北京協(xié)和醫(yī)院肝硬化學生巡診

1、巡診,肝硬化2004-6-22,,李秀英，女，66歲食欲不振８月，腹脹伴右下腹痛４月,２００３年８月:無明顯誘因出現(xiàn)食欲不振，未再意。后食欲不振癥狀逐漸加重，自覺進食量較前明顯減少，由８－９兩/日減至４－５兩/日。 ４月前患者出現(xiàn)腹脹，自覺腹圍較前明顯增加（腰圍由70ｃｍ增至80ｃｍ），伴右下腹隱痛不適，不伴惡心、嘔吐、厭油、腹瀉，無胸悶氣短、眼瞼及雙下肢水腫，自覺尿量減少，且出現(xiàn)尿色加深及尿中泡沫增多，,當?shù)蒯t(yī)院診治:,血R

2、T：WBC　2.8-3.9×109/L，RBC　3.44-3.46×1012/L，HGB　112-113G/L，PLT　182-196×109/L，肝腎功ALT 61U/L（<40），TBIL 2.48ｍｍｏｌ/L（5.13-22.24μmol/l)，DBIL　1.5ｍｍｏｌ/L(1.7-8.55 μmol/l )，ＡＬＢ5.1ｇ/ｄＬ(3.5-5.1)，Ａ／Ｇ　3.6(1.5-2.5)　PT+A

3、正常，ESR增高　45-80ｍｍ/ｈ，ＡＳＯ、ＲＦ、ＣＲＰ（＋），乙肝五項抗HbsAｂ（＋），余（－）,腹部B超檢查示：肝內(nèi)回聲不均，膽結(jié)石，膽囊炎性改變，脾輕度增大，腹水（中少量）; 腹部 CT示肝硬化，少量腹水，脾大，盆腔積液腹水檢查：淡黃色微混，白細胞數(shù)140/mm,單核64%，多核36%，黎氏試驗陽性， 腹水ＴＢ?。校茫覚z測（－）， 腹水找瘤細胞（－），

4、 腹水可見大量淋巴細胞。,外院處理,靜點胸腺肽、人白蛋白、并予雙氫克脲噻、螺內(nèi)脂等治療，尿量較前增多，腹脹稍有緩解，,我院檢查,血RT：WBC　3.56×109/L，RBC　3.27×1012/L，HGB　104G/L，PLT　148×109/L，肝腎功ALT 25U/L，ＡＬＰ　162Ｕ/ｌ(27-107)，ＡＬＢ4.3ｇ/ｄＬ，Ａ／Ｇ　1.0，ＥＳＲ　69ｍｍ/ｈ蛋白

5、電泳г球蛋白升高　26.90％(9%-18%)，余正常腹部B超檢查示：門脈血流雙向，以出肝為主；脾大；腹水；膽囊壁毛糙，,既往史,３０年前患“肺結(jié)核”，使用雷米封、慶大酶素治療后癥狀消失，后未再出現(xiàn)午后低熱、盜汗等癥狀。１９９４年因憋喘、咳嗽、咳痰在當?shù)蒯t(yī)院診斷“哮喘”，予激素、氨茶堿等治療癥狀緩解，后未再發(fā)作。1998年因雙肩、雙腕等關(guān)節(jié)腫痛診斷“類風濕關(guān)節(jié)炎”，間斷服用雷公藤、ＭＴＸ、強的松等藥物治療后癥狀可緩解，自去年起未再

6、出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。５６年行闌尾切除術(shù)，71年行宮外孕手術(shù)。,,否認肝炎、血吸蟲等病史，無高血壓病、糖尿病、冠心病病史，無外傷史,無輸血史,有青霉素過敏史。,查體：,T37.2℃ P84次/分 Bp130/80mmHg, 消瘦體型，皮膚、粘膜無黃染，右頰可疑蜘蛛痣，無肝掌。心肺（-），腹部膨隆，腹圍85ｃｍ，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝腎叩痛（-），腹部叩診移動性濁音（+），腸鳴音4次/分，無氣過水聲。

7、雙下肢凹陷性水腫。肛診（－）。,入院診斷,腹水待查類風濕關(guān)節(jié)炎,腹水原因:,1. 肝硬化所致 :支持:查體可見肝掌、蜘蛛痣，腹壁顯露靜脈血流方向異常，蛋白電泳г球蛋白升高，影像學發(fā)現(xiàn)脾大，門脈雙向血流，不支持:白蛋白、PT+A基本正常，復(fù)查,,2. .結(jié)核性腹膜炎 有明確的肺部結(jié)核病史，不支持:無腹瀉、腹痛以及結(jié)核性腹膜炎的表現(xiàn)，此次發(fā)病無發(fā)熱、盜汗、腹痛，無咳嗽、咯痰等，不太支持，但患者長期應(yīng)用免疫抑制劑，不能排除在此基礎(chǔ)

8、上發(fā)生TB可能?？刹樾仄?、TBAb、PPD皮試等除外。,,3.腫瘤性，患者老年女性，病程相對較短，長期應(yīng)用免疫抑制劑，應(yīng)注意除外腫瘤引起的癌性腹水，包括轉(zhuǎn)移性及原發(fā)于腹膜?？啥啻未蟊鉕B，并查AFP、CA、CA125系列，并多次腹水中找癌細胞，行腹部及婦科B超。必要時CT檢查,腎源性、心源性、胰源性腹水，無太多證據(jù)，可查尿RT、腎功能等，除外。 免疫因素，患者明確的RA病史，有無血管炎并引起高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成，若存在門靜脈或脾靜脈

9、等血栓，則可引起門脈高壓，出現(xiàn)腹水，故查腹水常規(guī)、生化，并查ENA、ANA、ACL、ANCA等及血管彩超（包括下腔靜脈）以明確。,入院后檢查,血常規(guī)：WBC　3.87－3.3×109/L，RBC　3.39-3.13×1012/L，HGB　107-93G/L，PLT　137-157×109/L，尿常規(guī)：WBC 15/uL，余正常。便常規(guī)＋潛血：正常。血生化：ALT 24-U/L，Alb 3.0g/dL(3

10、.5-5.1)，A/G 0.7，ALP 156U/L (27-107) AST 55U/L(<37) LDL-C 155mg/dL，ESR 59mm/h，PT+A、CRP、AFP正常，RF 170u/mL。血IgG 22.6g/L（↑）、IgA 4.29g/L（↑），IgM正常，,CA 199及CA125升高，ANA （＋）S1:1280，自身抗體：ANA（＋）HS1：640，余（－）ACL（＋＋） 血抗ENA：免疫

11、印跡法：抗RNP、抗SSA（＋）腹水常規(guī)：外觀：黃色微混；WBC 140/mm3，其中單核95%，多核5%；比重1.010，黎氏反應(yīng)（＋）；腹水TP 0.7g/dL， 腹水培養(yǎng)、細菌涂片、找抗酸桿菌（－）。,胸片：雙肺紋理厚，雙上肺陳舊結(jié)核，右上胸膜粘連牽拉。胸部CT:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，斑片影，轉(zhuǎn)移癌不除外；右上肺陳舊性結(jié)核。腹部B超：膽囊壁增厚，腹水，脾大；腹部CT：肝硬化，脾大，腹水。血管彩超：門靜脈及脾靜脈血流速度波動范圍大

12、，脾靜脈存在反向血流。下腔靜脈肝后段以離心方向血流為主。下腔靜脈下段為離心方向血流。子宮＋雙附件B超：子宮肌瘤，左附件區(qū)囊性包塊。胃鏡提示食管靜脈曲張（重度），胃底靜脈曲張，慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎（輕度），HP（－）。,患者肝硬化如何診斷？病因是什么? 感染？免疫？隱源性？,,患者無慢性肝炎病史、無長期酗酒史及服藥史，考慮肝硬化以自身免疫性肝病可能性大 免疫科會診考慮患者目前AIH證據(jù)不足，且RA診斷不肯定，

13、目前不能除外SS，建議重復(fù)ENA及ACL，請眼科及口腔科會診明確是否存在口、眼干燥癥。眼科會診符合眼干燥癥、,入院后持續(xù)低熱，Tmax37.9℃，予口服抗生素治療效果不佳，呼吸科會診考慮為結(jié)核沿支氣管播散，建議予3%NS霧化吸入誘導(dǎo)排痰找TB或TB快速培養(yǎng)，可加用INH、RFP、EMB抗結(jié)核。 患者盆腔B超提示左附件包塊，婦產(chǎn)科會診建議行腹腔鏡明確診斷。術(shù)中見盆腹腔廣泛粘連，盆腔腹膜及各臟器表面光滑，術(shù)中未見明顯結(jié)節(jié)及病灶，腹水淡黃