北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于酸堿平衡的

1、MaSui,1,酸堿平衡,重要性內(nèi)環(huán)境重要組成部分電解質(zhì)、滲透壓、生化反應(yīng)、蛋白功能體內(nèi)代謝產(chǎn)生酸性產(chǎn)物CO2 22,000mEq/日非揮發(fā)酸 70mEq/日調(diào)節(jié)機(jī)制：肺、腎、緩沖系統(tǒng),MaSui,2,緩沖系統(tǒng),H+ + HCO3- H2CO3 H20 + CO2H+ + HPO4 - - H2PO4 -H+ + Pr H PrH+ + Hb H Hb骨骼中碳酸鹽系統(tǒng)

2、 [HCO3] pH = 6.1 + log 0.0301*PCO2,,,,,,,MaSui,3,臨床判斷依據(jù),血?dú)夥治?BG’s血電解質(zhì)Na、K、ClCr、BUN尿電解質(zhì)陰離子間隙AG=Na-(Cl+HCO3)病史、體檢、CXR,MaSui,4,血?dú)夥治?pH 7.35 - 7.45 （7.40)PaCO2

3、 35 - 45 mmHg (40)HCO3 21 - 29 mEq/L (25)代償粗略折算PaCO2 每偏離10mmHG 約造成pH偏離0.1HCO3 每偏離5 mEq/L約造成pH偏離0.1,MaSui,5,基本酸堿失衡,代酸高陰離子間隙(AG>14)：乳酸、尿毒癥、DKA等正常AG：腹瀉、胰膽瘺、腎小管病、攝堿等HCO320腎上腺鹽激素亢進(jìn)、嚴(yán)重低KHCO3>29,MaSui,6,

4、基本酸堿失衡（續(xù)）,呼酸肺泡低通氣：COPD、哮喘、CNS/肌肉抑制 窒息PaCO2>45呼堿各種原因過度通氣PaCO2<35,MaSui,7,復(fù)合性酸堿失衡,代償性酸堿失衡：反方向代償：代酸~呼堿，代堿~呼酸代謝性代償-腎代償 慢過程 呼吸性代償-肺代償 快過程誰原發(fā)？誰代償？代償總不完全 看pH傾向只有病人合并過度通氣綜合癥、嚴(yán)重感染等可能例外原發(fā)多種混合性酸堿失衡

5、呼堿合并代堿、呼酸合并代酸呼堿合并代酸、呼酸合并代堿再加代償,MaSui,8,臨床判讀,pH PaCO2 HCO37.32 8 147.52 20 147.08 49 147.51 49 387.10 30 207.35 30 15,代酸呼堿失代償呼堿代酸失代償呼酸代酸失代償代堿呼酸失代償代酸呼堿失代償代酸呼堿代償,,,,,,

6、,MaSui,9,,,Case 1,45 F 潰瘍病，嘔吐6天，BP 100/60，脫水貌，頸靜脈不充盈pH 7.53 PaCO2 53 HCO3 42血Na 140 K 2.2 Cl 86 BUN 80 Cr 1.9mg%尿 Na 2 K 21 Cl 3 mEq/L診斷?治療?,代堿、呼酸失代償，Cl依賴性代堿低鉀低Cl血癥，腎前性腎功不全,NaCl 3000mlKCl 20ml/3

7、hr,MaSui,10,,Case 2,55 F，糖尿病史 嘔吐5天，脫水貌，HR快，體位性低BPpH 7.23 PaCO2 22 HCO3 9血Na 140 K 3.4 Cl 77 Cr 2.2 血糖 320mg%, Keto微量 酸堿診斷?治療?,,代酸呼堿失代償酮癥代酸，低鉀低血容量,KCl 30mlNS 1500ml/3hr降糖,MaSui,11,,Case 3,64 M COPD+急性肺部感染

8、，右下葉pH 7.25 PaCO2 70 HCO3 30 PaO2 40酸堿診斷?吸氧 5L/Min 面罩pH7.22 PaCO2 72 HCO3 31 PaO2 58,呼酸代堿失代償?shù)脱跹Y,MaSui,12,,,Case 4,31 M, 癲癇大發(fā)作發(fā)作后立即pH 7.14 PaCO2 46 HCO3 17Na 140 K 4 Cl 98酸堿診斷?NaHCO3 125ml/30’p

9、H7.02 PaCO2 60 HCO3 31.5 PaO2 44CXR肺水腫酸堿診斷？,呼酸代酸失代償,呼酸代堿失代償?shù)脱跹Y,MaSui,13,代堿合并代酸？,pH 7.02 PaCO2 60 HCO3 31.5只是呼酸代堿失代償? pH與PaCO2、HCO3不相應(yīng) 如PaCO2從60mmHg調(diào)整到40， pH將提高0.2如HCO3從31.5mEq/L調(diào)整到25,pH將降低0.13完全調(diào)整后的pH將是7

10、.02+0.2-0.13=7.09 為什么？合理的解釋是： 同時合并代酸，單純HCO3 表達(dá)不出來的代酸,MaSui,14,,Case 5,32 F, 糖尿病 意識不清，呼吸酮酸味血糖330mg%，尿酮體+pH 6.98 PaCO2 10 HCO3 2 K 1.1輸5% NaHCO3 250ml/3hrpH 6.88 PaCO2 44 HCO3 7 K 1.1繼續(xù)5%NaHCO3

11、100ml/2hrpH 6.89 PaCO2 86 HCO3 6 K 1.1有什么問題? NaHCO3？酸堿狀態(tài)？,代酸呼堿極度低鉀,,代酸極度低鉀,,代酸呼酸極度低鉀,MaSui,15,復(fù)習(xí)Case 5,第一次：pH 6.98、PaCO2 10、HCO3 2若將PaCO2從10提高到40mmHg，pH應(yīng)相應(yīng)降低0.3若將HCO3從2提高到25mEq/L, pH應(yīng)相應(yīng)提高0.46則全調(diào)整后的pH應(yīng)為6.9

12、8-0.3+0.46=7.14, 符合原代酸呼堿失代償診斷第三次：pH 6.89、PaCO2 86、HCO3 6若將PaCO2從86降低到40mmHg，pH應(yīng)相應(yīng)升高0.46若將HCO3從6提高到25mEq/L, pH應(yīng)相應(yīng)提高0.38則全調(diào)整后的pH應(yīng)為6.89+0.46+0.38=7.73, 不符合原代酸呼堿失代償診斷，因此此病人此時又合并代堿,MaSui,16,代酸合并代堿,代酸代堿兩種病理過程在同一機(jī)體的同一時刻可能同時

13、存在糖尿病合并劇烈嘔吐、酸中毒用多量堿性藥等只在代謝性酸堿紊亂都是危重病人、需謹(jǐn)慎處理,MaSui,17,代酸合并代堿的判定方法,假定將PaCO2與HCO3調(diào)整到正常，算出pHPaCO2 每偏離10mmHG 約造成pH偏離0.1HCO3 每偏離5 mEq/L約造成pH偏離0.1對照調(diào)整后pH與原酸堿紊亂原發(fā)方向，若反向，且差別>0.15，則存在兩種方向相反的代謝紊亂,MaSui,18,臨床再判讀,pH PaCO2 H

14、CO37.32 8 147.52 20 147.08 49 147.51 49 387.10 30 207.35 30 15,代酸呼堿失代償 7.32-0.32+0.22=7.22呼堿代酸失代償 7.52-0.2+0.22=7.52呼酸代酸失代償 7.08+0.09+0.22=7.39代堿呼酸失代償 7.51+0.09-0.26=7.34代酸呼堿失代償 7.10-0.

15、1+0.1=7.10代酸呼堿代償 7.35-0.1+0.2=7.45,,,,,,,MaSui,19,再判讀,pH PaCO2 HCO37.02 60 31.56.89 86 6,初判 再判呼酸代堿失代償 7.02+0.2-0.13=7.09 7.09與代堿原方向相反

16、 7.40-7.09>0.15 呼酸代堿代酸失代償呼酸代酸失代償 6.89+0.46+0.38=7.73 7.73與原診斷代酸反向 7.73-7.40>0.15 呼酸代酸代堿失代償,,,MaSu

17、i,20,代酸治療中堿性藥的使用,低pH抑制心肌、影響內(nèi)環(huán)境和代謝NaHCO3 60年：結(jié)合H+ 提高ECF中pH代價pH提升有利機(jī)體產(chǎn)酸平衡向產(chǎn)酸移動CO2產(chǎn)量增加，高碳酸血癥（Case 5）； 排出有過程，停留ECF中，血管擴(kuò)張、心肌抑制、BP下降Na潴留：高Na，水腫（Case 4）用NaHCO3臨床不改善死亡率，含CPR還是要用NaHCO3，平衡點(diǎn): pH<7.20，必要時佐以MV和利尿THAM

18、 Carbicarb,MaSui,21,酸堿平衡治療要點(diǎn),治原發(fā)病：代謝、呼吸綜合代謝呼吸電解質(zhì)酸堿調(diào)節(jié)藥小步走,MaSui,22,Case 4,31 M, 癲癇發(fā)作發(fā)作后立即pH 7.14 PaCO2 46 HCO3 17Na 140 K 4 Cl 98呼酸代酸失代償原治療 NaHCO3 125ml/30’pH7.02 PaCO2 60 HCO3 31.5 PaO2 44CXR

19、肺水腫正確治療：IPPB、鎮(zhèn)靜、解痙,MaSui,23,Case 5合理治療,32 F, DKA,昏迷,pH 6.98,PaCO210,HCO3 2,K 1.1原治療輸5% NaHCO3 250ml/3hr合理治療測尿電解質(zhì)，尿管，吸氧，EKG、O2、BP、UO監(jiān)測KCl 40mEq/hr iv 中心靜脈泵入，監(jiān)測血鉀2/hr降糖RL 500ml/hr利尿：排酸小量NaHCO3，IPPB或MV,MaSui,24,Cas

20、e 6 又一例DKA,2001-9-18 36 F DM 16年，治療不規(guī)則淡漠2天，逐漸叫不醒救護(hù)車上：淺昏迷、80/60，DopamineER：淺昏迷， BP126/74，HR 126 PH 6.915 PaCO210.2 HCO3 2.0 K 5.1 Na 129.1 Cl 100.9, Cr 1.7 BUN 38 Glu 1025mg% BHB 12.65 mmol/L 尿Ket 150mg

21、% Glu >1000mg%,MaSui,25,ER治療,3小時內(nèi): NS 3000ml KCl 4.5g 5%NaHCO3 125ml RI 5u/hr3小時后: PH 7.188 PaCO2 10.8 HCO3 3.9 K 4.76 Na 136.9 Cl 107.1 Glu 401mg% BHB 4

22、.43 mmol/L 尿Ket 50mg% Glu>1000mg%測算: 7.188-0.28+0.42=7.328 與酸中毒同向結(jié)論: 合理,MaSui,26,DKA原則,病生: 脫水、代酸、GI癥狀、細(xì)胞內(nèi)低K原因：DM控制不好、常有應(yīng)激誘因治療：有效ECF缺5-10L, 高滲昏迷缺10-15L, 補(bǔ)液NS 1L/30’-1hrK12, 無嚴(yán)重并發(fā)癥DK不一定DKA，有