肝硬化北京協(xié)和醫(yī)院消化科

1、肝硬化,北京協(xié)和醫(yī)院消化科 陳偉光,定義,各種病因引起肝細(xì)胞彌漫性壞死、再生、纖維結(jié)締組織增生、導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，遂成為肝硬化,病因,美國(guó)、歐洲以酒精性肝硬化為多見，亞洲、非洲則以肝炎后肝硬化為多見，我國(guó)硬化的病因主要有病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積遺傳代謝性疾患其他,病毒性肝炎,在我國(guó)，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有報(bào)道謂占肝硬化的68% 乙

2、型肝炎：流行病資料表明，肝硬化患者中HBsAg陽(yáng)性率(40.0%~86.4%) ；PCR法研究肝硬化HBV的感染率為93.2%。丙型肝炎：陽(yáng)性率在10%~20%丁型肝炎,酒精中毒,在歐美國(guó)家占肝硬化的50－90％，在我國(guó)約占10％。每日飲酒（乙醇）160g，8年以上，可導(dǎo)致肝硬化。機(jī)制：酒精中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝臟的直接毒性作用。,血吸蟲病,血吸蟲病引起的肝硬化的總數(shù)約為14%(上海)和36.3%(武漢)我國(guó)調(diào)查表明，晚期血吸蟲

3、病、慢性血吸蟲病及正常人群中HBsAg攜帶率分別為55%、15%、8%,膽汁淤積,肝內(nèi)或肝外膽管梗阻持續(xù)3個(gè)月以上可發(fā)展為肝硬化。高濃度的膽汁酸和膽紅素?fù)p害肝細(xì)胞。繼發(fā)性:PSC、膽管狹窄、結(jié)石、腫瘤等原發(fā)性:PBC,遺傳代謝性疾患,鐵沉積過(guò)多引起的血色病銅沉積引起的肝豆?fàn)詈俗冃驭】挂鹊鞍酌溉狈ΠY糖原累積病半乳糖血癥,肝臟淤血,慢性充血性心衰慢性縮窄性心包炎肝靜脈阻塞綜合癥(布－加綜合征)肝小靜脈閉塞,其他,藥物或化學(xué)

4、毒物：四環(huán)素、氨甲喋呤、四氯化碳等自身免疫疾病營(yíng)養(yǎng)障礙隱原性：5－10％,臨床表現(xiàn),肝硬化的起病及病程一般較緩慢，可隱伏數(shù)年至數(shù)十年（一般3－5年）。早期臨床表現(xiàn)常不明顯代償期：可僅表現(xiàn)為腹脹、乏力、食欲減退、體重減輕、腹瀉等消化不良癥狀，體征也不明顯，可有肝脾輕度腫大、肝掌和蜘蛛痣等失代償期：表現(xiàn)為肝功能衰竭及門脈高壓癥，出現(xiàn)腹水、消化道出血、黃疸、肝性腦病等,臨床表現(xiàn),肝功能減退的表現(xiàn)：蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、激素（雌激

5、素、抗利尿激素、促黑色素激素增多，胰島素滅活減低等）代謝異常門脈高壓癥的表現(xiàn)：脾大、測(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水,消化系統(tǒng)表現(xiàn),惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉食管胃底靜脈曲張破裂出血胃粘膜病變，門脈高壓胃消化性潰瘍膽石癥腹水----形成機(jī)制脾大,系統(tǒng)表現(xiàn),血液系統(tǒng)：出血傾向（皮膚、鼻、牙齦、月經(jīng)），貧血呼吸系統(tǒng)：肝肺綜合征、胸水內(nèi)分泌及代謝：月經(jīng)紊亂、陽(yáng)萎、糖尿病、低血糖精神神經(jīng)癥狀：肝性腦病,系統(tǒng)表現(xiàn),皮膚表現(xiàn)：黃

6、疸，蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張，指甲改變，肝病面容泌尿系統(tǒng)：少尿、氮質(zhì)血癥、低鉀、低鈉、肝腎綜合征,并發(fā)癥,肝性腦病上消化道大出血感染原發(fā)性肝癌肝腎綜合癥肝肺綜合癥,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢查：可反映肝細(xì)胞的損害及其嚴(yán)重程度反映肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)影像學(xué)檢查肝活檢,肝功能檢查,生化檢查，可反映肝細(xì)胞的損害及其嚴(yán)重程度膽紅素 肝硬化時(shí)高膽紅素血癥常表示肝細(xì)胞嚴(yán)重受損凝血酶原時(shí)間(PT) 如明顯延長(zhǎng)表示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重

7、，預(yù)后較差蛋白質(zhì)代謝 白蛋白降低、球蛋白增高，A/G降低或倒置。蛋白電泳異常。早期表現(xiàn)為前白蛋白降低，白蛋白正常。,肝功能檢查,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)反映肝細(xì)胞損害的敏感標(biāo)志。ALT在胞漿內(nèi)合成，AST在線粒體內(nèi)合成，一般以ALT增高為主。AST/ ALT比值增大（正常為0.6），反映肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重，但酒精性肝硬化時(shí)其比值大于2。,肝功能檢查,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT，GGT)于肝硬化時(shí)，約90%以上患者

8、γ-GT增高，尤其以酒精性肝病升高更為明顯堿性磷酸酶(AKP)于70%的肝硬化患者中可見增高膽堿酯酶（CHE） 活力明顯降低,肝功能檢查,反映肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)Ⅲ型前膠原肽(P-III-P)測(cè)定血中的P-III-P，可以間接了解肝臟膠原的合成代謝，P-III-P與肝組織內(nèi)纖維增生程度密切相關(guān)，故P-III-P主要反映活動(dòng)性肝纖維化Ⅳ型膠原：反映肝纖維化程度透明質(zhì)酸脯氨酸羥化酶色素排泄試驗(yàn) BSP、ICG,自發(fā)性細(xì)

9、菌性腹膜炎（SBP),診斷：診斷性腹穿是必需的，如果癥狀、體征和/或?qū)嶒?yàn)室發(fā)現(xiàn)符合發(fā)生感染，應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行?！　‘?dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3、沒(méi)有明顯的腹腔內(nèi)及手術(shù)可以治療的感染來(lái)源時(shí)，可診斷為SBP?！　「顾囵B(yǎng)陰性，但腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3、癥狀和/或體征符合感染（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、反跳痛、腸鳴音減弱），可以擬診為SBP。,預(yù)后,病因年齡大者，男性預(yù)后較差黃疸持續(xù)存在，預(yù)后不佳

10、腹水出現(xiàn)而持續(xù)存在，預(yù)后嚴(yán)重 白蛋白<25g/L者，預(yù)后不佳食管靜脈曲張出血，首次死亡率<10%，再次出血?jiǎng)t死亡率高達(dá)60%凝血機(jī)制障礙，PT+A低Child-Pugh分級(jí) C級(jí)預(yù)后差,治療,一般治療休息飲食 高糖、高蛋白、富維生素飲食，軟食，限制鈉攝入避免用傷肝藥物抗纖維化治療秋水仙堿：1mg/日中藥：丹參、冬蟲夏草等,治療,保護(hù)肝細(xì)胞藥物維生素易善復(fù) 2

11、＃ tid , 20-40ml 靜滴還原型谷胱甘肽（泰特）600-1200mg 靜滴肝泰樂(lè) 0.1-0.2 tid,治療,退黃藥物 腺苷蛋氨酸（思美肽） 500-1000mg 靜滴熊去氧膽酸 （優(yōu)思弗） 250mg tid茵梔黃 20-40ml 靜滴； 10-20ml tid口服,治療,降酶的藥物聯(lián)苯雙酯 5－10＃ tid復(fù)方益肝靈

12、2-4# tid護(hù)肝片 2-4# tid甘草甜素 強(qiáng)力寧 40-160ml 靜滴肝利欣 10-30ml 靜滴 ； 150mg tid 美能 40-100ml 靜滴; 50－75mg tid,腹水的治療,限制鈉的攝入1g鈉可潴留水200ml每日攝入氯化鈉不超過(guò)2g限制水的攝

13、入每日水?dāng)z入不超過(guò)1000ml,利尿劑治療,速尿和螺內(nèi)酯這兩個(gè)藥物的劑量比例要保持在2：5，以維持正常血鉀。速尿的最大劑量是160mg/天，螺內(nèi)酯的最大劑量是400mg/天。有水腫存在時(shí)，每日體重減輕沒(méi)有限制。在水腫消退后，每日體重減輕的最大值應(yīng)在0.5kg左右，這是為了避免由于血管內(nèi)容量耗失而引起氮質(zhì)血癥,停止使用利尿劑的指證,1. 腦病2. 盡管限制液體攝入，血清鈉＜ 120mmol/L3. 血清肌酐＞

14、2.0mg/dL4. 利尿劑的臨床明顯的并發(fā)癥5. 高鉀血癥和代謝性酸中毒（螺內(nèi)酯）,穿刺放腹水,如果張力性腹水正引起臨床明顯的癥狀，一次大量的穿刺放液（4-6L）可以安全地進(jìn)行。如果穿刺放液＞6L，建議給予靜脈輸注白蛋白，每放液1升輸注白蛋白6-8g。,食道、胃底靜脈曲張出血治療,一般治療降低門脈藥物：生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素、心得安三腔二囊管內(nèi)鏡治療：套扎、硬化劑TIPSS手術(shù)：Child A 或B，而C級(jí)死亡率達(dá)50％