身高指數(shù)氮平衡免疫功能維生素、微量元素,測定被檢者體液或排泄物中所含的營養(yǎng)素、營養(yǎng)素代謝產(chǎn)物或與之有關(guān)的化學(xué)成分，以判定其體內(nèi)營養(yǎng)水平。,實驗室檢查,（1）血漿蛋白包括清蛋白、運鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。清蛋白和運鐵蛋白生物半衰期較長，可反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的虧損；前清蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白生物半衰期短，代謝量少，更敏

10、銳地反映膳食中蛋白質(zhì)的攝取情況。,實驗室檢查,（2）血漿氨基酸譜 在重度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良時，血漿氨基酸譜會發(fā)生明顯改變。一般總氨基酸值下降，必需氨基酸EAA比非必需氨基酸NEAA下降更明顯。 正常 必需：非必需>2.2 如果 必需：非必需<1.8，說明存在中度以上營養(yǎng)不良,實驗室檢查,（3）肌酐－身高指數(shù)（creatinine-height index，CHI） 是衡量機體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)。

11、 在腎功能正常時，肌酐－身高指數(shù)是測定肌肉蛋白質(zhì)消耗的一項生化指標(biāo)。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，其排出量與肌肉總量、體表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液潴留的影響。CHI大于90％為正常，80％～90％為輕度營養(yǎng)不良，60％～80％為中度營養(yǎng)不良，低于60％為重度營養(yǎng)不良。,實驗室檢查,（4）氮平衡（ nitrogen balance, NB ） 是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的最可靠與最常用的指標(biāo)，反映所攝入的蛋白質(zhì)能否

12、滿足機體需要，以及體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成與分解代謝情況。NB＝I－E＝I－（F+U+S）F表示糞氮；U表示尿氮；S表示皮膚等排出氮，如表皮細(xì)胞、毛發(fā)、一切分泌物、月經(jīng)失血和射精等丟失的氮，約3.5g/d。NB>0，正氮平衡，常見于處于生長期的兒童、孕婦、疾病康復(fù)期病人。NB＝0，零氮平衡，健康成人。NB<0，負(fù)氮平衡，常見于饑餓、疾病、食用蛋白質(zhì)質(zhì)量差的膳食等情況以及老年人。,實驗室檢查,（5）免疫功能通常采用總淋巴細(xì)

13、胞計數(shù)和皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)來評價細(xì)胞免疫功能。淋巴細(xì)胞計數(shù)常低于1．2×109/L。皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)：將抗原于前臂表明皮內(nèi)注射，待24-48小時后測量接種出硬結(jié)直徑，常用的致敏劑有鏈激酶/鏈道酶球菌、植物血凝素等。判斷標(biāo)準(zhǔn)：若直徑小于5 mm時免疫功能下降，至少中度營養(yǎng)不良。,診斷,攝食史疾病史臨床表現(xiàn)人體測量實驗室檢查,,主觀全面評定（subjective global assessment,SGA）,治療,治

14、療目的 在于補充足夠的熱量，蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素，使機體功能恢復(fù)正常，同時治療其并發(fā)癥和原發(fā)病。,治療,(一)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 失水是PEM患者常見的危重表現(xiàn)之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦口服補鹽溶液 每升含氯化鈉3.5g，枸櫞酸鈉2.9g(或碳酸氫鈉2.5g)、氯化鉀1.5g，葡萄糖20g(或蔗糖40g)。,治療,(二)營養(yǎng)治療 小劑量開始，逐漸增加，補充蛋白質(zhì)、熱量、電解質(zhì)、微量元素、維生素。1.口