血?dú)夥治霰本﹨f(xié)和醫(yī)院

1、血 氣 分 析 的 臨 床 應(yīng) 用,北京協(xié)和醫(yī)院,低 碳 酸 血 癥,一、病因(一)肺呼吸中樞病變 1.代謝性酸中毒 2.發(fā)熱 3.肺疾患 4.低氧血癥 5.肝昏迷(二)呼吸中樞受刺激 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 2.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽 4.癔病(三)其它 機(jī)械通氣過度,二、血?dú)飧淖?PaCO2 降低 Pa

2、O2 正?；蛟龈?pH 大都增高,三、處理 1.提高PaCO2 癔病者重復(fù)呼吸 降低呼吸機(jī)通氣量 2.糾正誘因 退熱、糾正酸中毒 3.病因治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,高 碳 酸 血 癥,一、病因(一)通氣動(dòng)力不足 1.代謝性堿中毒 2.呼吸抑制劑 3.腦疾患 4.神經(jīng)肌肉疾患 5.中

3、樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二)通氣阻力太大 1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變 2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(三)其它 1.呼吸機(jī)通氣不足 2.原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征,二、血?dú)飧淖?PaCO2 ? PaO2 ? pH大都 ? 或正常下限,三、處理 1.呼吸興奮劑 2.機(jī)械通氣 3.增加機(jī)械通氣量 4.減輕通氣負(fù)荷

4、*防止糾正過度,低 氧 血 癥,一、病因(一)由于通氣不足引起(伴高碳酸血癥)(二)由于換氣功能衰竭 肺炎、肺水腫、ARDS、肺不張(三)其它 高原 右?左分流的心血管病,二、血?dú)飧淖?PaO2 ? PaCO2 降低、正?；蛟龈?pH 增高、正常或降低 A－aDO2 ?,三、處理 1.改

5、善通氣(增加通氣動(dòng)力、減輕通氣負(fù)荷) 2.氧療 3.改善換氣 氣道通暢、控制感染、痰液引流、減輕肺水腫、PEEP,呼 吸 衰 竭,一、診斷和分型 PaO2 50mmHg PaO2 PaCO2 pH A－aDO2通氣衰竭型 ? ?

6、 ? N換氣衰竭型 ? N? N? ? 混 合 型 ? ? ? ? ?,,,二、處理(一)氧療 1.指征：急性發(fā)作氧療 PaO2 60mmHg 3.原則：PaCO2

7、 ? 者控制性氧療 4.觀察氧療付作用：PaCO2是否?，氧中毒 5.氧流量調(diào)節(jié),(二)機(jī)械通氣 1.指征：PaO2? PaCO2 ?伴pH ? 2.選擇模式和調(diào)節(jié)參數(shù) PaCO2：VT、RR PaO2：FiO2、PEEP、IRV 3.撤機(jī) PaO2 > 60mmHg(吸氧) pH

8、 正常(PaCO2可高于正常),三、計(jì)算監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1 PAO2 = PiO2 － R PACO2 PACO2－PECO2 VD/VT = PACO2－PiCO2 0.003

9、1 A-aDO2 Qs/Qt = (吸純氧) 5 + 0.0031 A-aDO2,,,,酸 堿 失 衡 的 類 型,一、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂 呼酸＋代酸、呼酸＋代堿

10、 呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂 代酸＋代堿＋呼酸 代酸＋代堿＋呼堿,單 純 性 酸 堿 失 衡 的 血 氣 指 標(biāo),pH PCO2 HCO3 BB BE 未代償 ? ? ? N N呼酸 代 償 N

11、? ? ? 正? 未代償 ? ? ? N N呼堿 代 償 N ? ? ? 負(fù)? 未代償 ? N

12、? ? 負(fù)?代酸 代 償 N ? ? ? 負(fù)? 未代償 ? N ? ? 正?代堿 代 償 N ? ? ?

13、 正?,,,,,血 氣 改 變 與 血 電 解 質(zhì) 紊 亂,K+ Na+ Cl－ HCO3－ AG呼酸 ? ? ? ? N呼堿 ? ? ? ? N代酸

14、 ? ? ? N ? N ?代堿 ? ? ? ? N ?,AG 增 高 或 減 低 的 原 因,AG 16mmol/L? 未檢測(cè)陰離子濃度?如?代酸 嚴(yán)重稀釋性低Na和低?嚴(yán)重代堿 蛋白血癥

15、?含陰離子抗生素如羧芐青? 血Cl估計(jì)過高，如高?含Na強(qiáng)酸鹽(不包括鹽酸鹽) 脂血癥或溴化物中毒? 血Na估計(jì)過低，如高?血濃縮 Na血癥或血粘度?? 其它陽(yáng)離子?如Ca++、Mg++? 嚴(yán)重高Cl－性代酸AG = [Na+] － [HCO3－] － [Cl－]12 ± 4mmol/L,,,,酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值、所需時(shí)間,原發(fā) 繼發(fā)

16、 代償公式 所需時(shí)間代 酸 HCO3－ ? PCO2? ?PCO2＝1~1.3 X [?HCO3－] 12－24hr代 堿 HCO3－ ? PCO2? ?PCO2＝0.66 X [?HCO3－] 24－36hr急呼酸 PCO2 ? HCO3－ ? [?HCO3－]＝0.1 X ?PCO2

17、 5－10min慢呼酸 PCO2 ? HCO3－ ? [?HCO3－]＝0.35 X ?PCO2 72－96hr急呼堿 PCO2 ? HCO3－ ? [?HCO3－]＝0.2 X ?PCO2 5－10min慢呼堿 PCO2 ? HCO3－ ? [?HCO3－]＝0.5 X ?PCO2 72－96hr,,,

18、代 酸,(一)病因 1.攝入酸過多 NH4Cl、水楊酸鹽 2.產(chǎn)生酸過多 脂肪 ? 酮體 碳水化合物 ? 乳酸 3.排出HCO3－過多 腎小管性酸中毒、高鉀、碳酸酐酶抑制劑 腹瀉 4.排出酸減少 腎衰(二)

19、處理 原發(fā)病的處理 Na HCO3,代 酸 與 陰 離 子 隙 (AG),AG 增加的代酸 糖尿病酮癥 水楊酸中毒 乳酸血癥 腎衰AG不增加的代酸 腹瀉 腎小管酸中毒 碳酸酐酶抑制劑 輸尿管結(jié)腸瘺,代 堿,(一)病因 1

20、.攝入過多 NaHCO3、乳酸鈉、枸櫞酸鈉 2.失酸過多 嘔吐 3.低氯 利尿劑 4.低鉀 禁食、嘔吐、腹瀉、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、 燒傷(二)處理 治療原發(fā)病 NaCl、KCl、NH4Cl、精氨酸,呼 酸(見高碳酸血癥)呼

21、 堿(見低碳酸血癥),二 重 酸 堿 失 衡,一、呼酸合并代酸(一)原因：通氣不足合并以下一項(xiàng) 低氧血癥、乳酸? 休克 組織缺氧 腎功能不全 饑餓酮癥 腹瀉丟失HCO3－(二)治療 改善通氣 補(bǔ)堿,二、呼酸合并代堿(一)原因：通氣不足合并以下一項(xiàng) 高碳酸血癥迅速糾正后 利

22、尿劑 糖皮質(zhì)激素 低血鉀 嘔吐(二)治療 改善通氣 糾正誘因 補(bǔ)充KCl和NaCl,三、呼堿合并代堿(一)病因：過度通氣原因＋代堿原因(二)治療：分別處理呼堿和代堿四、呼堿合并代酸(一)病因：糖尿病酮癥或腎衰＋高熱 低碳酸血癥ARDS 低氧血癥 ? 乳酸?(二

23、)治療：分別處理呼堿和代酸,,,五、代酸合并代堿(一)病因：糖尿病酮癥或腎衰＋嘔吐或補(bǔ)堿(二)血?dú)馓攸c(diǎn)： 單純代酸 [HCO3－]＝[HCO3－] 正常值－AG 代酸合并代堿 [HCO3－] > [HCO3－] 正常值－AG,三 重 酸 堿 失 衡,一、呼堿型 呼鹼＋代酸＋代堿 pH? PaCO2?

24、 呼堿 AG? 或血Cl－? 代酸 [HCO3－]實(shí)測(cè)值 > [HCO3－]預(yù)計(jì)值 代堿 [HCO3－]預(yù)計(jì)值＝[HCO3－]正常值－呼堿代償值－AG增高值或血Cl－

25、 增高值二、呼酸型 呼酸＋代酸＋代堿 pH? PaCO2? 呼酸 AG或血Cl－ ? 代酸 HCO3－實(shí)測(cè)值 > [HCO3－]預(yù)計(jì)值 代堿 HCO3－預(yù)計(jì)值＝[HCO3－]正常值＋呼酸代償值－AG增高值或

26、血Cl－ 增高值,非 呼 衰 病 人 的 血 氣 變 化,酸堿失衡 PaO2肝硬化 呼堿 代堿 ?顱腦疾患 呼酸 呼堿 ? ?腎衰

27、 代酸 腎小管酸中毒 高Cl－性代酸心梗 呼堿 ?心衰糖尿病酮癥 高AG代酸 甲減 呼酸

28、 ?鹽皮質(zhì)激素? 代酸鹽皮質(zhì)激素? 代堿,,,,,,,,,,,消 化 疾 病 血 氣 改 變,一、消化液丟失 嘔吐 代堿 腹瀉 代酸二、橫膈運(yùn)動(dòng)障礙 呼酸 PaO2 ?三、疾患本身 肝硬化：呼堿、PaO2 ? 急性胰腺炎：PaO2 ? 呼堿,手 術(shù) 后 血